許一寧，趙潔，黃月嬌，羅敏

（1 廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州，510000；2 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東深圳，518000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是發(fā)病率最高的慢性退行性、骨性關(guān)節(jié)炎疾病，常見(jiàn)于老年人，主要臨床癥狀有關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮及穩(wěn)定性下降等［1-2］。國(guó)內(nèi)40 歲以上人群KOA 的患病率為17.0%［3］，且致殘率高，是全球第四大致殘疾?。?］。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以緩解患者疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)功能及癥狀，降低致殘率，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。恐動(dòng)癥是指因?yàn)檐|體持續(xù)疼痛或損傷，從而使患者對(duì)身體活動(dòng)產(chǎn)生一種非理性的過(guò)度恐懼的心理現(xiàn)象［7］。KOA 患者作為慢性疼痛患者，其恐動(dòng)癥水平不容樂(lè)觀，嚴(yán)重阻礙了運(yùn)動(dòng)鍛煉和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。國(guó)內(nèi)關(guān)于恐動(dòng)癥的研究起步較晚，目前KOA 患者恐動(dòng)癥的相關(guān)研究較少［8］，且影響恐動(dòng)癥的因素也較少涉及社會(huì)心理學(xué)特征，而多維度健康心理控制源（multidimensional health locus of control，MHLC）可反映患者面對(duì)疾病時(shí)的態(tài)度和行為，對(duì)慢性病的健康結(jié)局有重要的預(yù)測(cè)作用［9］。本研究旨在探索KOA 患者恐動(dòng)癥的現(xiàn)狀，重點(diǎn)關(guān)注MHLC 傾向?qū)OA 患者恐動(dòng)癥的影響，為針對(duì)性地開(kāi)展KOA 患者恐動(dòng)癥的干預(yù)研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2019年5月至10月深圳市某三級(jí)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科和疼痛科門(mén)診就診及住院的中老年KOA 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45歲及以上；③知情同意，并能夠配合參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言表達(dá)障礙/不清，或有精神性疾?。虎诤喜⒂衅渌麌?yán)重疾病，無(wú)法配合完成本調(diào)查；③合并其他引起疼痛的疾病。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析的要求，樣本量至少是研究自變量數(shù)的5～10 倍［11］。本研究納入的變量數(shù)為16 個(gè)，考慮20%的樣本流失率，樣本量估計(jì)為100～200 例，本研究共選擇166 例中老年KOA 患者，符合樣本量需求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、是否吸煙、是否飲酒、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、患病年限等。BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［12］：體質(zhì)量過(guò)低（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5～＜24.0 kg/m2）、超重（24.0～28.0 kg/m2）、肥胖（＞28.0 kg/m2）。

1.2.2 恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表（Tampa scale of kinesiophobia，TSK） 本研究采用胡文［13］修訂的中文版TSK進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估患者恐動(dòng)程度。該量表包括17 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“強(qiáng)烈同意”分別為1～4 分?？偡址秶?7～68 分，＞37 分為T(mén)SK 分?jǐn)?shù)高，代表患者恐動(dòng)水平高。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.778。

1.2.3 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS） 本研究采用VAS 評(píng)分用于評(píng)估患者對(duì)疼痛的主觀感受，以1～10 分為評(píng)分尺，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛，受試對(duì)象用一條垂直線在評(píng)分尺上劃出目前膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1～3分表示輕度，4～6 分表示中度，7～10 分表示重度。

1.2.4 MHLC 量表 本研究采用WALLSTON 等［14］編制的MHLC 自評(píng)式量表，該量表從心理控制的角度出發(fā)，評(píng)定個(gè)體對(duì)健康的歸因態(tài)度。MHLC 量表分為內(nèi)控型（internal health locus of control，IHLC）、有勢(shì)力的他人型（包括健康工作者和照顧者）（personal health locus of control，PHLC） 及健康機(jī)遇/命運(yùn)型（chance health locus of control，CHLC）3 個(gè)控制因素子量表，分別包含6 個(gè)條目，共18 個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別為1～6 分，每個(gè)子量表的得分6～36 分，各維度得分越高，表明該MHLC 傾向越明顯。各子量表的常模值分別為（26.0±5.0）分、（20.0±5.5）分、（15.0±6.0）分［15］。該量表信效度較好，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)0.75～0.83，適用于評(píng)估臨床慢性疾病患者對(duì)健康的態(tài)度及信念。

1.3 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，在KOA 患者住院或門(mén)診就診期間發(fā)放所有問(wèn)卷。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)介紹研究目的，并取得知情同意。研究對(duì)象自行填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，或由研究調(diào)查員協(xié)助，不加任何暗示地解釋或逐條詢問(wèn)下如實(shí)作答并加以記錄。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并核查，若有遺漏者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。共發(fā)放問(wèn)卷185份，回收172 份，其中有效問(wèn)卷為166 份，有效回收率為96.51%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料采用（±s）表示。單因素分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、方差分析；采用Pearson 相關(guān)性分析和多元線性回歸分析篩選KOA患者恐動(dòng)癥發(fā)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 KOA 患者恐動(dòng)癥得分的單因素分析

本研究中，KOA 患者的平均年齡為（67.32±7.56）歲，年齡范圍為45～87 歲。KOA 患者的TSK 得分為（38.25±3.58）分，恐動(dòng)癥發(fā)生率為64.46%（107/166）。KOA 患者恐動(dòng)癥得分的單因素分析見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、患病年限的KOA 患者TSK 得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他一般資料組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 KOA 患者恐動(dòng)癥得分的單因素分析（n=166；分，±S）

表1 KOA 患者恐動(dòng)癥得分的單因素分析（n=166；分，±S）

項(xiàng)目性別n 得分t/F P男女42 124 38.26±3.04 38.24±3.75 t=0.757 0.389年齡（歲）45～55＞55～65＞65～75＞75婚姻已婚其他文化程度初中及以下高中及中專(zhuān)大專(zhuān)以上居住地農(nóng)村城鎮(zhèn)醫(yī)療付費(fèi)方式職工醫(yī)保城鄉(xiāng)醫(yī)保異地醫(yī)保自費(fèi)11 49 87 19 38.27±1.49 36.03±3.08 35.22±2.66 38.68±4.55 F=6.813 ＜0.001 145 21 38.17±3.69 38.81±2.89 t=0.010 0.980 124 24 18 38.52±3.45 38.33±3.58 36.28±4.03 F=5.0660.009 84 82 37.65±3.24 38.85±3.81 t=0.060 0.937 58 69 28 11 37.71±2.82 38.10±3.75 39.43±3.67 39.00±5.23 F=0.4920.689

（續(xù)表1）

2.2 KOA 患者疼痛、MHLC 量表得分情況

KOA 患者的VAS 評(píng)分為（3.98±1.22）分，處于輕中度疼痛水平。IHLC 子量表得分為（22.08±5.53）分，低于常模；PHLC、CHLC 子量表得分分別為（25.43±5.88）分、（19.08±5.28）分，均高于常模；KOA 患者的MHLC 更傾向于PHLC 和CHLC（P＜0.001）。

2.3 KOA 患者恐動(dòng)癥與疼痛、MHLC 的相關(guān)性分析

KOA 患者恐動(dòng)癥與疼痛、MHLC 的相關(guān)性分析見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，KOA 患者恐動(dòng)癥與IHLC、PHLC 呈負(fù)相關(guān)，與疼痛和CHLC 呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表2 KOA 患者恐動(dòng)癥與疼痛、健康心理控制源的相關(guān)性分析（n=166；r）

2.4 KOA 患者恐動(dòng)癥的多元線性回歸分析結(jié)果

將VAS 評(píng)分、MHLC 量表得分以及單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡、文化程度（初中以下=1，高中及中專(zhuān)=2，大專(zhuān)以上=3）、家庭人均月收入（＜3000 元=1，3000～5000 元=2，＞5000 元=3）、患病年限（＜3年＝1，3～5年＝2，＞5年＝3）作為自變量，以TSK得分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，患病年限、疼痛、IHLC、PHLC、CHLC 傾向是KOA 患者恐動(dòng)癥的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），其可共同解釋總變異的65.30%。

表3 KOA 患者恐動(dòng)癥的多元線性回歸分析結(jié)果（n=166）

3 討論

3.1 KOA 患者恐動(dòng)癥發(fā)生率較高

本研究中，KOA 患者的TSK 得分為（38.25±3.58）分，恐動(dòng)癥發(fā)生率為64.46%，低于歷廣招等［12］報(bào)道的75.80%（P＜0.05），高于慢性軀體性疼痛患者的42.61%［16］（P＜0.05），接近于慢性肌肉骨骼疼痛患者恐動(dòng)癥的調(diào)查結(jié)果56%［17］?；颊叩幕疾∧晗藓统潭取⑻弁床课?、文化水平和地域背景差異及樣本量等可能是造成恐動(dòng)癥發(fā)生率不同的原因?？梢?jiàn)，在慢性疼痛患者中恐動(dòng)癥是普遍存在的現(xiàn)象，在其功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)及日常鍛煉容易產(chǎn)生“恐懼-回避”心理，引起焦慮、抑郁等消極情緒，惡性循環(huán)導(dǎo)致廢用綜合征，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)水平和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加個(gè)體致殘風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。本研究中近2/3 的KOA 患者存在恐動(dòng)癥，恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注KOA 患者群體的恐動(dòng)狀況，對(duì)患者的恐動(dòng)癥發(fā)生情況及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)其恐動(dòng)心理及行為分析原因并采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2 KOA 患者恐動(dòng)癥的影響因素分析

3.2.1 疼痛與患病年限 本研究結(jié)果顯示，KOA 患者疼痛越嚴(yán)重，其恐動(dòng)水平越高，與以往研究結(jié)果［12，20］相一致。個(gè)體的疼痛耐受力存在差異，疼痛耐受力低的患者將疼痛視為一種威脅，甚至產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化的認(rèn)知，錯(cuò)誤地認(rèn)為軀體運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致疼痛和恢復(fù)緩慢的原因，繼而對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生“恐懼-回避”的心理和行為。因此，疼痛耐受力越低的患者，對(duì)疼痛的敏感性較高，其恐動(dòng)癥狀越明顯。本研究表明，患病年限越長(zhǎng)，患者的恐動(dòng)癥發(fā)生率越高。研究表明［21］，合并多病是恐動(dòng)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，合并多種慢性病者，其恐動(dòng)癥的發(fā)生率較高。隨著患病年限的增長(zhǎng)，身體功能下降，合并多病的風(fēng)險(xiǎn)增加，恐動(dòng)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加；另一方面，長(zhǎng)期的慢性疼痛折磨導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒累積，不斷加劇恐動(dòng)癥的發(fā)生。提示醫(yī)護(hù)人員須針對(duì)KOA 患者的疼痛耐受力、疼痛程度開(kāi)展有效的疼痛管理，同時(shí)關(guān)注病程較長(zhǎng)患者的負(fù)性情緒，幫助患者正確認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性以及對(duì)長(zhǎng)期疼痛的改善作用，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，降低患者恐動(dòng)水平。

3.2.2 MHLC 傾向 本研究結(jié)果顯示，KOA 患者的MHLC 越傾向于IHLC 和PHLC，其恐動(dòng)癥水平越低；而越傾向于CHLC，其恐動(dòng)癥水平越高。個(gè)體對(duì)自身控制健康的信念與態(tài)度，對(duì)疾病認(rèn)知促進(jìn)與改善健康行為等方面有重要的影響。蘇小萍等［22］研究顯示，慢性病患者的IHLC 和PHLC 得分越高，其自我管理能力及治療依從性越好。PHLC 患者會(huì)更傾向于接受醫(yī)護(hù)工作者和照顧者的建議和督促，因而在治療依從性、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉、控制體質(zhì)量等方面都能實(shí)現(xiàn)更好的自我管理，因而恐動(dòng)水平較低；IHLC患者更傾向于相信通過(guò)自身的行為控制自身健康狀況，個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和主動(dòng)性提高，采取有利于健康的行為，因而恐動(dòng)癥水平越低。CHLC 患者認(rèn)為外部力量（如機(jī)遇或命運(yùn)）才是自身健康的主要控制因素，往往不易接受疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病的管理和依從性下降，負(fù)性情緒增加，因而恐動(dòng)癥更明顯。NYLAND 等［23］研究顯示，膝關(guān)節(jié)功能與癥狀的損傷與患者的CHLC 傾向呈正相關(guān)，患者的MHLC 越傾向于CHLC，其膝關(guān)節(jié)功能與癥狀越差。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同類(lèi)型的MHLC，采取相應(yīng)措施改善患者的恐動(dòng)癥水平。對(duì)于IHLC 傾向患者，應(yīng)提供更多的康復(fù)知識(shí)；對(duì)于PHLC 傾向患者，應(yīng)在其健康教育活動(dòng)中，指導(dǎo)其家屬和朋友積極參與，共同引導(dǎo)和監(jiān)督患者采取健康行為，如運(yùn)動(dòng)鍛煉；對(duì)于CHLC 傾向患者，應(yīng)加強(qiáng)健康指導(dǎo)，改變患者對(duì)于健康控制的消極認(rèn)知，提高治療和護(hù)理依從性，從而改善其恐動(dòng)行為。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，KOA 患者恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，影響KOA 恐動(dòng)癥的主要影響因素包括患病年限、疼痛、MHLC 傾向。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視KOA 患者的恐動(dòng)癥發(fā)生情況，定期開(kāi)展專(zhuān)業(yè)評(píng)估，針對(duì)患者患病年限、疼痛、MHLC 傾向制定相應(yīng)干預(yù)措施，提高患者對(duì)恐動(dòng)癥的正確認(rèn)知，積極實(shí)施疼痛管理，以降低恐動(dòng)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者功能鍛煉積極性，促進(jìn)肢體功能盡快恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究對(duì)象僅來(lái)自一所醫(yī)院，樣本代表性有限，今后將開(kāi)展縱向研究等擴(kuò)大樣本來(lái)源，為制定有效的干預(yù)方案提供依據(jù)。