金 丹，方 立，王正義，2，謝國海，胡嘉盛，程 躍

（1. 寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心泌尿外科，浙江寧波 315010；2. 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江寧波 315211）

輸尿管嵌頓性結(jié)石通常是指結(jié)石在輸尿管同一部位停留超過2 個月，使輸尿管局部因慢性炎癥出現(xiàn)管壁增厚、管腔狹窄、組織增生的情況[1-2]。嵌頓性結(jié)石患者若未得到及時有效的治療，會使腎臟功能出現(xiàn)不可逆損傷。經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，在手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷上具有明顯的優(yōu)勢，但輸尿管鏡處理嵌頓性輸尿管結(jié)石難度較大，存在一定的風(fēng)險，嵌頓性輸尿管結(jié)石往往造成遠(yuǎn)端輸尿管扭曲、狹窄，增加術(shù)中輸尿管壁損傷、腎盂內(nèi)高壓、術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。鑒于此，我們提出了一種新的治療方式，即雙導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘治療合并輸尿管息肉的嵌頓性輸尿管結(jié)石。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料回顧性分析2016 年4 月至2020 年8月在寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心接受治療的嵌頓性輸尿管結(jié)石合并息肉患者共82 例患者的臨床資料，將采用雙導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘方法治療的38 例作為雙導(dǎo)絲組，采用單導(dǎo)絲輸尿管硬鏡治療的44 例作為單導(dǎo)絲組。兩組患者在年齡、結(jié)石位置、結(jié)石CT 長徑、結(jié)石體積及結(jié)石CT 值上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。其中雙導(dǎo)絲組術(shù)前輕度腎積水20 例，中度腎積水12 例，重度腎積水6 例；單導(dǎo)絲組術(shù)前輕度腎積水26 例，中度腎積水2 例，重度腎積水2 例，2 例存在腎積水，但尚未達(dá)到輕度腎積水標(biāo)準(zhǔn)，12 例無腎積水。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石嵌頓時間超過2 月；②均一期完成手術(shù)；③手術(shù)中結(jié)石周圍可見息肉包裹；④有完整的隨訪資料，隨訪時間不短于術(shù)后2 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并馬蹄腎、多囊腎、異位腎、腎盂輸尿管連接處梗阻等畸形；②合并同側(cè)腎結(jié)石需要臨床治療；③聯(lián)合使用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；④行雙側(cè)尿路同期手術(shù)；⑤術(shù)前有明確輸尿管狹窄或輸尿管切開病史。本課題經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

表1 雙導(dǎo)絲組與單導(dǎo)絲組患者術(shù)前一般資料比較 [例（%）]

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，按照我中心常規(guī)輸尿管結(jié)石治療流程，尿常規(guī)細(xì)菌數(shù)量和白細(xì)胞正常的術(shù)前30 min 預(yù)防使用抗生素治療；尿細(xì)菌計數(shù)或尿白細(xì)胞異常，若尿培養(yǎng)陰性則術(shù)前抗感染治療3 d 及以上，若尿培養(yǎng)陽性則術(shù)前抗感染治療至少1周、至尿培養(yǎng)陰性為止。

患者麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。雙導(dǎo)絲組：使用Wolf F6/7.5 輸尿管細(xì)鏡在0.08 cm 超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，細(xì)鏡到達(dá)結(jié)石下方，可見結(jié)石嵌頓，周圍息肉包裹，將超滑導(dǎo)絲繞過結(jié)石放入輸尿管近端（圖1A），再通過輸尿管細(xì)鏡同一操作通道置入0.08 cm 斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲緊貼超滑導(dǎo)絲繞過結(jié)石置入近端輸尿管（圖1B），退出輸尿管鏡，沿超滑導(dǎo)絲置入F12/14 35～36 cm 輸尿管導(dǎo)引鞘，將鞘放置到結(jié)石下方，抽出擴張內(nèi)芯同時拔出超滑導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲保留。沿鞘置入輸尿管細(xì)鏡，用細(xì)鏡引導(dǎo)輸尿管導(dǎo)引鞘的方向，緩慢旋轉(zhuǎn)鞘體置入結(jié)石下方，用鞘壁推開輸尿管黏膜和息肉（圖1C），啟動鈥激光，調(diào)整單發(fā)能量0.5 J，頻率30 Hz，在鞘保護(hù)下碎石（圖1D），結(jié)石擊碎后通過鞘沖出碎石；然后將鞘越過結(jié)石梗阻部位進(jìn)行擴張，上鏡檢查輸尿管近端有無殘石，若發(fā)現(xiàn)殘石落入腎臟換用輸尿管軟鏡碎石，若沒有殘石直視下逐步退鞘，觀察鞘后方有無結(jié)石殘留及輸尿管損傷，若有結(jié)石殘留使用套石籃套出碎石，沿斑馬導(dǎo)絲置入F5 或F6雙J 管。

圖1 雙導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘術(shù)中操作

單導(dǎo)絲組：使用Wolf F6/7.5 輸尿管細(xì)鏡在0.08 cm超滑導(dǎo)絲或0.08 cm 斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，細(xì)鏡到達(dá)結(jié)石下方，可見結(jié)石嵌頓，周圍息肉包裹，若結(jié)石下方狹窄，采用鏡體擴張。啟動鈥激光，能量、頻率如上，直視下進(jìn)行碎石。同理，若發(fā)現(xiàn)殘石落入腎臟換用輸尿管軟鏡碎石，若有結(jié)石殘留使用套石籃套出碎石，沿斑馬導(dǎo)絲置入F5 或F6 雙J 管。兩組術(shù)后第1 天常規(guī)復(fù)查KUB 及CT，術(shù)后1 月拔出雙J管，術(shù)后2 月復(fù)查CT 觀察腎積水及結(jié)石殘留情況。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察患者以下4 種情況：①圍術(shù)期情況：包括手術(shù)前后血紅蛋白及肌酐值、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間；②結(jié)石清除情況：術(shù)后第1天及拔管后1 個月CT 復(fù)查結(jié)果；③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后發(fā)熱、輸尿管狹窄；④雙導(dǎo)絲組術(shù)中輸尿管損傷情況及拔管時輸尿管恢復(fù)情況。

CT 長徑為CT 中冠狀面的最長徑。術(shù)中輸尿管損傷級別[5]：0 級為輸尿管無損傷；1 級為輸尿管黏膜損傷；2 級為累及肌層的輸尿管損傷；3 級為輸尿管穿孔，可見脂肪層；4 級為輸尿管完全斷裂。結(jié)石清除：CT 檢查殘留結(jié)石＜4 mm 視為結(jié)石清除。腎積水程度[6]：輕度——腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm；中度——腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm；重度——腎集合系統(tǒng)分離＞4 cm。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，以±s 表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以例（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 雙導(dǎo)絲組術(shù)中及術(shù)后資料分析雙導(dǎo)絲組38 例患者平均結(jié)石處理時間（輸尿管鏡進(jìn)入尿道外口開始到留置雙J 管結(jié)束）(44.53±13.25)min。34 例手術(shù)僅使用輸尿管硬鏡完成，4 例結(jié)石碎片上移至腎臟，聯(lián)合使用輸尿管軟鏡完成。術(shù)中輸尿管損傷：0 級者8例（21.05%），1級者10例（26.32%），2級者14例（36.84%），3 級 者6 例（15.79%），4級者0例（0.00%）。術(shù)中有6 例患者因結(jié)石嵌頓下方輸尿管狹小，在輸尿管鞘擴張過程中造成3 級損傷。患者術(shù)后均無發(fā)熱（體溫＞38 ℃），無感染性休克、無腎包膜下血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后1 個月在全身麻醉下行輸尿管鏡檢查+雙J 管拔出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜完整，輸尿管腔無明顯狹窄，雙J 管拔出后1 個月復(fù)查CT 或B 超，所有患者均無明顯腎積水。6 例術(shù)前重度腎積水患者拔管后1 個月復(fù)查CT，腎積水情況明顯好轉(zhuǎn)（圖2）。

圖2 重度腎積水患者手術(shù)前后腎積水情況CT 圖像

2. 2 雙導(dǎo)絲組和單導(dǎo)絲組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較雙導(dǎo)絲組術(shù)后第1 天清石率為94.7%，單導(dǎo)絲組為77.3%，兩組術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時間、第1 天清石率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；雙導(dǎo)絲組拔管后1 月清石率為100%，單導(dǎo)絲組為95.5%，兩組拔管后1 月清石率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 雙導(dǎo)絲組和單導(dǎo)絲組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較雙導(dǎo)絲組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率及術(shù)后狹窄發(fā)生率均為0，單導(dǎo)絲組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為9.1%（4/44），狹窄發(fā)生率為4.5%（2/44），兩組術(shù)后發(fā)熱及狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

輸尿管嵌頓性結(jié)石通常定義為梗阻時間超過2 個月，CT 尿路造影或靜脈腎盂造影顯示梗阻遠(yuǎn)端無造影劑[7]，但仍有局限性。我們以術(shù)中輸尿管息肉形成患者作為本研究對象。輸尿管息肉形成后包裹結(jié)石，使得傳統(tǒng)的體外碎石無效，輸尿管鏡處理困難。雖然經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡切開取石手術(shù)的療效得到保障，但術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后恢復(fù)慢等問題沒有得到有效解決[8-9]。

針對以上問題，我們不斷摸索改進(jìn)形成了我院治療嵌頓性結(jié)石的常規(guī)方法，即使用雙導(dǎo)絲引導(dǎo)，輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘的方法碎石。本研究結(jié)果顯示，雙導(dǎo)絲組的血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時間明顯低于單導(dǎo)絲組，術(shù)后第1 天清石率明顯高于單導(dǎo)絲組，術(shù)后發(fā)熱、輸尿管狹窄的發(fā)生率低于單導(dǎo)絲組。雙導(dǎo)絲組6 例術(shù)前重度腎積水患者，拔管后1 個月復(fù)查CT，腎積水情況明顯好轉(zhuǎn)。

手術(shù)選用斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲，優(yōu)點如下：①斑馬導(dǎo)絲能夠使輸尿管伸直，指引輸尿管走形方向；②避免術(shù)中輸尿管損傷造成真道丟失；③斑馬導(dǎo)絲位于鞘外，推開輸尿管壁，可在鞘和導(dǎo)絲之間形成碎石“安全區(qū)域”；④碎石結(jié)束后可直接退鞘，沿安全導(dǎo)絲置入雙J 管，避免反復(fù)置入導(dǎo)絲和進(jìn)鏡。由于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)上粗下細(xì)，輸尿管鏡前細(xì)后粗，進(jìn)入輸尿管后容易出現(xiàn)抱鏡的現(xiàn)象，處理不當(dāng)容易造成輸尿管撕脫的嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。輸尿管導(dǎo)引鞘表面有親水涂層，前后一致，表面光滑，迄今未見引起輸尿管撕脫的報道。但該手術(shù)方式也存在風(fēng)險：①術(shù)中導(dǎo)絲的置入有一定的失敗率，盡管超滑導(dǎo)絲為親水性，頭端柔軟，通過性好，但結(jié)石嵌頓的輸尿管黏膜變薄變脆，不可避免地易置入到黏膜下或形成假道；②導(dǎo)引鞘一期置入因輸尿管開口有問題、輸尿管狹窄、輸尿管扭曲等原因，也會出現(xiàn)一定的失敗率，有文獻(xiàn)報道失敗率在9.8%～22.0%，并且輸尿管導(dǎo)引鞘在放置同時增加了輸尿管壁缺血和輸尿管黏膜或肌層損傷的風(fēng)險，理論上增加了輸尿管狹窄的風(fēng)險[11-13]。

STERN 等[14]研究表明輸尿管鞘的使用安全，其引起輸尿管狹窄的發(fā)生率為1.8%，且是在多次輸尿管鏡手術(shù)之后，輸尿管鞘的使用不是輸尿管狹窄的促成因素，SHVERO 等[15]將2 種直徑不同的輸尿管鞘進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后165 例患者均未出現(xiàn)輸尿管狹窄。TRAXER 等[5]報道使用F12/14 的輸尿管導(dǎo)引鞘發(fā)生2 級以上輸尿管損傷的風(fēng)險為13.4%，本研究雙導(dǎo)絲組中52.63%（20/38）發(fā)生輸尿管2 級以上損傷，可能因為本研究僅限于嵌頓性輸尿管結(jié)石，結(jié)石長期刺激引起輸尿管炎癥、輸尿管息肉形成，發(fā)生鞘損傷輸尿管的可能性會更大。最佳的方式是在C 臂機監(jiān)視下置鞘。由于本中心手術(shù)室沒有C 臂機，為了減少置鞘對輸尿管的損傷，我們采用了“五步法”置鞘，即①輸尿管鏡直視下將導(dǎo)絲越過結(jié)石；②記錄輸尿管進(jìn)鏡長度，估計結(jié)石梗阻部位到尿道外口的長度；③在置入輸尿管導(dǎo)引鞘時，若遇到阻力，則抽動導(dǎo)絲，判斷是否同軸，若導(dǎo)絲抽動無阻力，說明導(dǎo)引鞘與導(dǎo)絲同軸；④施予導(dǎo)引鞘固定的壓力即可，不可用蠻力，也不需要旋轉(zhuǎn)或抖動，輸尿管為肌性組織，一般經(jīng)過約10 s輸尿管擴張后輸尿管導(dǎo)引鞘會自動進(jìn)入；⑤根據(jù)第2步估計的長度置鞘，到結(jié)石梗阻處時抽出導(dǎo)引鞘內(nèi)芯，以此盡可能來避免輸尿管損傷。

F12/14 的輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)徑為F12，選擇長度為35～36 cm 的導(dǎo)引鞘，F(xiàn)6/7.5 Wolf 輸尿管鏡后段直徑F11，長度43 cm，剛好可以放入鞘內(nèi)，超出導(dǎo)引鞘頭端 約5～6 cm，因 鏡 鞘 比（0.92）較 安 全 值（0.75）大[16]，術(shù)中應(yīng)注意灌注壓，我們采用重力加壓的方式，將液體懸吊至手術(shù)平面上方100～150 cm 左右即可。因鞘壁將結(jié)石周圍的輸尿管黏膜和息肉推開，視野內(nèi)只有結(jié)石和鞘，鈥激光碎石時不會傷及輸尿管黏膜，同時充分的灌注可保障輸尿管內(nèi)溫度在安全范圍內(nèi)，避免“水煮輸尿管”。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，認(rèn)為43 ℃會使尿路中的蛋白質(zhì)發(fā)生變性，從而引起輸尿管壁熱損傷。HEIN 等[17]在進(jìn)行體外豬腎模型研究時發(fā)現(xiàn)，在沒有灌溉的情況下，鈥激光碎石前5 s 期間的快速溫升達(dá)到＞43 ℃，10 mL/min 的灌注流量可將溫升控制在5 ℃范圍內(nèi)，本手術(shù)方式可使灌注液通過輸尿管鏡和導(dǎo)引鞘通道回流，灌注液流速快，視野清晰，鈥激光熱量被灌注液帶走，局部溫度低，手術(shù)安全可控。同時碎石可通過輸尿管鞘沖出或使用套石籃套出，輸尿管鏡在鞘內(nèi)進(jìn)出速度快效率高，不會損傷輸尿管。輸尿管遠(yuǎn)端壓力減低理論上可減少結(jié)石上移的幾率，若有結(jié)石逃逸到腎臟也可以立即換用輸尿管軟鏡碎石，無縫切換，減少手術(shù)步驟，節(jié)約手術(shù)時間。

本研究的意義在于，對于輸尿管嵌頓性結(jié)石，我們可以采取雙導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘的改良手術(shù)方式，降低術(shù)中出血量，減少輸尿管黏膜因熱損傷而可能造成的輸尿管狹窄，增加灌流率，平衡腎盂內(nèi)壓，減少術(shù)后感染等風(fēng)險，提高清石率。本研究為初步使用經(jīng)驗報告，不足之處在于回顧性研究且樣本量少，單導(dǎo)絲組部分錄像缺失，未能比較術(shù)中輸尿管損傷情況，該手術(shù)方式的臨床療效仍需大規(guī)模樣本及隨訪對照研究進(jìn)一步驗證。