李金芝 魏萍 薛文博

（鄭州市第七人民醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000）

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的常見并發(fā)癥，機(jī)械通氣是主要治療方法，但與機(jī)械通氣相關(guān)的一系列并發(fā)癥對患者的臨床結(jié)局有重要影響，可延長患者住院時(shí)間，增加患者病死率[1]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是機(jī)械通氣患者必要的醫(yī)療措施，可提升患者舒適度及對呼吸機(jī)的適應(yīng)性，但目前臨床存在多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，效果不一，仍然具有進(jìn)一步探討的必要。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（Early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）將最小化鎮(zhèn)靜與人文關(guān)懷相結(jié)合，促使患者達(dá)到最佳舒適度，是討論度較高的一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案[2]。本研究以我院AECOPD 合并呼吸衰竭氣管插管患者為研究對象，采用eCASH 策略的綜合性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，旨在觀察應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年8 月至2021 年8 月AECOPD 合并呼吸衰竭氣管插管患者103 例，按照不同護(hù)理方案分為對照組51 例，觀察組52例。其中對照組男28 例，女23 例，年齡47～71 歲，平均年齡59.26±5.73 歲，COPD 病程1～17 m，平均病程9.25±2.84 m；觀察組男26 例，女26 例，年齡45～70 歲，平均年齡57.71±6.04 歲，COPD病程1～18 m，平均病程9.87±2.62 m。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017 年更新版）》[3]中相關(guān)診斷；患者臨床資料完整；具備機(jī)械通氣指征，均行氣管插管；無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤疾病；視力、聽力功能障礙；器質(zhì)性腦損傷；精神疾病患者。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，具體如下：按照機(jī)械通氣患者的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行施護(hù)，包括病情觀察、呼吸機(jī)管理、遵醫(yī)囑用藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理、營養(yǎng)支持等，注意觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)予以應(yīng)對措施，與家屬溝通患者病情進(jìn)展，取得家屬的配合和理解。

觀察組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理+eCASH 策略的綜合性護(hù)理，具體如下：組建重癥管理小組，由科室護(hù)士長統(tǒng)一管理。為護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可參與護(hù)理工作；采取eCASH 策略護(hù)理：以優(yōu)先鎮(zhèn)痛和最小化鎮(zhèn)靜為原則，實(shí)施鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)估，并及時(shí)調(diào)節(jié)滴定式藥物。每天護(hù)士采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical care pain observation tool，CPOT）兩次評(píng)估患者的疼痛程度，如CPOT 評(píng)分≥3 分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生開具鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，遵醫(yī)囑為患者實(shí)施干預(yù)措施，使患者達(dá)到CPOT 評(píng)分=0 分的無痛水平。同時(shí)護(hù)士采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平，依據(jù)結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，使患者Ramsay 評(píng)分維持在3～4 分，達(dá)到安靜、舒適、合作狀態(tài)；綜合性護(hù)理：在ICU 病房設(shè)置報(bào)警裝置，患者生命體征出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)警，于第一時(shí)間采取救治措施。患者清醒時(shí)采取間斷約束，僅佩戴約束手套，但需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，其余時(shí)間為患者采取約束手套和約束帶的雙重約束措施。與家屬約定探視時(shí)間，合理安排探視，睡眠不佳的患者予以舒緩音樂，調(diào)節(jié)燈光以促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量提升。每天評(píng)估患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)采取預(yù)防措施。病房內(nèi)準(zhǔn)備吸痰裝置，依據(jù)痰鳴音及患者呼吸狀態(tài)及時(shí)有效吸痰。兩組患者均護(hù)理至轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)進(jìn)程

統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果

（1）干預(yù)前后采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估兩組患者的鎮(zhèn)靜程度，煩躁不安為1 分；清醒合作為2 分；嗜睡但反應(yīng)敏捷為3 分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4 分；入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍為5 分；深睡，呼叫無反應(yīng)為6 分。分?jǐn)?shù)越高表明患者鎮(zhèn)靜程度越深。

（2）干預(yù)前后以CPOT 量表評(píng)估兩組患者的疼痛程度，包含4 項(xiàng)內(nèi)容，分別為面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、四肢肌肉緊張度、人機(jī)同步，每項(xiàng)0～2分，共0～8 分，依據(jù)護(hù)理人員觀察進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)期間譫妄、意外拔管、氣道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit 分析，采用u檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)進(jìn)程

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 康復(fù)時(shí)間比較（±SD）

表1 康復(fù)時(shí)間比較（±SD）

注：與對照組相比，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（d） ICU 治療時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 52 4.13±0.42* 5.16±0.69* 9.82±1.05*對照組 51 5.86±0.75 7.93±1.18 12.58±1.64

2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果

干預(yù)前兩組Ramsay 評(píng)分、CPOT 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組Ramsay評(píng)分、CPOT 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組Ramsay評(píng)分、CPOT 評(píng)分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較（±SD，分）

表2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較（±SD，分）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Ramsay 評(píng)分 CPOT 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 4.21±0.53 3.28±0.15a* 6.49±0.82 3.22±0.53a*對照組 51 4.10±0.45 3.62±0.31a 6.25±0.73 4.48±0.81a

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生譫妄2 例、氣道損傷1 例，對照組發(fā)生譫妄6 例、意外拔管3 例、氣道損傷2 例，觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為 5.77%（3/52）、21.57%（11/51），觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分，美國重癥護(hù)理協(xié)會(huì)于2013 年開始廣泛推廣淺鎮(zhèn)靜策略[4]。但受多種因素影響，目前我國ICU 仍普遍使用深鎮(zhèn)靜策略，不利于患者預(yù)后，因此急需探索更先進(jìn)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理方案。

eCASH 策略是近幾年臨床廣為傳播的一種淺鎮(zhèn)靜護(hù)理方案，在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，使患者保持隨時(shí)可喚醒的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)還倡導(dǎo)以患者為中心的人性化護(hù)理，不僅能提升患者舒適度，還能改善服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧[5]。本研究結(jié)果指出，采用eCASH 策略的綜合性護(hù)理后，AECOPD 合并呼吸衰竭氣管插管患者并發(fā)癥減少，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果改善，患者康復(fù)進(jìn)程加快。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度的合理控制一直是近幾年臨床研究熱點(diǎn)，過度鎮(zhèn)靜會(huì)使患者自我保護(hù)反射下降，并發(fā)癥多發(fā)，而鎮(zhèn)靜不夠又會(huì)造成患者舒適度降低。eCASH 策略規(guī)范了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估流程，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估結(jié)果為患者適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，可使患者達(dá)到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)。另外，護(hù)理人員還針對患者的住院安全措施、睡眠、呼吸道管理等予以人性化管理，可提升護(hù)理效果，加速患者康復(fù)。

綜上，AECOPD 合并呼吸衰竭氣管插管患者以eCASH 策略的綜合性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，一方面能降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)，另一方面能改善患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。