熊偉昕，胡麗莖，郭少靜，馬延召，成守珍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1a 胃腸外科，1b 護(hù)理部，廣東廣州，510080）

患者安全文化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式，是患者安全的行動依據(jù)和內(nèi)在動力［1］。在現(xiàn)代醫(yī)院管理系統(tǒng)中患者安全始終是質(zhì)量監(jiān)控最核心的關(guān)注點(diǎn)，受到了世界各國和世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。在日常診療過程中，護(hù)士群體與患者接觸時間最長，是患者安全和患者健康結(jié)局重要的保障，其護(hù)理理念和行為是患者安全管理中至關(guān)重要的影響因素［2］。在營造護(hù)理安全文化的過程中，尤其在針對新入職護(hù)理人員的培訓(xùn)過程，護(hù)理管理者必須制定規(guī)范明確的培訓(xùn)和管理措施，才能將臨床患者安全問題盡可能防患于未然。目前，國內(nèi)對于患者安全文化認(rèn)知方面的研究已有較多報(bào)道，但針對新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知與教育方面的研究較少，特別對于不同的畢業(yè)院校、每周實(shí)習(xí)時長、是否獨(dú)生子女以及哪些環(huán)節(jié)為其認(rèn)知方面的劣勢環(huán)節(jié)等尚不清楚。本研究通過現(xiàn)況研究的方法，旨在了解新入職護(hù)士對患者安全文化的認(rèn)知與教育情況，并分析其劣勢環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，為后續(xù)開展干預(yù)性培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣方法，選取2021年7月廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院新入職的172 名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過國家衛(wèi)生部門護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；②臨床實(shí)習(xí)8 個月及以上；③本科及以上學(xué)歷的應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生。研究對象均知情同意并自愿參與本研究，本研究已通過倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 包括年齡、性別、學(xué)歷、畢業(yè)院校、實(shí)習(xí)醫(yī)院等。

1.2.1.2 醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表 采用美國醫(yī)療健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（agency for healthcare research and quality，AHRQ）于2004 發(fā)布，后由國內(nèi)學(xué)者李漓等［3］翻譯修訂的中文版醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表（hospital survey oil patient safety culture，HSOPSC），問卷題目歸類劃分為12 個維度：科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作（4個條目）、管理者促進(jìn)安全的期望與行動（4 個條目）、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)（3 個條目）、對患者安全的管理支持（3 個條目）、對患者安全的總體感覺（4 個條目）、對錯誤的反饋與溝通（3 個條目）、溝通的公開性（3 個條目）、事件報(bào)告頻率（3 個條目）、科室間協(xié)作（4 個條目）、人員配置（4 個條目）、交接班與轉(zhuǎn)科（4 個條目）、對錯誤的非懲罰性反應(yīng)（3 個條目），共42 個條目；此外還包含患者安全等級和過去1年上報(bào)不良事件數(shù)量等2 個額外的條目。采用Likert 5級計(jì)分法，正向條目“非常同意/頻繁” “同意/頻繁”“一般” “不同意/頻繁” “非常不同意/頻繁”分別記為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，負(fù)向條目反向計(jì)分。正向計(jì)分條目的積極反應(yīng)率＝（非常同意/頻繁+同意/頻繁）/有效填寫份數(shù)，反向計(jì)分條目的積極反應(yīng)率＝（非常不同意/頻繁+不同意/頻繁）/有效填寫份數(shù)，各維度的積極反應(yīng)率為各維度下所含條目積極反應(yīng)率的平均值。積極反應(yīng)率越高，代表群體患者安全文化認(rèn)知水平越高。參考此前研究結(jié)果［4］，積極反應(yīng)率＞75%列為優(yōu)勢項(xiàng)目，＜50%列為劣勢項(xiàng)目。相關(guān)研究已驗(yàn)證該問卷在國內(nèi)具有較好的適用性，信度、效度良好，本研究該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.889。

1.2.1.3 安全教育現(xiàn)狀調(diào)查表 在參考文獻(xiàn)［5-6］基礎(chǔ)上，由專家小組討論后自行設(shè)計(jì)安全教育現(xiàn)狀調(diào)查表，并由5 名護(hù)理管理專家經(jīng)兩輪討論審定后形成。內(nèi)容包括認(rèn)知行為、消毒隔離、查對制度、操作規(guī)程4 個維度?！罢J(rèn)知行為”維度又劃分為“護(hù)理安全行為”“規(guī)章制度”“法律法規(guī)”和“護(hù)理風(fēng)險”4個子維度，共計(jì)25 個條目。每個條目的選項(xiàng)設(shè)置“完全知道、部分知道、不知道”3 個級別，條目完全知曉率=完全知道/有效填寫份數(shù)，各維度完全知曉率為各子維度所屬條目完全知曉率的平均值。完全知曉率越高，代表群體安全教育水平越高。完全知曉率＜50%列為劣勢維度，完全知曉率＞75%列為優(yōu)勢維度?！跋靖綦x”“查對制度”和“操作規(guī)程”3 個維度下的條目設(shè)置“有、無”兩個選項(xiàng)，共20 個條目，各條目的護(hù)理安全行為規(guī)范率為無/有效填寫份數(shù)。由專家小組討論后決定，“消毒隔離”“查對制度”和“操作規(guī)程”中對患者造成實(shí)質(zhì)性負(fù)面影響的護(hù)理行為所屬的條目列為護(hù)理安全行為敏感條目，敏感條目共8 條。此外還包含“是否知曉醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件非懲罰上報(bào)制度”“既往是否發(fā)生過護(hù)理安全隱患事件“是否可以輕松分辨護(hù)理差錯和護(hù)理事故”3 個額外的條目。本研究該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.832。

1.2.2 調(diào)查方法 依托問卷星平臺開展網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，現(xiàn)場統(tǒng)一通過手機(jī)微信客戶端掃描二維碼發(fā)放問卷。問卷抬頭介紹調(diào)查的目的以及調(diào)查屬匿名填寫、不計(jì)獎懲。共發(fā)放調(diào)查問卷172 份。當(dāng)天由問卷星平臺終端回收統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，問卷設(shè)置每個ID號只能填寫1 次，每道題均為必答題，剔除答案雷同或者邏輯錯誤的問卷后，最終回收172 份，有效問卷為167 份，有效回收率為97.09%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用t 檢驗(yàn)或單因素方差分析比較不同人口學(xué)特征新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知得分的差異，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新入職護(hù)士一般資料

167 名新入職護(hù)士完成研究，年齡21～24 歲，平均（22.37±0.88）歲；本科164 名（98.20%），碩士3 名（1.80%）；實(shí)習(xí)單位為三級甲等綜合醫(yī)院166 名（99.40%），三級乙等醫(yī)院1 名（0.60%）。新入職護(hù)士中，因?yàn)榇T士學(xué)歷及三級乙等綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)者例數(shù)過少，不滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)分析要求，故學(xué)歷及實(shí)習(xí)單位未做單因素分析，其他見表3。

2.2 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知情況

2.2.1 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知各維度的積極反應(yīng)率 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知各維度的積極反應(yīng)率見表1。由表1可見，新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知各維度的積極反應(yīng)率平均為73.16%，處于中上水平，其中“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”“事件報(bào)告頻率”的積極反應(yīng)率低于50.00%。

表1 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知各維度的積極反應(yīng)率（n=167）

2.2.2 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知劣勢條目 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知劣勢條目見表2。由表2可見，劣勢條目有6 條。

表2 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知劣勢條目（n=167）

2.2.3 不同人口學(xué)特征新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知情況比較 不同人口學(xué)特征新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)情況比較見表3。由表3可見，重點(diǎn)本科院校畢業(yè)的新入職護(hù)士其患者安全文化認(rèn)知得分較普通本科院校畢業(yè)者高，每周工作時長≤40h 者較每周工作時長＞40h 者安全文化認(rèn)知得分高（均P＜0.05）。

表3 不同人口學(xué)特征新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知情況比較（n=167；分，±S）

表3 不同人口學(xué)特征新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知情況比較（n=167；分，±S）

注：重點(diǎn)本科院校為985 和211 重點(diǎn)本科院校。

項(xiàng)目性別n 得分t/F P男女20（11.98）147（88.02）159.40±19.34 165.31±17.18 t=-1.4210.157實(shí)習(xí)醫(yī)院省內(nèi)省外年齡（歲）21～22～23～24～獨(dú)生子女142（85.03）25（14.97）163.54±16.34 169.64±22.13 t=-1.3170.198 25（14.97）75（44.91）47（28.14）20（11.98）167.52±13.48 163.23±18.38 165.21±18.81 162.20±15.57 F=0.5110.675是否32（19.16）135（80.84）168.19±19.95 163.75±16.83 t=1.2930.198畢業(yè)院校重點(diǎn)本科院校普通本科院校每周工作時長(h)≤40＞40 38（22.75）129（77.25）169.37±12.79 163.19±18.39 t=2.3470.021 69（41.32）98（58.68）168.52±17.49 162.64±16.45 t=2.2160.028

2.3 新入職護(hù)士安全文化教育情況

2.3.1 新入職護(hù)士安全認(rèn)知行為各維度完全知曉率新入職護(hù)士安全認(rèn)知行為各維度完全知曉率見表4。由表4可見，新入職護(hù)士安全認(rèn)知行為各維度完全知曉率均值為62.35%，處于中等水平，其中劣勢維度有2 個，分別為法律法規(guī)、護(hù)理風(fēng)險。

表4 新入職護(hù)士安全認(rèn)知行為各維度完全知曉率（n=167）

2.3.2 新入職護(hù)士護(hù)理安全行為敏感條目的規(guī)范率 新入職護(hù)士護(hù)理安全行為敏感條目的規(guī)范率見表5。由表5可見，新入職護(hù)士護(hù)理安全行為敏感條目的規(guī)范率為96.78%。

表5 新入職護(hù)士護(hù)理安全行為敏感條目的規(guī)范率（n=167）

2.3.3 新入職護(hù)士護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)相關(guān)情況 新入職護(hù)士護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)相關(guān)情況見表6。由表6可見，“不知曉醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件非懲罰上報(bào)制度”與“既往發(fā)生過護(hù)理安全隱患事件”的人數(shù)占比均大于20%，而“認(rèn)為自己可以輕松分辨護(hù)理差錯和護(hù)理事故” 的人數(shù)占比小于20%。

表6 新入職護(hù)士護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)相關(guān)情況（n=167）

3 討論

3.1 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知現(xiàn)況分析

3.1.1 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知處于中上水平 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知的整體積極反應(yīng)率為73.16%，處中上水平，其中優(yōu)勢維度共7 項(xiàng)，劣勢維度共2 項(xiàng)。與陳琪琦等［7］使用HSOPSC 問卷調(diào)查新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知情況的報(bào)道結(jié)果不完全一致，可能與本研究群體均為本科及以上學(xué)歷、兩者調(diào)查對象的學(xué)歷層次存在差異有關(guān)，提示本研究中新入職護(hù)士與國內(nèi)同類人群相比更加重視患者安全問題。優(yōu)勢維度總條目數(shù)明顯多于國內(nèi)朱永梅［8］報(bào)道臨床護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知情況的結(jié)果，可能與調(diào)查對象所在地域醫(yī)療資源的整體情況存在差異有關(guān)，提示本研究中的新入職護(hù)士在患者安全文化認(rèn)知上具有更加明顯的優(yōu)勢，而且其患者安全文化認(rèn)知水平在各維度的分布上也表現(xiàn)較為均衡?；颊甙踩幕J(rèn)知整體積極反應(yīng)率明顯高于王飛等［9］、周雪陽等［10］的醫(yī)務(wù)人員對患者安全文化認(rèn)知情況結(jié)果，可能與調(diào)查對象的崗位存在差異有關(guān)，說明本研究中新入職護(hù)士對患者安全文化的認(rèn)同感整體更偏正向，支持安全管理制度的建立，并愿意為營造患者安全文化做出努力。既往研究中“對患者安全的總體感覺” 的積極反應(yīng)率普遍低于65%［7］，而本研究中該維度的積極反應(yīng)率為77.41%，反映近年來患者安全文化的營造逐漸受到了各大醫(yī)院護(hù)理管理層的重視，安全管理制度和流程正在不斷地完善且在臨床上已取得初步成效。

3.1.2 新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知劣勢環(huán)節(jié)分析 本研究結(jié)果顯示，“事件報(bào)告頻率”和“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”是本研究結(jié)果中的劣勢維度，“人員配置”維度的積極反應(yīng)率為53.46%，與陳琪琦［7］的研究結(jié)果一致。尤其是“事件報(bào)告頻率”的積極反應(yīng)率僅為22.09%，提示新入職護(hù)士主動上報(bào)不良事件的積極性不高，甚至明顯低于國內(nèi)研究普遍認(rèn)為的“超過39%”［7-9］?！笆录?bào)告頻率”維度的所有條目（見表2）均為劣勢條目，且超過一半的劣勢條目積極反應(yīng)率均低于30%，可能與其認(rèn)為不良事件當(dāng)時并未造成患者傷害而未采取上報(bào)行為有關(guān)?！皩﹀e誤的非懲罰性反應(yīng)” 列入劣勢維度考慮主要源于“工作人員擔(dān)心他們犯的錯誤會記錄在個人檔案”（積極反應(yīng)率為14.64%），也是致使“事件報(bào)告頻率”積極反應(yīng)率低的可能原因之一。提示護(hù)理不良事件上報(bào)制度的落實(shí)、個人對不良事件上報(bào)制度的認(rèn)知以及人力資源保障方面依舊存在明顯不足，仍是未來護(hù)理管理層需要致力改進(jìn)的環(huán)節(jié)。研究表明［11］，以貝塔朗菲系統(tǒng)論為依據(jù)所構(gòu)建的“護(hù)理部首接，多職能科（處）合作”的醫(yī)院護(hù)理不良事件管理模式，可以鼓勵護(hù)士積極上報(bào)護(hù)理不良事件，同時有效降低同類護(hù)理安全隱患事件的再發(fā)生率。

3.1.3 不同人口學(xué)特征新入職護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的差異分析 本研究結(jié)果顯示，985 和211 等重點(diǎn)本科院校畢業(yè)的新入職護(hù)士在患者安全文化認(rèn)知得分高于普通本科院校畢業(yè)的新入職護(hù)士。分析原因可能為：重點(diǎn)本科院校課堂除教授傳統(tǒng)的護(hù)理理論與臨床技能外，更加注重學(xué)生在校患者安全教育理念的培育；重點(diǎn)本科院校畢業(yè)的新入職護(hù)士學(xué)習(xí)患者安全文化的主動性和積極性相對更高。提示護(hù)理管理層在規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)積極引導(dǎo)并調(diào)動新入職護(hù)士學(xué)習(xí)的熱情，由內(nèi)而外激發(fā)其主動獲取臨床知識的興趣。研究發(fā)現(xiàn)，每周工作時長不超過40h較每周工作時長超過40h 者其安全文化認(rèn)知得分高（P<0.05）。每周工作時長超過40h 者，說明其處于超負(fù)荷加班狀態(tài)，可能與人力資源配備不足有關(guān)。與法定的每周工作時長相比，每周工作時長超過40h 的新入職護(hù)士精神更顯疲憊，患者安全隱患也隨之增加。提示護(hù)理管理層應(yīng)重視并優(yōu)化人力資源管理，給予臨床護(hù)理工作較為繁忙的科室配備相對充足的人力，以減輕護(hù)士的工作壓力，保障患者安全，同時也有利于帶教老師臨床工作中言傳身教的開展。

3.2 新入職護(hù)士安全教育現(xiàn)狀分析

3.2.1 新入職護(hù)士安全認(rèn)知行為知曉率處于中等水平 新入職護(hù)士安全認(rèn)知行為知曉率為62.35%，處于中等水平，且“護(hù)理法規(guī)”和“護(hù)理風(fēng)險”的完全知曉率均低于50%，提示新入職護(hù)士對護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)和護(hù)理工作中的高危風(fēng)險點(diǎn)認(rèn)知上存在較大的不足，護(hù)理管理者在培訓(xùn)工作中應(yīng)盡快樹立該護(hù)士群體的職業(yè)高危風(fēng)險意識，增強(qiáng)護(hù)士的法律法制觀念和自我保護(hù)的意識。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敏感條目的整體安全行為規(guī)范率為96.78%，且問題主要集中在安全核查上，應(yīng)引起護(hù)理管理者重視。另外，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注日常護(hù)理錯誤高發(fā)環(huán)節(jié)、操作細(xì)節(jié)、操作要點(diǎn)培訓(xùn)以及實(shí)習(xí)生帶教老師的規(guī)范化培訓(xùn)。

3.2.2 新入職護(hù)士存在不良事件上報(bào)認(rèn)知上的誤區(qū) 本研究中，28.14%（見表6）新入職護(hù)士不知曉醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件非懲罰上報(bào)制度，反映其在入職前教育中缺乏正確有效的引導(dǎo)，在不良事件上報(bào)上存在較大的認(rèn)知誤區(qū)，影響醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件非懲罰上報(bào)制度的執(zhí)行和落實(shí)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2021年首次從國家層面提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，將提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率作為十大改進(jìn)目標(biāo)之一［12］。提示護(hù)理管理者應(yīng)把不良事件的報(bào)告制度與報(bào)告流程作為實(shí)習(xí)護(hù)士以及新入職護(hù)士培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，既往發(fā)生過護(hù)理安全隱患事件的新入職護(hù)士占24.55%，認(rèn)為自己完全可以“輕松分辨護(hù)理差錯和護(hù)理事故”者占19.16%。提示大部分新入職護(hù)士不能辨別護(hù)理差錯和事故情況，其上報(bào)制度落實(shí)的阻礙因素除無懲罰上報(bào)制度的普曉率不高之外，還與新入職護(hù)士對不良事件的識別能力不足有關(guān)。因此，在入職前教育及規(guī)范化培訓(xùn)中提升護(hù)士對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別能力是護(hù)理管理者必須重視的問題，可以考慮從培訓(xùn)的次數(shù)和內(nèi)容上適當(dāng)加大培訓(xùn)力度［13］。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知處于中上水平，安全教育知曉率處于中等水平，其中“事件報(bào)告頻率”“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”為劣勢環(huán)節(jié)，不同院校畢業(yè)以及實(shí)習(xí)階段工作時長可能是新入職護(hù)士患者安全文化認(rèn)知的影響因素，值得未來進(jìn)一步探討。護(hù)理管理者可從“知信行”三個層面對新入職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及管理；通過培訓(xùn)使新入職護(hù)士掌握醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)制度與流程；以及對護(hù)理相關(guān)不良事件的識別；同時營造積極的患者安全文化氛圍，激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)的熱情和興趣；適當(dāng)延長獨(dú)立上崗前的帶教時間；另外，應(yīng)不斷完善管理制度和流程，重視護(hù)理安全行為中高危環(huán)節(jié)和隱患細(xì)節(jié)的識別與管理，建立以指標(biāo)為抓手的實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)患者安全管理系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化，保障落實(shí)患者安全和護(hù)理人員職業(yè)安全。