吳少珠，於雪英，劉燕飛

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州，510630）

隨著呼吸支持技術(shù)的普及，無創(chuàng)正壓通氣已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病的救治，其中無創(chuàng)正壓通氣已成為降低慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重和急性呼吸衰竭患者致殘率和死亡率的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。無創(chuàng)正壓通氣主要通過呼吸管路及面罩連接呼吸機(jī)和患者來實(shí)現(xiàn)呼吸支持，可改善COPD患者的生存率、降低住院率［1］，但是81.4%的COPD患者因依從性差而影響治療效果［2］。文獻(xiàn)報(bào)道［3-6］，鼻面部壓力性損傷（50.0%）、腹脹（21.0%～46.0%）是導(dǎo)致COPD 患者無創(chuàng)正壓通氣依從性差的主要原因。目前，臨床上預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)鼻面部壓力性損傷的方法主要是在患者與口鼻面罩接觸處粘貼水膠體敷料或泡沫減壓墊［7-8］。由于沒有專用于預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)鼻面部壓力性損傷的成品，使用時(shí)需要臨時(shí)裁剪和加工，增加護(hù)士工作量，且功能單一，不能同時(shí)滿足多方面要求。本科室針對目前預(yù)防鼻面部壓力性損傷工具存在的不足，研究設(shè)計(jì)了一種無創(chuàng)正壓通氣的口鼻皮膚保護(hù)襯墊，并在臨床無創(chuàng)正壓通氣患者中使用，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年5月本科室無創(chuàng)正壓通氣的421 例患者為對照組，2019年6月至2020年5月無創(chuàng)正壓通氣的637 例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭患者，符合以下條件，①患者神志清楚，能自主清除氣道分泌物；②血?dú)庵笜?biāo)，海平面呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg 伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>45mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識（2018）［9］認(rèn)定的絕對、相對禁忌癥如心跳、呼吸驟停、意識障礙、無法自主清除氣道分泌物有誤吸風(fēng)險(xiǎn)等?；颊呔橥鈪⑴c本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用拜爾坦泡沫敷料（康樂保醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）裁剪成“八字形”和“彎月形”，貼于鼻面部無創(chuàng)面罩下皮膚上，起保護(hù)及減壓作用。無創(chuàng)正壓通氣期間加強(qiáng)巡視，做好頭帶管理，定時(shí)放松面罩，改善患者營養(yǎng)狀況等。

1.2.2 觀察組 采用口鼻皮膚保護(hù)襯墊，貼于鼻面部無創(chuàng)面罩下皮膚上，起保護(hù)及減壓作用。無創(chuàng)正壓通氣期間加強(qiáng)巡視，做好頭帶管理，定時(shí)放松面罩，改善患者營養(yǎng)狀況等。

1.2.2.1 口鼻皮膚保護(hù)襯墊材料與制作原理 ①材料：采用親水性聚氨酯泡沫敷料制作；根據(jù)目前臨床無創(chuàng)面罩開口形狀和型號，生產(chǎn)出一一對應(yīng)匹配的口鼻皮膚保護(hù)襯墊（L/M/S）（廣東毅達(dá)醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）。②制作原理：本襯墊利用親水性聚氨酯泡沫敷料減壓親膚的特性［10］，表面光滑減少摩擦力，醫(yī)療級原料，有極佳的生物相容性，在口鼻面罩與皮膚間重新分配壓力而起到超強(qiáng)的減壓效果，接觸皮膚舒適且透氣?？诒瞧つw保護(hù)襯墊結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：厚度0.5cm，形狀與口鼻面罩開口形狀相同；襯墊兩面均設(shè)粘性膠層，分別與口鼻面罩、皮膚粘合，可防止面罩移位；一體化及雙面膠層設(shè)計(jì)，把面罩、襯墊和面部皮膚粘合成一個(gè)整體，固定下頜，在一定程度上限制患者下頜的活動(dòng)，起到協(xié)助閉合口腔，減少張口呼吸的作用；襯墊左右各預(yù)留貫穿孔道1 個(gè)，若患者留置胃管，使用時(shí)只需取出口鼻皮膚保護(hù)襯墊相應(yīng)側(cè)孔道內(nèi)預(yù)切斷聚氨酯泡沫敷料，讓胃管從該孔道穿出，防止面罩變形漏氣，同時(shí)減輕面罩和胃管疊加處皮膚壓力；若患者無留置胃管，則無需取出孔道內(nèi)預(yù)切斷聚氨酯泡沫敷料；過渡圓弧可避免皮膚切割傷。具體見圖1與圖2。

圖1 襯墊正面觀

圖2 襯墊側(cè)面觀

1.2.2.2 使用方法 皮膚清潔后擦干皮膚，用無創(chuàng)面罩專用尺進(jìn)行鼻面部測量，合適面罩的判定：張口時(shí)，上至鼻骨與鼻軟骨的連接部位，下至下嘴唇下方1cm,左右至雙嘴角外1cm。確定了合適患者型號的面罩，對應(yīng)選用匹配型號（L/M/S）的襯墊；定位，粘貼襯墊，撫平；如果患者有留置胃管，根據(jù)胃管留置在左側(cè)或右側(cè)鼻孔，去除同側(cè)預(yù)留孔道內(nèi)預(yù)切斷聚氨酯泡沫敷料，將胃管自該孔道穿出并固定；面罩連接氧源，按常規(guī)方法佩戴，調(diào)節(jié)頭帶松緊合適，面罩開口與襯墊粘合，面罩、襯墊、皮膚一起，構(gòu)成一個(gè)整體；無創(chuàng)呼吸機(jī)開機(jī)，調(diào)節(jié)好治療參數(shù)，呼吸管路接上無創(chuàng)面罩，進(jìn)行正壓通氣治療?；颊叱燥?、喝水或暫時(shí)停歇治療時(shí)，松開面罩固定頭帶，一手按壓皮膚，另一手握著面罩，把面罩和襯墊作為一個(gè)整體，輕輕撕除并取下來備用，撕除襯墊后清潔皮膚，去除殘留黏膠。當(dāng)患者再次進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，把面罩以及粘合著的襯墊，按常規(guī)方法戴上，并接上準(zhǔn)備好的無創(chuàng)呼吸機(jī)，繼續(xù)正壓通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者無創(chuàng)正壓通氣期間鼻面部壓力性損傷、腹脹發(fā)生情況。壓力性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：以2019年國際《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》中壓力性損傷分類系統(tǒng)（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、可疑深部組織損傷）為標(biāo)準(zhǔn)［11］。腹脹判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：患者主訴上腹部有壓迫感、飽脹感，并符合以下≥2 項(xiàng)，即可判定為腹脹：①觸診中上腹部壓力增高；②視診上腹部膨??；③聽診未聞及腸鳴音或減弱；④叩診腹部鼓音范圍加大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；±S）

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；±S）

組別例數(shù)性別男女年齡（歲）病程（年）無創(chuàng)通氣時(shí)間（h）呼吸衰竭Ⅰ型Ⅱ型對照組觀察組統(tǒng)計(jì)量p 421 637 286（67.9）445（69.9）276（65.6）428（67.2）t=2.187 0.139 135（32.1）192（30.1）67.7±9.2（47～91）66.4±10.7（45～92）t=1.957 0.051 10.8±6.4（1.0～32.0）11.1±7.3（1.0～35.0）t=-0.913 0.362 7.5±3.2（1.5～22.0）7.3±3.1（1.5～21.0）t=1.035 0.301 145（34.4）209（32.8）χ2=0.303 0.582

2.2 兩組患者無創(chuàng)正壓通氣期間壓力性損傷發(fā)生率與壓力性損傷分期情況比較

兩組患者無創(chuàng)正壓通氣期間壓力性損傷發(fā)生率與壓力性損傷分期比較見表2。由表2可見，兩組患者無創(chuàng)正壓通氣期間壓力性損傷發(fā)生率與壓力性損傷分期比較，均P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，1 期、2 期及以上壓力性損傷均低于對照組。

表2 兩組患者無創(chuàng)通氣期間壓力性損傷發(fā)生率與壓力性損傷分期比較（n/%）

2.3 兩組患者無創(chuàng)正壓通氣期間腹脹發(fā)生率比較

兩組患者無創(chuàng)正壓通氣期間腹脹發(fā)生率比較見表3。由表3可見，兩組患者無創(chuàng)通氣期間腹脹發(fā)生率比較，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組腹脹發(fā)生率低于對照組。

表3 兩組患者無創(chuàng)通氣期間腹脹發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

3.1 口鼻皮膚保護(hù)襯墊可降低無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓力性損傷的發(fā)生率

無創(chuàng)正壓通氣在急危重癥患者的呼吸支持中起著至關(guān)重要的作用，在治療過程中，為維持一定水平的潮氣量和漏氣量，患者鼻面部與無創(chuàng)面罩需通過束帶長時(shí)間緊密接觸。因此，無創(chuàng)通氣設(shè)備也是造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的原因之一［12］。無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓力性損傷的最主要原因?yàn)榫植块L時(shí)間受壓，且人體鼻面部被覆的軟組織較少，此外機(jī)械通氣過程中氣道濕化、出汗等原因也在鼻面部壓力性損傷過程中發(fā)揮重要作用［7，13］。據(jù)報(bào)道［7，14］，無創(chuàng)正壓通氣數(shù)小時(shí)后即可導(dǎo)致鼻面部壓力性損傷，其發(fā)生率高達(dá)40.0%。目前，預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣所致鼻面部壓力性損傷的方法主要有鼻面部受壓處預(yù)防性粘貼透明膜、水膠體、泡沫敷料以及外涂高氧脂肪酸溶液［14-16］；國內(nèi)壓瘡預(yù)防指南也推薦醫(yī)療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部壓力、保護(hù)皮膚［17］。本研究對照組使用的拜爾坦泡沫敷料，并非專門為預(yù)防鼻面部壓力性損傷設(shè)計(jì)，使用時(shí)需臨時(shí)裁剪，無形中增加護(hù)士工作量，在工作繁忙時(shí)段，難以保證每個(gè)護(hù)士能夠做到規(guī)范使用；且由于每個(gè)護(hù)士的主觀個(gè)體化理解和裁剪手法，可能存在裁剪形狀不規(guī)范，使無創(chuàng)面罩固定不穩(wěn)甚至移位，導(dǎo)致通氣過程中治療參數(shù)改變及減壓失效，從而影響治療及減壓效果。此外，手工裁剪的泡沫敷料邊緣如果修剪不夠圓鈍可產(chǎn)生銳利的切邊，損傷皮膚；裁剪過程中損耗較多的敷料，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。觀察組患者使用的口鼻皮膚保護(hù)襯墊采用親水性聚氨酯泡沫敷料壓制為成品，邊緣圓鈍，厚度0.5cm，自帶雙面膠層；襯墊成品形狀標(biāo)準(zhǔn)，與面罩開口相同，完全貼合無創(chuàng)面罩與鼻面部接觸的受力點(diǎn)，起到較好的減壓效果；襯墊材質(zhì)親水特性，吸收多余水份，解決氣道濕化及面部出汗導(dǎo)致鼻面部皮膚浸漬的問題，減少了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)；襯墊預(yù)留的貫穿孔道，減輕面罩和胃管疊加局部皮膚壓力，減少通氣過程中胃管對鼻面部皮膚的壓迫。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組。

3.2 口鼻皮膚保護(hù)襯墊可降低無創(chuàng)正壓通氣患者腹脹的發(fā)生率

無創(chuàng)正壓通氣患者在治療過程中發(fā)生腹脹的主要原因?yàn)橹委熯^程中張口呼吸，其次機(jī)械通氣時(shí)間過長、氣道正壓參數(shù)較高與患者腸道功能較差也是腹脹發(fā)生的危險(xiǎn)因素［4，18］。在解剖結(jié)構(gòu)上，氣道與食道的開口相鄰，且食道上端與口咽部直接相通，患者張口呼吸、氣道正壓參數(shù)較高、機(jī)械通氣時(shí)間較長時(shí)，較多的氣體通過食道進(jìn)入胃內(nèi)，當(dāng)患者腸道功能較差，無法排出腸道積氣時(shí)，便造成了腹脹。研究表明［5-6，17］，無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，患者腹脹的發(fā)生率約為21.0%～46.0%。受限于敷料的大小，本研究對照組所用的拜爾坦泡沫敷料需要裁剪、拼接（下頜部）后粘貼方可實(shí)現(xiàn)鼻面部受壓處減壓，患者下頜活動(dòng)并未受限，增加了患者機(jī)械通氣過程張口呼吸的風(fēng)險(xiǎn)。而口鼻皮膚保護(hù)襯墊一體化及雙面膠層設(shè)計(jì)，把面罩、襯墊和面部皮膚粘合成一個(gè)整體，固定住下頜，可在一定程度上限制了患者下頜的活動(dòng)，起到協(xié)助患者閉合口腔，減少機(jī)械通氣過程中的張口呼吸。此外，使用本襯墊時(shí)，口鼻皮膚保護(hù)襯墊雖與皮膚相粘連，但是當(dāng)患者用力張口，仍可分離，并不增加患者機(jī)械通氣過程中的風(fēng)險(xiǎn)（如呼叫、求助、咳痰等）。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者腹脹發(fā)生率較對照組略有下降。

3.3 護(hù)理注意事項(xiàng)

無創(chuàng)正壓通氣過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)口鼻皮膚保護(hù)襯墊粘性下降，應(yīng)及時(shí)更換新襯墊，以免面罩移位導(dǎo)致固定不穩(wěn)、減壓無效；當(dāng)口鼻皮膚保護(hù)襯墊吸水達(dá)飽和狀態(tài)，需及時(shí)更換，以免鼻面部皮膚被浸漬，增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)；留置胃管患者在結(jié)束無創(chuàng)正壓通氣時(shí)，護(hù)士脫卸無創(chuàng)面罩時(shí)，一手按壓固定胃管；另一手取下面罩，以免拔出胃管。

4 結(jié)論

本研究設(shè)計(jì)的口鼻皮膚保護(hù)襯墊使用方便，可降低無創(chuàng)通氣患者鼻面部壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。但由于影響無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)性面部壓力性損傷的因素是綜合的，包括風(fēng)險(xiǎn)因素和高危部位識別、連接界面的選擇、皮膚評估、壓力再分布、預(yù)防性使用敷料等?？诒瞧つw保護(hù)襯墊僅為其中一個(gè)因素，為了達(dá)到更好的效果，有待在今后研究中，綜合評價(jià)并運(yùn)用預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)面部壓力性損傷的各種措施，規(guī)范無創(chuàng)通氣的管理，減少相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，從而提高患者安全。