施榮偉，張 廷，陸為民，谷 雨

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

阿片類鎮(zhèn)痛藥被廣泛用于中重度疼痛的治療，尤多用于對(duì)晚期腫瘤患者癌痛的長(zhǎng)期控制。阿片類藥物相關(guān)性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是較為多見的不良反應(yīng)［1-2］。OIC患者具有排便困難、次數(shù)減少、常伴有腹痛、腹脹及食欲不振等癥狀，且與用藥時(shí)間及劑量呈正相關(guān)，甚至可導(dǎo)致腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［3］。本研究運(yùn)用下瘀血湯灌腸聯(lián)合穴位敷貼治療OIC，臨床療效較好，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年12 月至2019 年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診OIC 住院患者60 例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30 例。觀察組中男16 例，女14 例；年齡28～90歲，平均（64.60±14.04）歲；病程23～80天，平均（52.52±14.19）天。對(duì)照組中男15 例，女15 例；年齡46～85歲，平均（63.10±10.93）歲；病程23～97 天，平均（49.60±17.84）天。兩組患者年齡、性別、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合便秘中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-6］者；2）年齡≥18歲；3）正在使用且僅使用阿片藥物治療癌痛的惡性腫瘤患者；3）明確在使用阿片藥物之后才出現(xiàn)便秘癥狀，且上述癥狀存在時(shí)間≥1周，且預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月者；4）同意接受本研究并能按時(shí)隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）因腸道器質(zhì)性病變而引起便秘者，如腸梗阻等；2）合并有其他臟器嚴(yán)重疾病者；3）身體或精神狀況差，無法執(zhí)行研究方案者；4）妊娠或哺乳期女性；5）確有酒精或藥物濫用病史者；6）對(duì)研究藥物或其成分過敏者；7）參與其他藥物性臨床實(shí)驗(yàn)研究者。

1.4 治療方法兩組均采用阿片類藥物規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組予以乳果糖口服溶液（雅培制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120387；規(guī)格：10 g∶5 mL）治療，每次10 g，每日2 次，早晚餐前空腹口服。觀察組予以下瘀血湯保留灌腸。藥物組成：制大黃10 g，桃仁15 g，土鱉蟲15 g，濃煎至100 mL 保留灌腸，每日1 次，每次30 min。同時(shí)將桃仁、制大黃、土鱉蟲按3∶2∶3 的質(zhì)量比研末，加姜汁、飴糖，制成l cm×l cm 的藥膏，外敷雙側(cè)天樞、大腸俞及神闕穴，膠布固定，每日1 次，每次貼敷留存約2 h。中藥灌腸聯(lián)合穴位貼敷同步進(jìn)行。兩組均治療14天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［7］評(píng)價(jià)臨床療效。痊愈：排便基本正常，證候積分減少≥95%。顯效：排便情況明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：排便情況有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：排便情況無明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%。

1.5.2 便秘癥狀評(píng)分 采用便秘癥狀評(píng)估表［8］對(duì)便秘癥狀進(jìn)行評(píng)分：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括排便困難、糞便性狀、排便時(shí)間、肛門墜脹或排便不盡感等，按輕重程度分為無（0 分）、偶爾（1 分）、時(shí)有（2 分）、經(jīng)常（3分），分?jǐn)?shù)越高說明便秘癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3 生存質(zhì)量評(píng)分 采用根據(jù)生存質(zhì)量量表（patient assessment of constipation-quality of life，PAC-QOL）［9］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括生理、心理、擔(dān)憂度、滿意度四個(gè)維度，共28 個(gè)問題，每題計(jì)分1～5 分，共140 分，分值越高，生活質(zhì)量越差。

1.5.4 不良反應(yīng) 于治療結(jié)束后1 個(gè)月隨訪不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組痊愈2 例，顯效12 例，有效13 例，無效3 例，總有效率90.0%（27/30）；對(duì)照組痊愈0例，顯效3例，有效17例，無效10例，總有效率66.7%（20/30）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 便秘癥狀評(píng)分治療后，觀察組排便困難、糞便性狀、肛門墜脹或不盡感評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且排便困難、糞便性狀低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組便秘癥狀各項(xiàng)目評(píng)分治療前后無明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后排便困難1.66±0.69 1.26±0.72*△1.56±0.71 1.43±0.71糞便性狀1.50±0.61 0.93±0.89*△1.26±0.67 1.16±0.63排便時(shí)間1.46±0.61 1.23±0.80 1.26±0.57 1.16±0.52肛門墜脹或不盡感1.76±0.76 1.30±0.69*1.46±0.66 1.30±0.52

2.3 生存質(zhì)量評(píng)分治療后，兩組生存質(zhì)量評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后生存質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后肛門墜脹或不盡感1.76±0.76 1.30±0.69*△1.46±0.66 1.30±0.52排便頻率1.60±0.80 0.63±0.98*△1.26±0.62 0.80±0.79**便秘癥狀總分8.00±3.27 5.36±3.50*△6.83±2.75 5.83±2.58*生存質(zhì)量評(píng)分73.76±30.68 69.46±28.34*△80.00±27.34 75.00±26.46*

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組中有2 例患者發(fā)生腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%（2/30）；對(duì)照組中有1 例患者發(fā)生腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%（1/30）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的病機(jī)是陰血虧虛、腸道干澀，或氣虛推動(dòng)無力，或氣滯、燥熱、陰寒、瘀血等實(shí)邪內(nèi)結(jié)、腸道不通致大腸傳導(dǎo)功能失常［10-12］。惡性腫瘤患者癌毒盤踞、氣滯血瘀，加之阿片的燥熱之邪久羈，因此阿片藥物相關(guān)性便秘的基本病機(jī)為瘀熱互結(jié)以致腸腑失卻濡潤(rùn)、澀滯不通［13-14］。本研究選取以大黃為君藥的經(jīng)方下瘀血湯，原方由大黃、桃仁、土鱉蟲三味藥組成，主治產(chǎn)婦瘀阻腹痛，及瘀血阻滯、經(jīng)水不利、腹中癥塊等癥。方中大黃具有瀉下攻積、涼血解毒、清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)和利濕退黃等功效。周岱翰認(rèn)為大黃可“下、破、通、調(diào)、安”，主治臟腑氣血不調(diào)或閉或熱毒痰瘀內(nèi)積，起調(diào)和氣血、通腑導(dǎo)邪之功［15-16］。桃仁入血分，可行可潤(rùn)，主活血祛瘀潤(rùn)燥。土鱉蟲一藥，雌蟲干燥之體入藥，為血肉有情之品，可開血閉、破瘀結(jié)、通經(jīng)絡(luò)［17］。三藥合用，取其導(dǎo)瘀通絡(luò)清熱之功，調(diào)和氣血之力亦達(dá)，符合“久病入絡(luò)，其血必結(jié)”以及“六腑以通為用”的理論［18］。

下瘀血湯具有抗纖維化、抗炎、改善血液流變學(xué)等藥理作用，與OIC 的腸道微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧的病理特點(diǎn)相吻合［19-20］。方中大黃久煎后可最大限度降低蒽醌類藥物含量；同時(shí)采用灌腸及穴位敷貼的方式，對(duì)胃腸道刺激小，減少了腸道病變的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，下瘀血湯可以顯著緩解OIC 患者的便秘癥狀，一定程度上恢復(fù)腸動(dòng)力，提高生存質(zhì)量。與乳果糖相比，下瘀血湯改善排便感覺及增加排便頻率的作用更為顯著。對(duì)放化療過程中存在胃腸道反應(yīng)及胃腸功能不全無法口服藥物的患者來說，中醫(yī)外治法具有一定的優(yōu)勢(shì)。