鄭哲 張豪亭 李晶磊

（1. 長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 許昌 461500；2. 許昌中心醫(yī)院泌尿外科，河南 許昌 461500）

腎癌是由于腎小管不同部位上皮癌變發(fā)生癌變，導(dǎo)致腎功能受損的一類惡性腫瘤，其中未累及周圍器官，僅局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的癌變稱為局限性腎癌（Calized renal cell carcinoma，LRCC）[1]，易造成患者身體側(cè)面疼痛、腹部腫塊等。目前以外科手術(shù)治療為主，但由于手術(shù)作為一種強(qiáng)烈刺激源，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此選擇一種合理的手術(shù)方案極為重要。臨床常使用開(kāi)放性腎部分切除術(shù)阻斷腎動(dòng)脈，可降低出血量，維持正常生理體征；但易引起顱內(nèi)出血，造成繼發(fā)性損傷。而腹腔鏡腎部分切除術(shù)切口小，操作精細(xì)，可有效減少正常器官組織損傷，維持腹壓。腹腔鏡腎部分切除術(shù)應(yīng)用于LRCC 可能效果更佳。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意，抽取本科2018 年7 月至2020 年7 月收治的老年局限性腎癌患者125 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中對(duì)照組62 例，男30 例，女32 例，年齡65～79 歲，平均71.83±4.87 歲，腫瘤直徑3～6 cm，平均4.56±0.43 cm；觀察組63 例，男32 例，女31 例，年齡66～80 歲，平均72.02±4.30歲，腫瘤直徑2～7 cm，平均4.67±0.56 cm。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年局限性腎癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合手術(shù)指標(biāo)[3]；無(wú)凝血功能障礙者；患者及家屬了解實(shí)驗(yàn)詳情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；近期接受其他手術(shù)者；合并腎結(jié)石、腎小球腎炎等其他腎臟疾病者；臨床資料不完善和不配合實(shí)驗(yàn)者；精神異常，無(wú)法進(jìn)行基礎(chǔ)交流和指令者。

1.2 方法

對(duì)照組采用開(kāi)放性腎部分切除術(shù)。具體操作：患者采用健側(cè)臥位，氣管插管；11肋間作斜切口，分離腎臟其他多余部位暴露腫瘤；使用血管夾阻斷腎動(dòng)脈，分離腎蒂；于腫瘤邊緣1.5 cm 處取出腫瘤；放置引流管，縫合切口。

觀察組使用腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)前空腹并靜脈注射抗生素；于腋中線髂嵴2 cm 處做切口，保持腹壓，放置腹腔鏡；逐步分離顯露腎動(dòng)脈，游離腎臟，完全暴露腫瘤并阻斷腎動(dòng)脈；沿腫瘤外邊緣0.5 cm 處切除腫瘤；取出標(biāo)本，依次縫合傷口，放置膠質(zhì)引流管。兩組患者均治療一周后觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腫瘤清除效果

治療后，所有靶病灶消失且保持1 周為完全緩解；靶病灶的最長(zhǎng)徑之和比基線減少30%以上為部分緩解；靶病灶的最長(zhǎng)徑增加20%為進(jìn)展；介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間為穩(wěn)定；總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%

1.3.2 腎功能指標(biāo)

于治療前后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3000 rpm 速度離心10 min，取上層清液，使用全自動(dòng)生化儀（北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUZS-600A）檢測(cè)患者血清肌酐和尿素氮水平，并通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層機(jī)（西門子SOMATOM）檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular Filtration Rate，GFR）。

1.3.3 炎性指標(biāo)

于干預(yù)前后，抽取兩管患者空腹靜脈血，每管各5 mL，一管以3000 rpm 速度離心5 min，取上層清液，使用全自動(dòng)酶標(biāo)儀（北京莆田新橋技術(shù)有限公司，型號(hào)：PT-200BN）以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）水平，試劑盒均購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司；另一管采用血沉儀（北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUC-2068A）檢測(cè)全血血沉速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（n, %）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比;檢驗(yàn)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩獨(dú)立組間用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。采用Ko-lmogorov- Smirnov 法檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示；P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤清除率比較

經(jīng)治療，對(duì)照組完全緩解15 例，部分緩解17例，疾病穩(wěn)定20 例，疾病進(jìn)展10 例，總有效率51.61%（32/62）；觀察組完全緩解21 例，部分緩解18 例，疾病穩(wěn)定19 例，疾病進(jìn)展5 例，總有效率61.90%（39/63），觀察組總有效率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 腎功能指標(biāo)

兩組治療前腎功能指標(biāo)無(wú)明顯區(qū)別，治療后兩組各指標(biāo)均得到明顯改善（P ＜0.05）；觀察組肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組（P＜0.05），GFR 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能對(duì)比（±SD）

表1 兩組患者治療前后腎功能對(duì)比（±SD）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 肌酐(μmol·L-1) 尿素氮(mmol·L-1) GFR(mL·min-1)對(duì)照組 62 治療前 52.16±9.75 7.26±1.35 57.24±5.29治療后 91.68±12.36* 12.13±1.98* 39.39±7.52*觀察組 63 治療前 50.05±11.64 7.35±1.64 58.36±6.33治療后 80.24±10.23*# 9.10±1.05*# 48.46±6.91*#

2.3 炎性指標(biāo)

兩組治療前炎性指標(biāo)無(wú)明顯差異；治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP、血沉水平均明顯（降低P ＜0.05），觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較（±SD）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 TNF-α(pg·mL-1) IL-6(ng·L-1) CRP(mg·L-1) 血沉(mm·h-1)對(duì)照組 62 治療前 21.49±2.68 4.86±1.35 3.02±0.63 18.25±8.18治療后 27.85±4.12* 36.51±5.27* 29.97±5.36* 29.28±8.21*觀察組 63 治療前 20.78±3.17 4.71±2.24 2.84±1.51 16.34±9.67治療后 24.48±3.09*# 16.38±2.34*# 13.45±2.38*# 24.25±9.31*#

3 討論

腎部分切除影響患者腎臟正常功能，導(dǎo)致患者電解質(zhì)和酸堿失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂[4]。本研究中，對(duì)照組肌酐與尿素氮水平高于觀察組，GFR 低于觀察組。開(kāi)放性手術(shù)可切除腫瘤，防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，抑制腎臟進(jìn)一步損傷，腹腔鏡手術(shù)在高清顯示屏下進(jìn)行操作，充分暴露病灶位置與大小，為腫瘤的徹底切除提供有利的條件，同時(shí)通過(guò)逐步分離顯露腎動(dòng)脈，可減少手術(shù)中額外損傷，有促進(jìn)腎功能恢復(fù)，提高GFR 水平，維持電解質(zhì)穩(wěn)定與酸堿平衡，并促進(jìn)代謝廢物排出，降低毒素，防止肌酐與尿素氮過(guò)度增高。腹腔鏡手術(shù)可減輕腎臟損傷程度。此外，觀察組總有效率61.90%較對(duì)照組51.61% 無(wú)明顯差異，提示兩種術(shù)式對(duì)切除腫瘤的有效性影響不大。

惡性腫瘤可造成機(jī)體感染，而引起一系列炎性應(yīng)激反應(yīng)。本研究表明，對(duì)照組TNF-α、IL-6、CRP 和血沉均高于觀察組，說(shuō)明對(duì)照組炎性反應(yīng)更高，腹腔鏡在高清腹腔鏡下可清晰指出病變位置，相較于開(kāi)放性手術(shù)可有效降低正常部位受損，降低機(jī)體感染率，防止炎性因子損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，有利于降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[5]。與徐楚瀟等人研究基本一致[6]。本研究不足之處在于未評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，后續(xù)研究將彌補(bǔ)上述不足之處。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可有效防止繼發(fā)性損傷，降低腎損傷和應(yīng)激反應(yīng)，清除腫瘤效果良好。