彭國輝，曹滿超，于洪波，張 斌，沈 華，韓 菲，吳宏飛

（1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科，南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，江蘇南京 210000；2. 青島阜外醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266034）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病。輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy ，URL）是輸尿管結(jié)石治療的方法之一，但碎石過程中，輸尿管上段結(jié)石容易出現(xiàn)結(jié)石被擊回或結(jié)石碎屑被水沖回進入腎盂內(nèi)，造成結(jié)石殘留的情況，此時應(yīng)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）或逆行輸尿管軟鏡手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）進行治療[1]，或采用NTrap 阻石網(wǎng)籃、輸尿管管路封堵器等方法防止結(jié)石上移。因此，建立術(shù)前能夠科學(xué)預(yù)測結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)的評分系統(tǒng)，可以幫助泌尿外科醫(yī)生選擇安全有效的手術(shù)方法，有助于術(shù)前有效醫(yī)患溝通的進行，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究回顧性分析388 例行URL 的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，通過對SHA.LIN 評分進行改良并重新賦值[2-5]，探討其用于預(yù)測URL 術(shù)后SFR 的臨床價值。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科2016 年10 月-2019 年6 月收治的493例行URL 的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料?；颊呒{入標準：①輸尿管結(jié)石患者；②無絕對手術(shù)禁忌證；③手術(shù)由同一術(shù)者完成。排除標準：①未滿18 周歲；②術(shù)前未行計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃+三維重建；③術(shù)前留置腎造瘺管；④曾行開放、腹腔鏡手術(shù)治療同側(cè)上尿路結(jié)石；⑤存在不能糾正的尿路感染、心肺功能障礙、凝血功能異常、脊柱畸形；⑥輸尿管鏡進鏡失敗；⑦分期手術(shù)；⑧術(shù)后1 個月未行CT 檢查。一期雙側(cè)手術(shù)者，采用隨機數(shù)字表法，選擇其中一側(cè)納入研究，本組共388 例患者符合標準納入研究。

收集整理以下數(shù)據(jù)：①一般情況，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)側(cè)別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology,ASA）分級；②結(jié)石的最大累計直徑(利用CT 測量每個結(jié)石橫斷面最大直徑，所有結(jié)石最大直徑相加)、腎積水程度(沒有或輕度腎積水即腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm，中度即腎盂腎盞較明顯擴張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm，重度即腎臟體積增大，實質(zhì)變薄，腎集合系統(tǒng)分離＞4 cm）、結(jié)石解剖分布(分為中下段或上段結(jié)石進行計分)、結(jié)石距腎盂的距離(分為結(jié)石位于L4 腰椎橫突以下或以上進行計分）、結(jié)石密度(結(jié)石CT 值)和結(jié)石數(shù)量；③圍手術(shù)期情況，包括結(jié)石清除情況、手術(shù)時間、總住院時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(根據(jù)Clavien-Dindo 系統(tǒng)[6]評估)。

1. 2 SHA. LIN 評 分 和S. T. O. N. E 評 分SHA.LIN 評分包括：結(jié)石負荷S(stone size，s)；腎積水程度(hydronephrosis，H)；結(jié) 石解剖分布A (anatomic distribution of stones，A)；結(jié)石距腎盂的距離L (length of calculus from the pelvic outlet，L)；結(jié) 石CT 值I(indicator of CT，I)；結(jié)石數(shù)量N (number of stones，n)。SHA.LIN 評分范圍為6～15 分（表1）。

表1 SHA.LIN 評分的具體賦值

S. T. O. N. E 評分包括：結(jié)石負荷S（size,s）；結(jié)石位置T（topography，T）；腎積水O (obstruction，O)；結(jié)石數(shù)目N（number of stones, N）；CT 值E（evaluation of Hu, E）。S.T.O.N.E 評分范圍為5～15 分（表2）。

表2 S.T.O.N.E.評分的具體賦值

1. 3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取截石位，F(xiàn)4 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡直視下，通過液壓泵灌注或低壓進水，輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，觀察到結(jié)石后用氣壓彈道碎石探桿或365 μm 鈥激光碎石，部分結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)后第1 天所有患者常規(guī)攝腹部平片（kidney ureter bladder，KUB)觀察結(jié)石清除情況和輸尿管支架管(D-J 管)位置。常規(guī)留置D-J 管4 周，經(jīng)復(fù)查泌尿系CT 視結(jié)石排出情況決定是否拔管。如有結(jié)石殘留，根據(jù)具體情況決定是否拔管或行進一步治療。結(jié)石清除情況由拔管前CT 檢查來判斷，未見術(shù)側(cè)尿路內(nèi)高密度影或見直徑＜2 mm高密度影為結(jié)石清除；直徑≥2 mm 的高密度影為結(jié)石殘留，據(jù)此將患者分為結(jié)石清除組和結(jié)石殘留組。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件和Medcalc軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗或單向方差分析檢測結(jié)石清除組和殘留組之間的差異。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher’s檢驗檢測結(jié)石清除組和殘留組之間差異。采用logistic 回歸模型分析SHA. LIN 評分與結(jié)石清除狀態(tài)的關(guān)系。采用線性回歸模型檢驗SHA.LIN 評分與手術(shù)時間、總住院時間、術(shù)后住院時間的關(guān)系。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC）檢測SHA. LIN 評分預(yù)測SFR 的敏感性和特異性，計算各項結(jié)石特征的曲線下面積（area under the curve，AUC）和95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 不同結(jié)石清除狀態(tài)組患者的臨床資料比較及URL 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況本組總的SFR 為87.9%(341/388)。結(jié)石最大累計直徑為4.0～30.0 mm，平均（8.77±3.54）mm；結(jié)石CT 值112～1 534 Hu，平均（803.69±329.59）Hu。平均BMI 為25.0（16.4～39.3）。 ASA 分 級I 級144(37.1%) 例，II 級220(56.7%)例，III 級24(6.2%)例。手術(shù)時間10～150 min，平均44.2 min。結(jié)石清除組的SHA. LIN 評分為（9.00±1.52）分，殘留組為（11.62±1.57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.021，P=0.000)。兩組的結(jié)石最大累計直徑、結(jié)石解剖分布、結(jié)石距腎盂出口距離、結(jié)石CT 值、結(jié)石數(shù)目、手術(shù)時間、總住院時間、術(shù)后住院時間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)石清除組和殘留組間臨床資料比較詳見表3。

表3 輸尿管結(jié)石行URL 術(shù)后結(jié)石清除組與殘留組間臨床資料比較 [例(%)]

52 例(13.4%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中40 例Ⅰ級者中30 例出現(xiàn)較嚴重血尿及疼痛、5 例術(shù)后嘔吐、5 例術(shù)后發(fā)熱體溫超過39.0 ℃，均使用利尿劑、止吐劑、解熱鎮(zhèn)痛和止血劑控制；8 例I 級者中5 例術(shù)后出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，應(yīng)用泰能控制感染，3 例術(shù)后出血給予輸血；其余4 例為IIIa 級，均為D-J 位置不佳或脫落至膀胱，給予重新置管?？傋≡簳r間為3～20 d，平均8 d；術(shù)后平均住院時間為5（1～18）d。

2. 2 SHA. LIN 評分回歸分析結(jié)果及AUC 情況在logistic 回歸模型中，調(diào)整了性別、年齡、BMI、ASA 分級、患病側(cè)別后，發(fā)現(xiàn)SHA.LIN 評分、結(jié)石最大累計直徑、腎積水程度、結(jié)石解剖分布及結(jié)石距腎盂出口距離均與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 SHA.LIN 評分及結(jié)石各項特征與結(jié)石清除狀態(tài)的關(guān)系

SHA. LIN 評分的AUC 為0.878，大于評分系統(tǒng)中單個變量的AUC。SHA.LIN 評分各變量的AUC為：最大累計直徑0.766 (95%CI0.691～0.841)；腎積水程度0.571(95%CI0.487～0.656)；結(jié)石解剖分布0.812 (95%CI0.752～0.871)；結(jié)石距腎盂出口距離0.838(95%CI0.767～0.909)；結(jié) 石CT 值0.683(95%CI0.602～0.764)；結(jié) 石 數(shù) 目 0.556(95%CI0.463～0.649) (圖1)。術(shù)前較高SHA. LIN 評分，其術(shù)后SFR 則較低(χ2=129.995，P＜0.001，圖2)。

圖1 SHA.LIN 評分及各變量影響結(jié)石清除率的ROC 曲線

圖2 SHA.LIN 評分與患者結(jié)石具體清除情況

2. 3 結(jié)石清除組與殘留組兩個評分比較及回歸分析結(jié)果SHA. LIN 評分結(jié)石清除組為（9.0±1.5）分、殘留組為（11.6±1.6）分，S. T. O. N. E 評分結(jié)石清除組為（7.9±1.5）分、殘留組為（9.6±1.4）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。在logistic 回歸模型中，調(diào)整了性別、年齡、BMI、ASA 分級、患病側(cè)別后，SHA.LIN 評分、S.T.O.N.E. 評分與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，表5)，與并發(fā)癥的發(fā)生無相關(guān)性(P＞0.05)。在線性回歸模型中，SHA.LIN 評分與手術(shù)時間（t=3.564，P=0.000）、術(shù)后住院時間(t=-2.383，P=0.018)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 S. T. O. N. E. 評分與手術(shù)時間（P=0.002）、術(shù)后住院時間(P=0.004)相關(guān)，與總住院時間無相關(guān)性(P＞0.05)。SHA. LIN 評分與S. T. O.N.E 評分AUC 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，圖3)。當SHA. LIN 評分界值為10 時，敏感度為78.72%,特異度為84.46%。

圖3 SHA.LIN評分、S.T.O.N.E.評分影響結(jié)石清除率的ROC 曲線

表5 SHA.LIN 評分與S.T.O.N.E.評分SFR 情況及其與結(jié)石清除狀態(tài)的關(guān)系

3 討 論

URL 應(yīng)用于臨床以來，隨著手術(shù)技巧以及碎石、取石設(shè)備的改進極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。URL 具有微創(chuàng)、可同時行雙側(cè)手術(shù)、恢復(fù)快、住院時間短、患者較易接受等優(yōu)勢[7]。尿路結(jié)石能否被清除，在一定程度上代表了患者的病情復(fù)雜程度和碎石取石難度。AL-GHAZO 等[8]研究URL 處理不同部位輸尿管結(jié)石的SFR 分別為上段69.4%、中段94.8%、下段96.6%。HAMANO 等[9]對1 082例不同部位輸尿管結(jié)石患者施行URL 進行比較，SFR 分別為上段79.0%、中段90.4%、下段93.2%。本組患者中下段SFR 為98%(249/254)、上段結(jié)石為68.7%(92/134)，結(jié)果顯示URL 對于輸尿管中下段結(jié)石清除具有明顯的優(yōu)勢，而對于上段結(jié)石效果欠佳，與以往研究一致。URL 術(shù)中上段結(jié)石上移率高達28%～60%，而中下段結(jié)石僅為3%～15%。其原因為：①輸尿管上段結(jié)石位置較高，距離腎盂開口較近；②術(shù)中為保持視野清晰灌注壓力過大造成結(jié)石下端腔內(nèi)壓力過高；③結(jié)石導(dǎo)致梗阻較重時造成近端輸尿管擴張嚴重；④術(shù)中使用鈥激光、氣壓彈道等器械反復(fù)碎石時的沖擊作用，加大了結(jié)石上移率[10]；⑤結(jié)石較大，伴發(fā)輸尿管狹窄、輸尿管息肉、輸尿管扭曲等情況，導(dǎo)致手術(shù)難度增大、時間延長等都增加了結(jié)石上移率。當結(jié)石的主體或碎屑被沖回或擊打回落入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致結(jié)石殘留[11]。上移的結(jié)石常常因為碎片過大而需要進一步處理，如PCNL、RIRS 或體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)。同時，URL 的并發(fā)癥也不容忽視，文獻報道URL 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2%～20%，包括出血、假道形成、穿孔、斷裂、撕脫、腹膜后尿囊腫等[12]。因此，在輸尿管上段結(jié)石治療中，不應(yīng)推薦首選輸尿管鏡，而應(yīng)選擇PCNL 或RIRS[1,13]。

然而各種腔內(nèi)手術(shù)方式都有其優(yōu)勢和局限性[13-14]，在手術(shù)方式選擇和與患者溝通病情時，術(shù)前預(yù)測清石效果十分重要。評分系統(tǒng)或預(yù)測模型可以通過術(shù)前對結(jié)石特征進行系統(tǒng)化評估，為術(shù)者了解結(jié)石復(fù)雜性、選擇合理的手術(shù)方式以及與患者術(shù)前溝通等提供科學(xué)依據(jù)。OKHUNOV 等[15]通過5 個可以從CT 平掃獲得的參數(shù)，建立了S.T.O.N.E 評分系統(tǒng)。MOLINA[4]等對S.T.O.N.E 評分進行改良并重新賦值，并用于預(yù)測輸尿管鏡和輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的清石效果。但改良的S.T.O.N.E 評分，缺乏結(jié)石距腎盂出口距離這一影響SFR 的重要變量。同時此評分未區(qū)分輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡，并非是專門針對輸尿管硬鏡的評分，可能會影響其預(yù)測的準確性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，評分標準采用越接近患者真實情況的指標，越能精確預(yù)測術(shù)后情況[16]。我們提出的SHA.LIN 評分，綜合多種影響SFR 量化指標(包括結(jié)石負荷、腎積水程度、結(jié)石部位、結(jié)石距腎盂出口距離、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石硬度)進行賦值評分，并對各變量劃分較為詳細，同時其是目前唯一專門用于預(yù)測輸尿管硬鏡術(shù)后SFR 的評分系統(tǒng)。本研究顯示SHA. LIN 評分的敏感度、特異性較高，能較好地預(yù)測輸尿管結(jié)石患者行URL 術(shù)后的結(jié)石清除率。SHA.LIN 評分越高，結(jié)石清除率越低，此種情況下應(yīng)該對治療方法重新進行評估。

由于腔內(nèi)碎石清石的技術(shù)發(fā)展，對于手術(shù)方法的選擇和手術(shù)效果的評估是尿路結(jié)石治療的重要環(huán)節(jié)，因此，能夠建立快速、簡單、易記憶、可重復(fù)和易普及并能準確地預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除情況的評分系統(tǒng)具有重要意義。其優(yōu)點是：①有助于泌尿外科醫(yī)生進行疾病分層、了解每例患者病情的復(fù)雜程度，為患者選擇合適的術(shù)式并提高SFR，同時能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率；②更加客觀地評估各種手術(shù)方式，便于對比和優(yōu)化手術(shù)方案；③外科醫(yī)生可以使用預(yù)測模型比較術(shù)者的SFR，也可用于臨床考核；④更加直觀地評估手術(shù)的復(fù)雜性，利于完善手術(shù)等級制度以及轉(zhuǎn)診制度；⑤促進尿石癥的相關(guān)學(xué)術(shù)研究發(fā)展，能夠指導(dǎo)醫(yī)生合理利用有限的衛(wèi)生資源。