黃吉煒，陳 瓊，黃翼然

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科，上海 200127）

傳統(tǒng)的腎部分切除術（partial nephrectomy, PN）需要阻斷患側腎動脈主干，患側腎臟的所有腎單位均會遭受缺血再灌注損傷風險，對術后腎功能的恢復造成了一定影響[1-2]。隨著血管成像技術的進步，術前影像學檢查，如計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography, CTA）或核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA），可以精確地評估腎腫瘤的供血動脈分支[3]。在PN 術中選擇性地阻斷供應腫瘤的腎動脈分支，可避免其他腎動脈分支供血區(qū)域的腎單位受到缺血再灌注損傷，更好地保護術后腎功能[4-5]。腎門部腫瘤是指位于腎門內且距腎動、靜脈和/或腎盂小于5 mm 的腫瘤[6]，由于其靠近腎蒂血管和集合系統(tǒng)，對于開放腎部分切除術（open partial nephrectomy, OPN）或標準的腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）而言手術操作較為困難，而具有更高靈活性的機器人輔助腹腔鏡手術可能是腎門部腫瘤進行PN 的更佳選擇[7]。本院采用機器人輔助腹腔鏡下腎動脈分支阻斷PN 治療腎門部腫瘤，手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后早期腎功能恢復良好。下面進行詳細介紹。

1 術前準備及手術操作

1. 1 術前準備詳細采集患者病史，進行體格檢查，完善術前相關檢驗及檢查項目，特別是術前腎功能評估以及CTA 或MRI 平掃及增強等影像學檢查，進行腎動脈主干及分支血管重建。術前診斷為腎門部腫瘤（T1a 或T1b），且瘤體位于腎門部前唇或后唇，評估定位滋養(yǎng)腫瘤的腎動脈分支，排除心肺等重要臟器功能障礙以及凝血功能障礙等手術禁忌證后，采用機器人輔助腹腔鏡下腎動脈分支阻斷PN 治療。

1. 2 手術步驟全身麻醉完成后，靠腹側腫瘤選擇經腹腔入路，靠背側腫瘤選擇經后腹腔入路。

①經腹腔途徑：患者取60°～70°健側臥位，升高腰橋。在臍孔上方2 cm 處建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg，置入12 mm 套管及30°達芬奇鏡頭，直視下分別于鎖骨中線肋緣下方兩橫指處及腋前線距離鏡頭孔一掌寬處各置入1 個8 mm 套管，另于鏡頭孔腹側5 cm 處置入12 mm 套管作為輔助通道。切開結腸旁溝進入腹膜后間隙，于腎下極找到輸尿管和性腺靜脈，沿性腺靜脈向頭端找到腎靜脈，再于腎靜脈后方找到腎動脈主干及分支。

②經后腹腔途徑：患者取完全健側臥位，升高腰橋。于髂嵴腋中線上方約一橫指處做一橫行切口，進入并擴張腹膜后間隙，置入12 mm 套管及30°達芬奇鏡頭。氣腹壓維持在12～14 mmHg，直視下分別于腋前線、腋后線肋緣下方交界處各置入1 個8 mm 套管，另于鏡頭套管腹側置入5 cm 處置入12 mm 套管作為輔助通道。清理腹膜外脂肪后切開腎周筋膜，于背側內側弓狀韌帶下方2 cm 處找到腎動脈主干及分支。

根據術前影像準確判斷并定位瘤體滋養(yǎng)分支動脈，充分暴露腎動脈主干以及分支動脈，游離腎臟并顯露腫瘤，具體步驟與標準PN 相同[8-9]。阻斷供應腫瘤的分支動脈，然后距腎實質與腫瘤交界3～5 mm 處銳性切開腎包膜，楔形切入腎實質，探及腫瘤假包膜與腎實質間的“過渡帶”，采用鈍性和銳性結合的手法沿“過渡帶”將腫瘤與正常腎實質進行分離，至腫瘤底部時緊貼假包膜以外層面將腫瘤完整切除。用3-0可吸收線8 字形縫合集合系統(tǒng)及出血點，然后用Quill倒刺縫線全層縫合腎實質將切口對合。最后開放分支動脈血流，取出腫瘤，檢查創(chuàng)面后留置負壓引流管，關閉切口。圖1、圖2 為一例診斷為左腎門部腫瘤（腫瘤最大直徑為4.0 cm）的45 歲男性患者的術前影像表現及術中操作過程。該例患者在本中心行經腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡腎動脈分支阻斷PN，術中熱缺血時間為13 min，術中出血量少，術后無明顯并發(fā)癥，術后腎功能恢復良好，術后病理為腎透明細胞癌（II-III 級），腫瘤切緣陰性。

圖1 一例腎門前唇腫瘤患者的術前影像表現

圖2 經腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡腎動脈分支阻斷腎部分切除術的操作過程

2 討 論

腎部分切除術的目標是在完整切除腎臟腫瘤的同時，盡可能地減少腎功能損傷以及手術并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后生活質量。熱缺血時間及熱缺血范圍均是影響PN 術后腎功能恢復的重要因素。研究發(fā)現熱缺血時間每延長1 min 將會不同程度地加重腎臟原發(fā)疾病的腎功能損傷風險，所以盡可能地縮短熱缺血時間有利于術后腎功能恢復[11]。此外，利用腎動脈分支阻斷技術縮小腎缺血范圍同樣有利于減少缺血再灌注損傷。從解剖學上看，腎動脈的第一級分支在腎門處通常分為前、后兩支。前支較粗，再分出上段、上前段、下前段、下段4 個二級分支，與后支（1 個二級分支）一起進入腎實質內。而每條段動脈都有相對獨立的供血范圍，但腎段動脈之間常缺少吻合，這一特點為分支阻斷技術應用于PN 提供了解剖學基礎。2008 年NOHARA 等[12]開始通過阻斷腫瘤的供血動脈來減少缺血區(qū)域保護腎功能。2011 年SHAO等[4]進一步證明了在LPN 中施行腎動脈分支阻斷技術具有一定的安全性及可行性，該研究共納入75 例T1 期腎癌患者，所有患者均施行LPN，其中38 例采取腎動脈分支阻斷技術，37 例采取傳統(tǒng)的腎動脈主干阻斷技術，結果發(fā)現與傳統(tǒng)技術相比，腎動脈分支阻斷技術雖然輕度增加了熱缺血時間及術中出血量，卻減少了術中腎組織熱缺血損傷并有利于促進術后腎功能的早期恢復；在腎動脈分支阻斷組中，31 例（81.6%）患者順利地進行了腹腔鏡下分支阻斷PN，7例（18.4%）患者術中轉為腎動脈全阻斷PN，中轉原因主要為腎動脈分支分離暴露困難或動脈血流阻斷不完全致腎實質出血、縫合困難等。

在此研究基礎上，筆者將腎動脈分支阻斷技術主要應用于腎門部腫瘤的機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術（robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）中，主要有以下考慮：首先，根據腎動脈的解剖走形特點，腎門部腫瘤尤其是位于腎臟前唇或后唇且不超過中線的腫瘤，較腎臟上、下極或者其他部位的腫瘤更可能由單個分支血管供血，意味著腎門部腫瘤可能更適合采取腎動脈分支阻斷技術。其次，腎門部腫瘤解剖位置復雜，腫瘤臨近腎蒂血管及腎集合系統(tǒng)，而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術通常難以實現較為精細的切除和縫合操作，導致腫瘤切除以及創(chuàng)面縫合時容易損傷血管及集合系統(tǒng)，較易引起腎功能損傷、出血及漏尿等手術并發(fā)癥，因此，腎門部腫瘤開展傳統(tǒng)腹腔鏡保腎手術難度較大。然而，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人手術具有3D 立體視野、高清晰度以及更高的操作自由度等顯著優(yōu)勢，可以讓外科醫(yī)生更輕松自如地完成傳統(tǒng)腹腔鏡下難以完成的精細切除和縫合操作。因此，筆者認為位置復雜、靠近血管和集合系統(tǒng)的腎門部腫瘤更適合采用機器人手術[13-15]。

本院回顧性分析了2017 年11 月至2020 年10 月期間收治的31 例進行機器人輔助腹腔鏡下腎動脈分支阻斷腎部分切除術的腎門部腫瘤病例，所有患者均順利完成RALPN，其中28 例（90.3%）順利采用了腎動脈分支阻斷技術，3 例（9.68%）中轉為腎動脈全阻斷技術，如列表1 數據所示，在腎門部腫瘤中采用腎動脈分支阻斷技術進行RALPN 安全可行，手術總體出血量少，手術時間短，術后恢復快，手術并發(fā)癥少，術后早期腎功能恢復快。鑒于此，筆者關于在腎門部腫瘤患者中開展機器人輔助腹腔鏡下腎動脈分支阻斷腎部分切除術的體會如下：

表1 施行機器人輔助腹腔鏡下腎動脈分支阻斷PN 的腎門部腫瘤病例臨床資料

術前進行較好的血管影像重建有利于術前判斷腫瘤是否適合做分支阻斷，也有利于更好地指導術中顯露腎動脈分支。靠腹側腫瘤應選擇經腹腔入路，靠背側腫瘤選擇經后腹腔入路，術中應盡可能先充分游離腫瘤、血管與集合系統(tǒng)，辨清三者之間的解剖關系以減少熱缺血時間。切除腫瘤時應緊貼腫瘤包膜，保持腫瘤邊界清晰，從而確保腫瘤切緣陰性。切除時如果遇到腫瘤血供阻斷不充分的情況，可以從腎臟外觀判斷缺血區(qū)域并從該處開始進行切除以保持視野清晰，待找到腫瘤包膜層面后再進行完整切除。術中如果滲血較多可以轉行腎動脈主干阻斷，同時升高氣腹壓力減少靜脈滲血；如果靜脈性滲血較多，可同時阻斷腎動脈及腎靜脈。此外，術中還應注意分支靶血管的阻斷，可采用小鈦夾或者Hem-o-lock 阻斷供應腫瘤的分支靶血管以減少術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。對于腎門部腫瘤采用直接對合縫合還是花環(huán)狀縫合，可以根據術中情況確定，但是機器人靈活操作的優(yōu)勢在花環(huán)狀縫合中更為明顯。

綜上所述，對于合適選擇的腎門部腫瘤進行分支阻斷RALPN 治療是安全可行的，具有術中視野清晰、中轉腎動脈全阻斷概率低、并發(fā)癥少以及術后早期腎功能恢復快等優(yōu)點。