成澤宇，曹曉明，王一凱

（1. 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030000；2. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030000；3. 山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030000）

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PCC）是指起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞的腫瘤，其典型特點是分泌過量的兒茶酚胺類激素，主要包括：腎上腺素和去甲腎上腺素,大量的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌入血，常引起患者血壓升高、心悸出汗等癥狀[1]。腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)系統(tǒng)之間聯(lián)系緊密[2]，皮質(zhì)對于髓質(zhì)激素分泌的影響早已明確：糖皮質(zhì)激素可以誘導(dǎo)兒茶酚胺生物合成酶的合成，包括苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶（phenylethanolamine-N-methyltransferase，PNMT）、酪氨酸羥化酶、多巴胺β 羥化酶，其中酪氨酸羥化酶是兒茶酚胺類激素合成的限速酶[3-5]。同時有越來越多的研究證明髓質(zhì)激素同樣可以影響皮質(zhì)醇激素的生成[6-8]，由于腎上腺的血流從皮質(zhì)流向髓質(zhì)，故目前

認為這一調(diào)節(jié)是通過旁分泌機制發(fā)揮作用的。當(dāng)前已有的結(jié)果都是在離體試驗和生理情況下得出的[9-10]，在PCC 疾病狀態(tài)下兒茶酚胺對皮質(zhì)醇分泌的影響如何目前不得而知[11]。對于嗜鉻細胞瘤患者來說，腫瘤局部兒茶酚胺濃度更高[12]，這可能會增強髓質(zhì)激素對皮質(zhì)的旁分泌調(diào)節(jié)作用，從而刺激皮質(zhì)醇激素的分泌。所以嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)皮質(zhì)醇可能會伴隨著兒茶酚胺激素的過度釋放表現(xiàn)為分泌水平上升。本文將通過分析收集到的臨床資料來驗證我們的猜想。

1 資料與方法

1. 1 一般資料選取2017 年6 月-2020 年6 月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科的PCC 患者和同期的原發(fā)性高血壓、腎上腺醛固酮瘤患者為研究對象。病例入選標(biāo)準：①確診為PCC、原發(fā)性高血壓或腎上醛固酮腺瘤的患者，PCC 患者的診斷根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果得出，腎上腺醛固酮瘤結(jié)合臨床信息和術(shù)后病理結(jié)果做出診斷，原發(fā)性高血壓患者須除外其他引起高血壓的病因；②病歷資料中應(yīng)包含有本研究所需的激素化驗數(shù)據(jù)，包括：尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）、血漿皮質(zhì)醇、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿17 羥皮質(zhì)類固醇（17-hydroxy-cortico-steroid，17-OHCS），嗜鉻細胞瘤患者的病歷資料中還應(yīng)包括血漿甲氧基腎上腺素（methylepinephrine，MN）和血漿甲氧基去甲腎上腺素(normetaneprine，NMN)這2 項指標(biāo)。排除標(biāo)準：①合并有其他可導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增多的疾病如：庫欣病、甲亢、肥胖癥、抑郁癥、精神分裂等以及嗜鉻細胞瘤合并促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortico-tropic-hormone，ACTH）增多綜合征的患者；②激素檢驗數(shù)據(jù)不完整的患者；③各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)功能不全如艾迪生病、席漢綜合征等；④近期有糖皮質(zhì)激素使用史、妊娠及哺乳期患者。

1. 2 觀察指標(biāo)收集的普通臨床信息包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等數(shù)據(jù)，觀察指標(biāo)依據(jù)激素類型分為皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺類激素2 類。皮質(zhì)醇類激素觀察指標(biāo)包括：血漿皮質(zhì)醇濃度（8∶00 am）、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿17-OHCS；兒茶酚胺類激素觀察指標(biāo)包括：尿VMA、血漿甲氧基腎上腺素（metanephrine，MN）和血漿NMN。由于我院原發(fā)性高血壓和醛固酮瘤患者血漿MN 和NMN 為非常規(guī)檢查，故此類患者的觀察指標(biāo)中不包含這2 項指標(biāo)。本研究沒有納入血、尿腎上腺素和去甲腎上腺素等指標(biāo)，這是由于這類指標(biāo)本身變異程度大、受外界影響因素多而且不能準確反映患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素的分泌水平[13-14]。

1. 3 傾向性評分分組本次研究應(yīng)用SPSS 23.0 軟件中傾向性評分匹配模塊(最近鄰匹配法，卡鉗值設(shè)為0.1)進行傾向性匹配，目前已明確年齡、性別以及BMI 指數(shù)會對患者皮質(zhì)醇激素分泌造成影響，同時考慮到增加協(xié)變量會減少最終匹配的樣本量，故本次研究沒有設(shè)置額外的協(xié)變量，分析以年齡、性別比例、BMI 為協(xié)變量，卡鉗值設(shè)置為0.1，利用傾向性評分對納入的3 組患者進行1∶1∶1 匹配，以PCC 組為觀察組，腎上腺醛固酮瘤患者組和高血壓患者組為對照組。

1. 4 檢驗方法①血漿皮質(zhì)醇測定：禁食12 h，次日早晨8∶00 抽取患者肘靜脈血約3 mL，分離出血漿，置于EP 管中放入冰箱待測，采用化學(xué)發(fā)光法檢測各組皮質(zhì)醇含量；②血漿MNs 的測定：受試者停服三環(huán)類抗抑郁藥，α 受體、β 受體阻滯劑，單胺氧化酶抑制劑，類交感神經(jīng)藥等影響兒茶酚胺激素分泌的藥物1周以上，晨起，禁食12 h，保持仰臥位休息約30 min，EDTA 抗凝管抽取3～4 mL 全血，冷藏保存，4 h 內(nèi)離心出血漿，采用高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測各組患者血漿MN、NMN 濃度。③24 h 尿游離皮質(zhì)醇測定：入院后留取患者24 h 尿液送檢，采用化學(xué)發(fā)光法測定尿中皮質(zhì)醇含量；④尿VMA 以及及尿17-OHCS 測定：停服影響兒茶酚胺分泌的藥物1 周以上，收集患者24 h 尿液加入10 mol/L 鹽酸防腐，記錄總尿量后留取20 mL 放入冰箱內(nèi)待測，17-OHCS 尿樣pH 值應(yīng)為1～2 之間，VMA 樣本檢測前用20%氫氧化鈉將尿樣pH 調(diào)至6～6.5，兩者分別與Porter-Silber 和過碘酸鈉反應(yīng)，之后采用分光光度法進行檢測。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（median, M）和四分位數(shù)間距（P25～P75）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)之間的比較采用方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)之間比較采用秩和檢驗，其中兩獨立樣本之間的比較采用Mann-whitney 檢驗,多個獨立樣本之間的比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，事后兩兩比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，顯著性水平采用Bonferroni 法校正。采用斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)分析兒茶酚胺激素及其代謝物與皮質(zhì)醇激素濃度的相關(guān)性，PCC 患者手術(shù)前后激素水平的配對比較采用配對秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 三組患者之間激素水平的比較通過傾向性評分匹配，最終成功匹配93 例，每組31 例患者，匹配后對患者基線數(shù)據(jù)進行比較，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。①尿VMA：PCC 組尿VMA 水平高于醛固酮瘤組（P=0.021）和高血壓組（P=0.031），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②24 h 尿游離皮質(zhì)醇：PCC 組24 h 尿游離皮質(zhì)醇高于腎上腺醛固酮瘤組（P=0.016），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③血漿皮質(zhì)醇：三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；④尿17-OHCS 含量：三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 三組患者各項激素指標(biāo)比較 [M（P25～P75）]

由于PCC 組存在4 例無功能患者，這部分患者臨床癥狀常不明顯，兒茶酚胺類激素分泌水平也無明顯升高，這可能會影響本次研究的結(jié)果，故將無功能PCC 患者排除后再一次對各項數(shù)據(jù)進行了比較，比較結(jié)果如表2：①PCC 組尿VMA 高于腎上腺醛固酮瘤組（P=0.002）和原發(fā)性高血壓組（P=0.004），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②24 h 尿游離皮質(zhì)醇含量：PCC 組高于醛固酮瘤組（P=0.009）和原發(fā)性高血壓組（P=0.034），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③血漿皮質(zhì)醇濃度：三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；④尿17-OHCS：三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 除外無功能嗜鉻細胞瘤患者后三組患者各項激素指標(biāo)比較 [M（P25～P75）]

2. 2 PCC 患者皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺類激素水平之間的相關(guān)性兩類激素相關(guān)性分析結(jié)果見表3。Spearman相關(guān)分析顯示：PCC 組患者24 h 尿游離皮質(zhì)醇與血漿MN 呈正相關(guān)關(guān)系（rS=0.431，P=0.015），與尿VMA 呈正相關(guān)關(guān)系（rS=0.374，P=0.038），其余各激素之間相關(guān)關(guān)系不顯著（P＞0.05）。

表3 PCC 患者兩類激素指標(biāo)之間的相關(guān)性

2. 3 PCC 患者手術(shù)前后激素水平比較由于部分患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)不全，故此項比較僅納入19 例PCC患者，PCC 患者手術(shù)前后各項激素指標(biāo)見表4，術(shù)后血漿皮質(zhì)醇、尿17-OHCS、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿VMA 含量顯著低于術(shù)前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 PCC 患者手術(shù)前后激素指標(biāo)對比 [M（P25～P75）]

3 討 論

腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，兩者起源不同，皮質(zhì)起源于胚胎時期的中胚層而髓質(zhì)起源于外胚層，但兩者之間并無明確的分界，EHRHART-BORNSTEIN等[6]利用電鏡對腎上腺皮髓質(zhì)交界處的超微結(jié)構(gòu)進行觀察，發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞和皮質(zhì)細胞之間相互交聯(lián)，二者緊密貼附，這為皮髓質(zhì)之間局部的相互調(diào)節(jié)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。在離體試驗和細胞試驗中發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺可以刺激皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇類激素的分泌和釋放，目前認為這種調(diào)節(jié)是通過旁分泌發(fā)揮作用的。嗜鉻細胞瘤由于腫瘤的生長局部結(jié)構(gòu)更為混雜，而且局部的兒茶酚胺濃度也遠遠高于正常水平[15]，這可能會增強兒茶酚胺對于皮質(zhì)的旁分泌調(diào)節(jié)作用，進而升高患者的皮質(zhì)醇分泌水平。

本次研究選取醛固酮瘤患者和高血壓患者作為對照組是為了盡量平衡除兒茶酚胺過度分泌以外的因素，如腎上腺占位、高血壓等，在排除無功能嗜鉻細胞瘤患者之后，三組之間比較結(jié)果顯示嗜鉻細胞瘤組患者24 h 尿游離皮質(zhì)醇明顯高于另外兩組，這反映出嗜鉻細胞瘤患者的皮質(zhì)醇分泌量更高；血漿皮質(zhì)醇濃度三組之間差異不顯著，這可能是因為影響單一時刻血漿皮質(zhì)醇的因素較多，指標(biāo)本身波動較大[16]；尿17-OHCS 的比較結(jié)果，三組之間差異不明顯，這與尿17-OHCS 這一指標(biāo)本身敏感性較差有關(guān)[17]。

之后我們對PCC 患者的皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺類激素進行了相關(guān)性分析，其中皮質(zhì)醇激素指標(biāo)包括：血漿皮質(zhì)醇濃度（8∶00 am）、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿17-OHCS；兒茶酚胺類激素的指標(biāo)包括：尿VMA、血漿MN、血漿NMN。兒茶酚胺類激素指標(biāo)的選擇是根據(jù)觀測指標(biāo)本身的特性做出的，血漿MN、NMN在腫瘤內(nèi)代謝并以脈沖形式釋放入血，這一特性決定了這2 項指標(biāo)與腫瘤內(nèi)兒茶酚胺濃度高度相關(guān)，并且能夠反映患者長期的兒茶酚胺分泌水平，受其他因素干擾較小[18]，分析結(jié)果顯示24 h 尿游離皮質(zhì)醇含量與尿VMA 和血漿MN 之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系。此外24 h 尿游離皮質(zhì)醇與血漿MN 的相關(guān)性更高，這提示兒茶酚胺的局部調(diào)節(jié)作用可能是通過β 受體實現(xiàn)的，在EHRHART-BORNSTEIN 等[6]的離體實驗研究中也提出β 受體在皮髓質(zhì)局部調(diào)節(jié)中發(fā)揮著更重要作用[19]。

最后通過對PCC 患者術(shù)前、術(shù)后激素水平進行比較發(fā)現(xiàn)尿VMA、血漿皮質(zhì)醇、尿17-OHCS、24 h 尿游離皮質(zhì)醇在手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，一方面反映出切除腫瘤之后隨著兒茶酚胺分泌下降[20]，皮質(zhì)醇激素分泌也減少；另一方面也可能是由于在切除腫瘤時將殘余的皮質(zhì)一并切除，導(dǎo)致術(shù)后皮質(zhì)醇分泌量下降[21]。

本次研究采用均衡化分組的方法盡量平衡各組間的無關(guān)因素，各項比較及分析結(jié)果顯示：①嗜鉻細胞瘤患者組的皮質(zhì)醇水平相對于另外兩組有所升高；②皮質(zhì)醇的升高與患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素水平呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系；③在手術(shù)切除腫瘤后，患者體內(nèi)兒茶酚胺激素和皮質(zhì)醇激素的分泌水平下降。綜合以上結(jié)果我們得出：嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)皮質(zhì)醇激素分泌增多，并且與兒茶酚胺類激素的過度分泌密切相關(guān)。受限于本研究是一項回顧性研究，難以避免復(fù)雜的干擾因素，我們無法得出進一步的結(jié)論，但嗜鉻細胞瘤本身分泌過量兒茶酚胺而不是皮質(zhì)醇的特點早已被證明（合并ACTH 分泌異常患者已被排除）[22]，結(jié)合于此我們謹慎認為：嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素的過度釋放可能會刺激皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇激素。明確嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)兒茶酚胺如何影響皮質(zhì)醇激素的分泌還有很多細節(jié)需要揭示，嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)皮髓質(zhì)之間的相互調(diào)節(jié)是通過何種機制，是直接調(diào)節(jié)還是通過其他激素介導(dǎo)，這些問題需要進一步的研究來解釋，我們也希望有更多的研究者能與我們一起探索。