涂名實 黃孝斌 何宇

（1 湖北省洪湖市人民醫(yī)院骨科 洪湖 433200；2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 湖北武漢 430000）

作為臨床最為常見的疾病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有病程長、發(fā)病率高、癥狀纏綿等特點，其臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、活動障礙等，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。該病具有一定的致殘率，對患者的心理健康也會產(chǎn)生消極影響[1～2]。當(dāng)前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因還不明確，研究發(fā)現(xiàn)其病因主要涉及關(guān)節(jié)囊本身出現(xiàn)攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)骨形成等。該疾病的治療目的為緩解關(guān)節(jié)疼痛，重新構(gòu)建軟骨結(jié)構(gòu)，控制疾病進展，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙、疼痛等，不利于康復(fù)[4]。藥物口服治療主要采用解熱鎮(zhèn)痛劑、骨吸收抑制劑等，具有起效緩慢、不良反應(yīng)多等不足[5]。穴位注射不僅可以避免長期服藥，而且能迅速消炎止痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。穴位注射通過使大腦皮層以及交感神經(jīng)興奮性降低，提高痛閾，進一步緩解肌肉痙攣，調(diào)節(jié)神經(jīng)，促進肌肉的局部血液循環(huán)，最終達到鎮(zhèn)痛、消腫的效果[6]?，F(xiàn)代研究表明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病涉及機體內(nèi)一系列炎癥細胞等因子，其中白細胞介素-17（Interleukin-17,IL-17）可促進炎癥[7]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果，及對血清和關(guān)節(jié)液IL-17 的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2021年 4月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者62例作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組、關(guān)節(jié)鏡治療組，各31例。兩組一般資料對比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查批準(zhǔn)編號202208）。

表1 兩組一般資料對比（）

表1 兩組一般資料對比（）

組別 n 病程（月） Kellgren-Lawrence 分級（例）Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級手術(shù)位置（例）左側(cè) 右側(cè)穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組關(guān)節(jié)鏡治療組t/χ2 P 31 31 22.98±1.24 23.10±1.43 0.353 0.725 12 13 0.315 0.854 10 8 9 10 17 16 0.065 0.799 14 15體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 男（例）女（例）年齡（歲）22.19±1.59 22.00±1.49 0.485 0.629 12 13 0.067 0.796 19 18 66.33±4.95 66.13±6.42 0.137 0.891

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，同時具有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征；單側(cè)手術(shù)；臨床資料完整；藥物口服保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：中斷治療或無法完成隨訪者；繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎者；入院前凝血功能障礙，有出血傾向者；伴惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 關(guān)節(jié)鏡治療組給予關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)治療。患者取平臥位，膝床側(cè)自然下垂，采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，取前內(nèi)和前外側(cè)入路，不過多破壞關(guān)節(jié)面軟骨，清理增生的滑膜，松解關(guān)節(jié)內(nèi)卡嵌，降低應(yīng)力區(qū)局部骨內(nèi)壓。術(shù)后對切口進行無菌敷料加壓包扎，并冷敷。穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組以關(guān)節(jié)鏡治療組治療為基礎(chǔ)，給予穴位注射治療?；颊呷⊙雠P位，并伸直雙下肢，取左右膝髕外上方作為穿刺點，常規(guī)消毒后，采用5 ml 注射器針頭于髕骨外上緣進針點進行穿刺，抽凈積液，然后將25 mg 玻璃酸鈉注射液注入。注射完畢后消毒，并使用無菌紗布進行覆蓋，1 周 1 次，持續(xù) 4 周。兩組治療（觀察）4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置引流管時間、開始下地活動時間、住院時間等。（2）臨床療效。優(yōu)，無膝關(guān)節(jié)疼痛感且無關(guān)節(jié)積液；良，關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)腫痛基本消失；可，膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，但無法進行正?；顒?；差，未能到以上標(biāo)準(zhǔn)或加重。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）于治療前后，評定患者膝關(guān)節(jié)活動度（Range of Motion, ROM） 與膝關(guān)節(jié)Lequesne 指數(shù)評分。（4）于治療前后，抽取患者空腹外周靜脈血2～3 ml 與膝關(guān)節(jié)液2 ml 左右，2 000 r/min 離心15 min，取上層血清或上層組織，采用酶聯(lián)免疫法檢測IL-17 含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用%表示，行 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 治療后穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組療效優(yōu)良率高于關(guān)節(jié)鏡治療組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組留置引流管時間、開始下地活動時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

組別 n 留置引流管時間（d） 開始下地活動時間（d） 住院時間（d） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組關(guān)節(jié)鏡治療組31 31 t P 1.56±0.13 1.52±0.22 0.872 0.387 1.75±0.23 1.79±0.21 0.715 0.477 7.87±1.14 7.67±1.47 0.599 0.551 65.29±8.22 65.25±6.19 0.022 0.983 33.11±4.29 33.10±4.87 0.009 0.993

2.3 兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17 含量對比 與治療前相比，兩組治療后血清和關(guān)節(jié)液IL-17 含量均降低，且穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組低于關(guān)節(jié)鏡治療組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17 含量對比（ng/L，）

表4 兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17 含量對比（ng/L，）

關(guān)節(jié)液IL-17治療前 治療后 t P穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組關(guān)節(jié)鏡治療組組別 n 血清IL-17治療前 治療后 t P 31 31 7.196 3.788 0.000 0.000 49.716 22.616 0.000 0.000 t P 670.55±48.48 672.49±50.39 0.154 0.878 574.44±56.39 610.29±76.29 2.104 0.040 546.23±32.58 545.29±45.91 0.093 0.926 224.87±15.29 324.98±28.88 17.057 0.000

2.4 兩組患膝關(guān)節(jié)活動度與Lequesne 指數(shù)評分對比 兩組治療后患膝關(guān)節(jié)活動度與Lequesne 指數(shù)評分均高于治療前，且穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組高于關(guān)節(jié)鏡治療組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患膝關(guān)節(jié)活動度與Lequesne 指數(shù)評分對比（）

表5 兩組患膝關(guān)節(jié)活動度與Lequesne 指數(shù)評分對比（）

關(guān)節(jié)活動度（°）治療前 治療后 t P穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組關(guān)節(jié)鏡治療組組別 n Lequesne 指數(shù)評分（分）治療前 治療后 t P 31 31 13.720 9.499 0.000 0.000 46.713 38.683 0.000 0.000 t P 56.25±4.54 56.23±4.11 0.018 0.986 86.35±11.34 75.85±10.74 3.743 0.000 58.44±3.18 58.29±2.17 0.217 0.829 90.74±2.17 84.76±3.11 8.780 0.000

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增加。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病早期無顯著癥狀，隨著病情的發(fā)展，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨病灶，已逐漸發(fā)展成危害中老年人健康的主要疾病[9]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎由關(guān)節(jié)面的承重不均為始，進一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞退化，從而加快關(guān)節(jié)的慢性病變[10]。本研究顯示，兩組留置引流管時間、開始下地活動時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比無顯著性差異；治療后穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組的療效優(yōu)良率較關(guān)節(jié)鏡治療組高，表明關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能提高總體治療效果。分析可知，關(guān)節(jié)鏡可通過滑膜清理、游離體取出等方法有效修整關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進而改善膝關(guān)節(jié)整體內(nèi)環(huán)境，但是整體治療效果有待提高[11]。穴位注射透明質(zhì)酸可快速消炎止痛，進而修復(fù)受損軟骨組織，抑制破骨細胞活性，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且穴位注射透明質(zhì)酸可改變膠原纖維亞空間的比例與含量，對膠原纖維的形成具有促進作用，從而具有促進患者康復(fù)的作用[12～13]。關(guān)節(jié)鏡清理和穴位注射二者聯(lián)合使用，可提高治療優(yōu)良率，有利于患者康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度差、疼痛、活動痛、肌力下降等，消除炎癥、保護關(guān)節(jié)軟骨與滑膜是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的原則[14]。IL-17 代表一類不同于Th1 和Th2 的CD4+Th 細胞亞群，具有很強的促炎癥作用[15]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組治療后血清和關(guān)節(jié)液IL-17 含量均降低，穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組較關(guān)節(jié)鏡治療組低，表明關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能抑制血清和關(guān)節(jié)液IL-17 分泌。分析可知，穴位注射對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性嗎啡的釋放具有促進作用，同時也可增強組織的通透性，并提高細胞的代謝以及交換速度[16]，并且其也能促進水腫吸收，降低黏滯度，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷得以大量形成，改善微循環(huán)，促進細胞代謝，從而發(fā)揮抑制IL-17 分泌的作用[17]。特別是穴位注射透明質(zhì)酸可對機體自由基進行清除，也能明顯抑制巨噬細胞表達，降低IL-17 分泌，提高治療效果。兩組治療后患膝關(guān)節(jié)活動度與Lequesne指數(shù)評分均高于治療前，穴位注射與關(guān)節(jié)鏡治療組高于關(guān)節(jié)鏡治療組。穴位注射透明質(zhì)酸可加快細胞代謝速度，激活骨和軟骨細胞，促使機體產(chǎn)生具有鎮(zhèn)痛作用的嗎啡樣物質(zhì)，還可擴張局部毛細血管，從而有利于改善患者的膝關(guān)節(jié)功能[18]。但本研究也有一定不足，樣本量相對較少，穴位注射的具體作用機制還不太明確，今后將進一步研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能抑制血清和關(guān)節(jié)液IL-17 的釋放，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，從而提高總體治療效果。