文 于煥煥 韋曉寧

前不久，李妍在北京一家三甲公立醫(yī)院選擇了“歐美某品牌種植體（2600元）+同品牌基臺（320元）”，一期收費單據(jù)上明碼標價，含植骨在內的總費用包括手術費和材料費，總計11300元，其中手術費為7000元。二期牙冠及修復費用預計約9000元，合計2萬出頭。而對于不含植骨的簡單種植，北京某民營連鎖口腔醫(yī)院工作人員表示，該院韓系品牌約合每牙3800元，歐美品牌約為13000元。

翻開全國各地消費者的種牙賬單，便不得不驚嘆于各醫(yī)院收費差距之大。市場猶如千手佛，讓同一顆種子在不同的土壤結出了不同的果。這條鏈上的技術、服務、供需、消費水平……每一個變量都能靈敏地反饋到一家口腔門診的耗材進貨價與對每一位消費者的收費中。

而今年，種植牙市場將迎來一個新的要素——集采。繼李克強總理在國務院常務會議中明確今年要對種植牙開展集采后，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫2月在國務院政策例行吹風會表示，“（種植牙集采）從去年初就開始部署，由四川組織省際聯(lián)盟，研究種植牙體集采規(guī)程，現(xiàn)在方案基本成熟……準備今年上半年力求能夠推出這樣一個地方集采的聯(lián)盟改革”。

這次種植牙的集采可謂萬眾期待，比起此前集采的骨科耗材和心臟支架，種植牙影響的人群更廣泛，人們期待著它將終結“暴利”，實現(xiàn)“種牙自由”，甚至有消費者延期手術等待集采落地。但另一方的觀點認為，種植牙項目中耗材所占比例不高，集采對占大頭的醫(yī)療服務價格暫時沒有下手，因此對最終降幅不應有過高期待。知情人士透露，“四川方案現(xiàn)在還未完全出臺，尚在討論之中，預計還要兩三個月”，難度之大可見一斑。

那為何種植牙集采爭議如此之大？集采能否滿足消費者“種牙自由”的期待？種植牙集采面對的究竟是一個怎樣的市場？激烈的市場競爭為何沒能達到質優(yōu)價廉的結局？有形之手能否通過集采為種植牙市場描摹一個新的邊界？

01令人迷惑的賬單

最常見的種植牙收費價目是“種植 體（ 5000元～17000元） +牙 冠（1000元～5000元）=6000元～20000元”，與之相匹配的“暴利”之說應運而生：一顆在上游代理商處進價或出廠價在三五百至一兩千的種植牙，終端收費將會是一兩萬。湖南省衛(wèi)生系統(tǒng)相關負責人曾表示，“層層流通加價以至產(chǎn)生了十倍利潤”。這樣的“天價”項目，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的陰影下，理所當然地被解讀為類似“冠脈支架”的灰色暴利產(chǎn)業(yè)鏈。

同樣的，國內的種植牙耗材市場以進口品牌為主，在銷售模式上，與其他高值耗材一樣，也要經(jīng)過廠家、全國總代理、地級市代理再到醫(yī)院、招投標代理公司等多個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都產(chǎn)生成本，導致千元的產(chǎn)品到患者手中就變成了上萬元。

讓人眼花繚亂、“技耗不分”的種植牙賬單也加劇了人們的錯覺：在一些牙科診所、醫(yī)院的價目表和收費單據(jù)中，種植體系統(tǒng)的價格高達5位數(shù)。在另一些更為詳細的收費單據(jù)中，種植體的價格只有幾百到兩三千不等，占據(jù)大頭的是治療費和手術費，有的甚至高達5000元以上。有口腔科醫(yī)生就這些令人迷惑的賬單和價目單作出了回答，部分賬單顯示的是“有利于醫(yī)患溝通的總價”，沒有顯示實際的技術收費。

灼識咨詢高級咨詢顧問劉宇琪表示，根據(jù)其項目經(jīng)驗和調研結果，從消費終端拆解，耗材成本、經(jīng)銷流通加價分別為15%～25%、10%～20%，而醫(yī)療服務費用占比約六七成。

“如果是單純植體，在我們醫(yī)院差不多是20%～30%，總耗材費用大概四成，醫(yī)療服務價格大概六成?！北本┮患夜⑷卓谇会t(yī)院主治醫(yī)師說到。

湖北省孝感市中心醫(yī)院口腔科副主任徐勇剛表示，“種植體本身在種植收費中也只能占20%左右，最貴的種植體三四千，加上基臺結構也就是四五千，如果算上轉移桿、替代體、烤瓷冠（全瓷冠）等，單顆種植牙純材料費用合計，貴的有六七千，便宜的一千多，中間還有很多檔，一般醫(yī)療機構都有不同檔類的供選材料，而這些耗材只占種植牙總費用的百分之三四十左右?！?/p>

成都高德口腔的毛永利院長說：“民營醫(yī)院的耗材占比在20%～30%左右，其他是醫(yī)療服務方面的，比如醫(yī)護成本、房租等。”天津某公立醫(yī)院口腔醫(yī)生認為，在天津公立醫(yī)院口腔科，“種植手術與修復階段的耗材占比約為30%～40%，其中主要的耗材，種植體和修復基臺可達到20%～35%”。廣西南寧創(chuàng)美口腔創(chuàng)始人吳濤給出的比例是三分之一，“最低3000多塊錢的種植牙，耗材大概占了三分之一；歐美種植體貴，但最終占比也是差不多三分之一”。醫(yī)療投資人“林掌柜”說，在其所了解的民營口腔機構中，“耗材占比約為20%”。

從來自各地消費者的賬單中不難發(fā)現(xiàn)，在一些較為詳細和透明的收費明細中，同樣占大頭的是手術及其他醫(yī)療費用，“種植體+愈合基臺+牙冠”占比20%～40%。

牙科高值耗材經(jīng)銷商承擔的功能既不同于不可或缺的骨科跟臺服務，也不同于純流通的“冠脈支架”，劉宇琪說，除賣貨外，純代理商還有可能會承擔“經(jīng)紀人”的角色，協(xié)助門診與廠商溝通，預約定制牙冠等，而材料加工代理還承擔著義齒加工的功能。

在進口為主的上游耗材市場，兩類經(jīng)銷商都有客觀存在的必要，“實際上比較難砍掉，所以也要保證一定的經(jīng)銷商的收入，集采后，廠商和經(jīng)銷商之間會有一些權衡，廠商也許會搭建銷售團隊增加直銷比例”。

據(jù)劉宇琪觀察，從出廠到入院的中間流通環(huán)節(jié)中，進口品牌和國產(chǎn)品牌的經(jīng)銷商加價比例略有不同，“進口品牌經(jīng)銷商加價比例和絕對值可能是相對低的，但一般加價比例在30%～50%，而國 產(chǎn) 品 牌 加 價 空 間 一 般 在70%～120%”。

02種植牙市場上的兩個“玩家”

種植牙收費結構的相對比例并不能體現(xiàn)該市場的復雜性，也不能回答集采之問，更進一步的答案藏在醫(yī)療機構的絕對成本與定價策略里。

在口腔醫(yī)療服務市場中，公立醫(yī)院不愁客源，但民營醫(yī)院“已經(jīng)開始卷起來了”。

“公立跟民營的進貨價，包括設備、器械，甚至一些藥品，它都是兩個價格體系，這是公開的秘密。”“林掌柜”說。毛永利院長也證實了這個業(yè)內皆知的秘密，“同一款種植體同一個型號到了公立醫(yī)院，它的成本至少會在民營的基礎之上增加30%”。

前述多位從業(yè)人士確認了公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在耗材進價上差價的存在，且比例在20%～100%不等。

關于耗材差價的客觀存在，劉宇琪給出的解釋是，公立醫(yī)院進購耗材要通過招標采購，不僅流程長、賬期長，而且還需要長期維護渠道，這無形中增加了經(jīng)銷商的成本，但廠商和經(jīng)銷商樂此不疲，“因為公立醫(yī)院具有口碑效應”。

而對于民營醫(yī)院來說，省下的每一分錢都將成為利潤，毛永利表示，“民營連鎖口腔醫(yī)院本身就做了一個變相的集采，耗材進價已經(jīng)貼近經(jīng)銷商的低點?！?/p>

從他的實踐和觀察來看，“連鎖醫(yī)院的打包團購價，國產(chǎn)通常就在200元～300元之間，韓系也在300元左右，歐系低端植體在1800元～2000元左右，中端一點可能就在2500元～2800元左右，高端系列成本價大概在3700元。”

牙匠之家創(chuàng)始人郭遠則表示，大型口腔醫(yī)療服務機構與廠商“基本上是直接掛鉤，統(tǒng)一定做，統(tǒng)一采購，中間流通環(huán)節(jié)在市場競爭中已經(jīng)慢慢被擠沒了，過去還會有開票、返點問題，現(xiàn)在價格也逐漸透明”。

與之相比，單體醫(yī)院采購成本則會相對較高一些，“國產(chǎn)會上升到600元左右，韓系會在900元～1000元，歐美系高端品牌會在4000元左右”。

公立醫(yī)院不僅耗材發(fā)票價格高，而且終端定價也要高一些，“因為公立醫(yī)院成本有預算，品牌效應好，本身滿載運行，不愁客源的同時甚至會擔心降價后消費者過載，所以在激烈的口腔服務市場中，公立醫(yī)院作為標桿式的存在，不僅不會降價，反而會有一定的服務溢價”。

但跟公立醫(yī)院不同的是，客源永遠是民營醫(yī)院的煩惱。民營醫(yī)院醫(yī)生的人力成本會控制在10%～20%之間，還有口腔護士技師、房租設備等成本，但獲客成本要占很大一部分，部分醫(yī)院獲客成本占比超30%。

“三五萬與三五千的差距，在消費者看來可以被統(tǒng)一歸為暴利，但實際上是由于沒有一個能體現(xiàn)技術難度的行業(yè)標準”，郭遠說，“要根據(jù)種植的難度來判別，三五萬不一定吃虧，三五千也不一定是賺到了?！?/p>

郭遠還表示，行業(yè)內有一些違背原則的惡性競爭現(xiàn)象，比如缺失必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)，“不做導板直接徒手操作，省導板的費用”，比如使用冒牌或替換第三方部件以次充好，最常見的是“一些新手醫(yī)生上了幾堂課便上手給消費者種牙，這種情況下種牙價格低不是消費者占了便宜，而是消費者被人家拿去練手了”。

由于兜底規(guī)范的缺失和不透明的醫(yī)患交流，在表層打包價格激烈競爭之下，是價值的松動和割據(jù)，“每一家醫(yī)療機構都在憑良心和競爭態(tài)勢進行自我約束”。

三五年前種植市場剛起步的時候，“種牙基本上就沒有1萬以下的”，經(jīng)歷了一段集中爆發(fā)期后，民營醫(yī)院已經(jīng)開始降價了，“目前民營機構種植牙的價格普遍不高，是因為現(xiàn)在競爭在加劇，已經(jīng)過了高價的時代了”。

03降價之路：集采能做什么？

在很長一段時間內，以種植牙為代表的消費醫(yī)療被認為是“不可能進行集采”的領域，因為屬于自費項目，長期游離于醫(yī)保之外——醫(yī)保局開始影響非醫(yī)保領域，是一次前所未有的嘗試。

所以，集采第一次將調控的手伸向消費領域，首先面臨的將是總費用降幅效果的問題，擠出“占小頭”的耗材部分水分，患者獲益能有多大？

在本次四川聯(lián)盟集采之前，令人矚目的是2021年8月東部沿海城市寧波發(fā)布的《關于進一步明確醫(yī)保歷年賬戶支付種植牙項目的方案（征求意見稿）》（以下簡稱寧波方案）。寧波方案直接規(guī)定了種植牙的終端價格，耗材與服務價格同降：目錄內的國產(chǎn)品牌種植牙收費標準為每顆3000元，進口品牌為每顆3500元，包括材料費國產(chǎn)1000元，進口1500元，醫(yī)療服務費均為2000元。

所謂“歷年賬戶”，指的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶中的歷年賬戶余額。也就是說，寧波方案擬利用醫(yī)保個人賬戶基金支付種植牙費用，而非醫(yī)保統(tǒng)籌基金，“通過制定醫(yī)保支付限額，打破現(xiàn)行種植牙價格體系”。

一位醫(yī)保局的內部人士表示，正是寧波方案大幅降低種植牙的總價，引起了中央層面的注意，進而推動了“國家主導下的地方集采聯(lián)盟改革”。不過，據(jù)知情人士透露，本次由四川醫(yī)保局牽頭的、包括“八省二區(qū)”的省際聯(lián)盟集采，只影響種植牙耗材價格，并沒有像寧波方案一樣一步到位影響醫(yī)療服務價格。而且，寧波方案征求意見稿發(fā)布已過半年，仍未正式推行。多位專家表示，寧波方案落實有難度。并且寧波屬于經(jīng)濟尤其發(fā)達的地市，在支付方式改革上頗有創(chuàng)新，其他地方恐難以復制。

盡管耗材集采對種植牙總費用影響幾何令人存疑，但四川聯(lián)盟的范圍之大、影響之廣仍令人期待。

目前業(yè)界對種植牙耗材集采的期待不一。對于消費者來說，耗材集采帶來的降價效應大概率不及預期，多位從業(yè)者也認為，“整體降價不會超過30%”。

“集采的目的就是讓公立醫(yī)院的種植體材料價格跟民營醫(yī)院差不多?！币晃还⑨t(yī)院醫(yī)生說。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術評估研究部主任王海銀表示，集采至少能改變種植體廠商對各地、對民營和公立醫(yī)院、對公立各級醫(yī)院出價不一的局面，使耗材價格公開化、透明化?！斑@塊市場太亂了，集采至少能夠糾正這個混亂的價格體系”。

04集采所不能及的地方

和此前大獲成功的心內科架和骨科的耗材集采相比，種植牙是一個極為特殊的市場。

在中國，公立醫(yī)療體系主導了絕大部分種類的醫(yī)療服務，但種植牙更依賴醫(yī)生個人的技術而非公立醫(yī)療體系。結果是，作為集采主要參與方的公立醫(yī)院口腔科并不具備主導性；種植牙的供給市場集中度低，在中國數(shù)萬家口腔診所中，個體診所超6.5萬家，連鎖門診占比約5%左右。

多位牙科醫(yī)生都表示，目前種植牙的醫(yī)療服務價格是經(jīng)過了市場的充分競爭后形成的。

那為何激烈競爭的結果不是物美價廉，反而是相對穩(wěn)定地維持在高價水平呢？因為種植牙市場仍然處于供小于需的上升期。供給端，比如種植醫(yī)生，仍然存在較大缺口。而且，中國種植牙市場需求還沒有完全釋放出來，這與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和居民消費水平有關。

一組常被拿來對比的數(shù)據(jù)是，發(fā)達國家種植牙滲透率普遍在100顆～200顆/萬人，而這一數(shù)字在中國是25顆/萬人。

作為一個自由競爭的市場，“價格降低最有效的不是靠集采，而是靠競爭，如若供給不足或競爭不充分的話，哪怕耗材降到很低，其他費用也可以漲起來?！薄傲终乒瘛闭f道。

在耗材之外，將占比往往更高的服務價格降下來，究竟有多難？上述醫(yī)保局的內部人士透露，雖然醫(yī)療服務價格定價權在地方，但至少在今年內，種植牙的服務價格不會輕易被干預——目前國家層面還未將醫(yī)療服務價格體系理順，技耗分離、醫(yī)療服務價格改革仍在艱難進行中，尚在規(guī)范階段。

更有專家提出，醫(yī)療服務價格總體趨勢是溫和上漲，在種植牙服務市場供小于需的現(xiàn)狀下，若尊重市場規(guī)律，服務價格就難以降低。這位醫(yī)保局的內部人士也認為，種植牙耗材集采可以視為“一種示范性的工作”，未來，政府層面也不會輕易將手伸向齒科的服務價格領域。否則，“切斷了激勵機制和通道，公立醫(yī)院的服務供給能力會逐步下降”。