黃瑞珍，胡帶玉，曾焰輝，董佩文，熊俊琴

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

四肢多發(fā)骨折是人體在相同外力作用下發(fā)生的兩個或兩個以上解剖部位的骨折［1］，多為交通事故及墜落傷［2-3］。若得不到及時、有效的救治，可導(dǎo)致癱瘓或失血過多，危及生命。同時由于局部腫脹、疼痛和畸形明顯，會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起其他生理系統(tǒng)變化［4］。且患者術(shù)后常出現(xiàn)肢體腫脹，影響靜脈回流、傷口和骨折愈合［5］。因此給予及時救治并進(jìn)行針對性干預(yù)至關(guān)重要。而損傷控制理論（damage control operation，DCO）早期進(jìn)行簡單、快速、有效的創(chuàng)面止血及主動復(fù)蘇固定，待生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，并總結(jié)分析病情特點及治療結(jié)果，從而提高手術(shù)治療成功率［6］。本研究將基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理應(yīng)用于四肢多發(fā)骨折患者中，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年2 月至2019 年7 月在佛山市中醫(yī)院就診的121 例患者隨機分為2 組。觀察組63 例，其中男36 例，女27 例；平均年齡（51.60±7.05）歲；致傷原因：交通傷30 例，高處墜落傷21例，其他12例；受傷部位：脛腓骨伴股骨骨折26 例，尺橈骨伴股骨骨折18 例，股骨伴尺橈骨骨折10 例，股骨伴跟骨骨折7例，橈骨伴脛骨骨折2 例；文化程度：初中16 例，中專/高中33 例，大專及以上14例。對照組58例，其中男33例，女25例；平均年齡（52.04±7.08）歲；致傷原因：交通傷26 例，高處墜落傷19 例，其他13 例；受傷部位：脛腓骨伴股骨骨折24 例，尺橈骨伴股骨骨折16 例，股骨伴尺橈骨骨折9 例，股骨伴跟骨骨折6 例，橈骨伴脛骨骨折3 例；文化程度：初中15例，中專/高中30例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及文化程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；2）有手術(shù)指征者；3）年齡22～60 歲；4）符合知情同意原則，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）有器質(zhì)性疾病者；2）凝血功能障礙者；3）有認(rèn)知或語言障礙者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)急救護(hù)理。綜合評估患者病情，明確損傷部位，確定最緊急、危險的損傷情況，加壓包扎止血，建立靜脈輸液通道，根據(jù)具體骨折情況進(jìn)行適當(dāng)固定處理?；颊邔儆谥滤佬該p傷的，護(hù)理人員應(yīng)提前與相關(guān)部門聯(lián)系，在運輸過程中監(jiān)測生命體征，觀察受累肢體外周血環(huán)及傷口附件的污染程度，發(fā)現(xiàn)異常時及時向醫(yī)生報告。護(hù)理人員應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行急救，行血檢、X 線、B 超檢查，制定手術(shù)方案；全面了解患者具體情況，為其講解治療方法及相關(guān)注意事項，對不能忍受疼痛者應(yīng)先緩解疼痛；患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作并監(jiān)測術(shù)后生命體征。術(shù)后應(yīng)囑患者家屬科學(xué)飲食，定期翻身，觀察患肢血供情況，預(yù)防壓瘡；并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的自主活動和功能鍛煉。

1.4.2 觀察組 給予患者基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)。

1.4.2.1 西醫(yī)護(hù)理 第一階段：開放通綠色通道，評估患者病情，監(jiān)測其生命體征；判斷患者呼吸道是否通暢、是否有意識障礙；明確急需處理的損傷，控制患者出血量，減少其感染，判斷其休克程度，配合醫(yī)生處理，對損傷部位新型清創(chuàng)及固定；觀察患者靜脈充盈程度，可放囊條靜脈通路；快速建立心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄患者液體出入量、尿量、甲床充盈時間、皮膚黏膜色澤及彈性等情況。對昏迷者予以吸氧，糾正酸中毒；同時做好心理護(hù)理，將骨折斷面予以夾板固定，并用棉花及紗布隔開，避免皮膚直接接觸夾板，并做好牽引護(hù)理，保持牽引的有效性。第二階段：進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療，以改善患者內(nèi)環(huán)境代謝紊亂；恢復(fù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性；并遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性物質(zhì)和堿性藥物，以糾正酸中毒；靜脈輸入血小板、凝血因子及纖維蛋白原等，以改善凝血障礙。同時明確手術(shù)方案，遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。第三階段：患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后行手術(shù)治療，術(shù)后監(jiān)測其生命體征，觀察切口及周圍皮膚，防止局部感染和下肢形成靜脈血栓；做好口腔、呼吸道及泌尿道護(hù)理，預(yù)防感染。制定康復(fù)計劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，上肢功能鍛煉以恢復(fù)手及關(guān)節(jié)功能為主，下肢功能鍛煉以恢復(fù)行走功能為主，循序漸進(jìn)，每日4次，每次30 min。

1.4.2.2 中醫(yī)護(hù)理 1）中藥內(nèi)服外敷。內(nèi)服活血化瘀及利水消腫之骨八方，藥物組成：丹參、桃仁、紅花、川木通、生地黃、赤芍各15 g，防風(fēng)、梔子、荊芥穗、延胡索、三七各12 g。體質(zhì)虛加黃芪15 g；失血過多加熟地黃、丹參、黨參各20 g；體質(zhì)熱者加梔子12 g；體質(zhì)寒證者加川烏15 g。外敷黃水。療程為2 周，口服每日1 劑，外敷每日1 劑。2）飲食護(hù)理。術(shù)前及術(shù)后1～3 周患者宜食用易消化的食物，并配適量水果蔬菜，病情穩(wěn)定后以田七、木耳瘦肉湯等活血化療為主；術(shù)后1 個月后以高能量、高蛋白食物為主，配伍山藥、大棗、枸杞子、龍眼、豬蹄等補虛之物。3）情志護(hù)理：以中醫(yī)“驚氣亂，思?xì)饨Y(jié)”和“悲思后內(nèi)傷”理論為指導(dǎo)進(jìn)行施護(hù)；護(hù)理人員多與患者溝通，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心憂慮，采用以情勝情和借情移情來降低其憂慮、抑郁程度。4）局部按摩與被動運動：按摩局部穴位，配合被動運動，以改善微循環(huán)并緩解關(guān)節(jié)和肌肉僵硬。

1.5 觀察指標(biāo)于干預(yù)前和干預(yù)后2 個月觀察療效。

1.5.1 心理狀態(tài) 采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評定［7］心理狀態(tài)。重度焦慮：評分＞29 分；中度焦慮：評分22～29 分；輕度焦慮：評分14～21 分；無焦慮：評分＜7 分。重抑郁：評分＞24 分；中度抑郁：評分18～24 分；輕度抑郁：評分7～17分；無抑郁：評分＜7分。

1.5.2 髖關(guān)節(jié)功能 采用髖關(guān)節(jié)功能評定表（Harris hip score）［8］評定髖關(guān)節(jié)功能。滿分為100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.3 自理能力 采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）［9］評定自理能力。滿分為100 分，得分越高說明自理能力越好。

1.5.4 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）［10］評估疼痛程度。滿分10分，得分越高，疼痛越重。

1.5.5 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionnaire-Core 30，QLQC30）評價生活質(zhì)量［11］?？偡?00 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5.6 滿意度 以本院的滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)判定滿意度，包括3個維度，采用5級評分法，非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計5～1分。

1.5.7 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察并記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)、院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采取±s表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)觀察組手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量和輸血量少于對照組，院內(nèi)死亡率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t/χ2 P例數(shù)63 58手術(shù)時間（min）47.28±7.15 146.03±12.85 52.776＜0.001術(shù)中出血量（mL）187.36±22.19 793.15±30.62 125.321＜0.001術(shù)中輸血量（mL）362.05±24.11 876.81±31.25 101.900＜0.001院內(nèi)死亡率（%）0（0.00）6（10.34）4.249 0.039住院時間（d）18.92±5.33 29.14±7.22 8.906＜0.001

2.2 HAMA、HAMD、Harris、VAS評分及BI指數(shù)HAMA、HAMD、Harris、VAS評分及BI指數(shù)干預(yù)前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD、Harris、BI指數(shù)及VAS評分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD、Harris、BI指數(shù)及VAS評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組t P例數(shù)63 58 HAMA干預(yù)前24.78±6.12 25.07±6.18 0.259 0.796干預(yù)后14.28±3.26 19.64±4.33 7.731＜0.001 HAMD干預(yù)前21.56±4.60 22.17±4.63 0.726 0.469干預(yù)后9.28±2.86 15.62±3.60 10.768＜0.001 Harris評分干預(yù)前48.27±8.02 48.96±8.09 0.471 0.639干預(yù)后93.08±15.69 81.66±11.75 4.501＜0.001 BI指數(shù)干預(yù)前24.69±7.52 25.08±7.55 0.284 0.777干預(yù)后80.16±14.39 67.58±11.34 5.310＜0.001 VAS評分干預(yù)前7.09±2.11 6.95±2.07 0.368 0.714干預(yù)后1.34±0.22 2.74±0.40 24.106＜0.001

2.3 QLQ-C30 評分QLQ-C30 評分干預(yù)前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評分比較（±s） 分

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評分比較（±s） 分

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與干預(yù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)63 58干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后軀體14.36±3.11 21.09±7.34ab 14.25±3.08 17.56±5.60b認(rèn)知14.10±3.24 18.71±6.22ab 14.22±3.26 15.34±4.78b角色15.76±3.40 21.13±7.16ab 16.02±3.43 17.28±5.57b情緒12.19±3.15 17.74±7.29ab 12.24±3.18 14.96±5.08b社會功能14.77±3.34 21.52±7.10ab 15.04±3.26 18.22±5.31b總分72.65±7.80 91.63±11.52ab 72.69±7.83 83.55±9.46b

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.17%（2/63），其中壓力性損傷1 例，感染1 例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率15.52%（9/58），其中壓力性損傷4 例，感染3 例，下肢靜脈血栓2 例。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 滿意度比較干預(yù)后觀察組服務(wù)態(tài)度評分、服務(wù)內(nèi)容評分、人員素質(zhì)評分及總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度評分比較（±s） 分

表4 兩組滿意度評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組tP例數(shù)63 58服務(wù)態(tài)度4.15±1.30 2.56±0.80 8.020＜0.001服務(wù)內(nèi)容4.33±1.38 2.60±0.87 8.168＜0.001人員素質(zhì)4.42±1.45 2.48±0.52 9.632＜0.001總分13.52±3.35 7.45±2.75 10.912＜0.001

3 討論

四肢骨折可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，肌肉和肌腱攣縮［12］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，因此采取針對性干預(yù)措施至關(guān)重要［13-14］。DCO 由20 世紀(jì)90 年代的損傷控制手術(shù)發(fā)展而來。傷后的二次打擊被視為是導(dǎo)致多發(fā)傷患者并發(fā)癥和器官功能障礙的重要因素，DCO 減輕了對患者的二次傷害，減少了并發(fā)癥，提高了生存率和治療效果［15-16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量和輸血量少于對照組，院內(nèi)死亡率低于對照組，與付微平等［17］報道相符，說明基于DCO 中的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可縮短四肢多發(fā)骨折患者手術(shù)和住院時間，減少出血量和院內(nèi)死亡率，在DCO 下明確各個護(hù)理階段的護(hù)理重點和目標(biāo)，進(jìn)而采取有效控制措施，從而縮短手術(shù)時間，減少出血量，提高生存率。同時研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組HAMA、HAMD 評分低于對照組，提示基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可緩解不良情緒。葉征等［18］報道顯示，DCO可提高髖關(guān)節(jié)骨折患者肢體功能，緩解疼痛程度。本研究顯示，干預(yù)后觀察組Harris、BI 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，說明基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可提高關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。且干預(yù)后觀察組QLQ-C30 評分高于對照組，提示基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可提高患者日常生活能力，這與緩解不良情緒和疼痛程度及改善肢體功能有關(guān)。另外研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可降低并發(fā)展發(fā)生率。干預(yù)后觀察組滿意度評分高于對照組，提示DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于DCO 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可緩解四肢多發(fā)骨折患者不良情緒，提高患肢功能，降低院內(nèi)死亡率，控制并發(fā)癥率。