劉政 朱紅軍 劉鋒 王侃

（商丘市第一醫(yī)院胸外科，河南 商丘 476000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）常發(fā)生于老年人，具有較高的發(fā)病率和病死率，目前已成為全球慢性病第四大死亡病因[1]。

目前COPD 治療主要以內(nèi)科藥物和功能鍛煉為主，可有效緩解臨床癥狀，但疾病發(fā)展至晚期時單純藥物治療效果欠佳，已無法阻止肺功能的持續(xù)降低，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。臨床實踐證明，肺減容術(shù)（Lung volume reduction surgery，LVRS）是治療COPD 的一種較為理想的手術(shù)方式，在臨床上取得了良好療效，胸腔鏡LVRS、腋下小切口LVRS 為臨床常用的兩種手術(shù)方法，均可有效治療COPD，但臨床對于兩者療效具有爭議性[2]。

因此，本研究就胸腔鏡LVRS、腋下小切口LVRS 治療COPD 療效進行分析，以期為臨床治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2021 年6 月期間我院收治的112 例COPD 患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為研究組（n=60）和對照組（n=52）。其中研究組女24 例，男36 例；年齡50~78 歲，平均年齡62.86±3.35 歲；病程3~11 y，平均病程5.92±1.51 y；對照組女23 例，男29 例；年齡53~78 歲，平均年齡63.12±3.02 歲；病程3~11 y，平均病程6.03±1.38 y。納入標準：符合COPD診斷標準；臨床資料完整，無缺失；患者及家屬均知情并同意本研究。排除標準：患有其他惡性腫瘤者或存在手術(shù)禁忌癥者；患有器臟嚴重疾病者；存在精神疾病或相關(guān)家族史者；合并支氣管哮喘，或支氣管擴張，或活動性肺結(jié)核；合并有氣胸、胸腔積液、肺栓塞者。將兩組患者的一般資料進行對比，無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均給予呼吸道霧化和藥物治療（平喘、化痰、抗菌藥物等）治療，改善營養(yǎng)狀況，加強呼吸功能鍛煉（深吸氣、深呼氣、適當活動）等，時間＞1w。術(shù)中均采用雙腔插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)上肢前伸固定。

對照組使用腋下小切口LVRS 治療，腋前線第3 或第4 肋間切口，切口長度為6~8 cm。研究組使用胸腔鏡LVRS 治療，取腋中線第7 或第8肋間做觀察孔；切口長度約為1.0 cm，并置入胸腔鏡；另取腋前線至腋中線第4~6 肋間作單操作孔，切口長度為2.5~3 cm。根據(jù)肺通氣灌注掃描檢查或肉眼觀察確定擬切除靶區(qū)，以直線切割縫合器切除靶區(qū)肺組織，并以絲線縫扎止血，每側(cè)肺容量減少20%~30%為宜，雙肺與胸廓內(nèi)壁平行，并松解下肺韌帶。低壓力膨肺檢測漏氣，以紗布摩擦胸壁與肺表面，固定胸膜，留置胸腔引流管并鼓肺。兩組術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛泵、霧化、預(yù)防感染與營養(yǎng)干預(yù)等治療

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效比較

療效判定[3]：顯效：患者臨床癥狀消失，肺功能、血管內(nèi)皮功能恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀減輕，肺功能、血管內(nèi)皮功能較治療前有所改善；無效：患者臨床癥狀無明顯變化，肺功能、血管內(nèi)皮功能無改善?？傆行?（顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 肺功能比較

采用日本美能AS-507 肺功能儀監(jiān)測患者肺功能，包括用力呼氣量（Forced expiratory volume，F(xiàn)EV）、肺總量（Total lung，TLC）、殘氣量（Residual volume，RV）。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能比較

收集患者早晨空腹靜脈血3 mL，以3000 rpm離心10 min 分離血清，采用放射免疫分析法檢測內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immune sorbent assay，ELISA）測定血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.3.4 并發(fā)癥比較

觀察治療期間并發(fā)癥包括漏氣、疼痛、肺部感染、呼吸窒息等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，進行χ2檢驗；以P ＜0.05 表示差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組顯效25 例、有效30 例、無效5 例，臨床總有效率為91.67%；對照組顯效20 例、有效26 例、無效6 例，臨床總有效率為88.46%，兩組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.323，P>0.05）。

2.2 肺功能比較

治療后兩組患者FEV1 出現(xiàn)上升，TLC、RV出現(xiàn)下降，其中研究組變化程度更為顯著，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 治療前后肺功能變化（±SD）

表1 治療前后肺功能變化（±SD）

注：與治療前相比，△P ＜0.05。

組別 例 FEV1（L） TLC（L） RV（L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 60 0.61±0.13 0.93±0.08△ 7.83±0.53 6.30±0.44△ 5.31±0.41 3.67±0.29△對照組 52 0.62±0.11 0.92±0.09△ 7.81±0.55 6.28±0.46△ 5.29±0.44 3.70±0.25△

2.3 血管內(nèi)皮功能比較

治療后兩組患者VEGF 出現(xiàn)上升，ET-1 出現(xiàn)下降，其中研究組變化程度更為顯著，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 治療前后血管內(nèi)皮功能變化（±SD）

表2 治療前后血管內(nèi)皮功能變化（±SD）

注：與治療前相比，△P ＜0.05。

組別 例 ET-1（pg·mL-1） VEGF（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 60 32.91±5.49 15.92±4.38△ 164.58±36.12 205.62±46.24△對照組 52 33.08±5.26 16.08±4.33△ 163.95±36.64 204.84±47.25△

2.4 并發(fā)癥比較

研究組出現(xiàn)并發(fā)癥共4 例，其中漏氣1 例、疼痛2 例、肺部感染1 例，發(fā)生率為8.33%；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥共11 例，漏氣3 例、疼痛4 例、肺部感染2 例、呼吸窒息2 例，發(fā)生率為21.15%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.699，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段臨床對于COPD 的病因尚未完全明確，普遍認為是如感染、吸煙、粉塵和有害氣體的長期吸入、過敏等各種因素協(xié)同作用引起的。目前對于COPD 患者主要是內(nèi)科治療，包括（藥物、氧療、營養(yǎng)支持、康復(fù)治療等）；但對于重度COPD患者，上述方法效果均不理想。早期肺移植手術(shù)被認為是治療重度COPD 的有效方法，但由于供肺來源及保存困難、免疫排斥反應(yīng)及終生免疫抑制治療等重重困難，限制了肺移植手術(shù)的廣泛應(yīng)用[4]。LVRS 是通過切除患者過度充氣的肺組織，使臨近相對正常的肺組織能重新膨脹，從而達到恢復(fù)肺功能的作用。小切口LVRS 是針對傳統(tǒng)LVRS 的改良術(shù)式，其手術(shù)適應(yīng)證寬泛，手術(shù)時間短，可大幅度減少術(shù)后死亡率。而隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡LVRS 作為更為微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)在COPD 治療領(lǐng)域中逐漸推廣，但由于其手術(shù)費用較高，并對手術(shù)人員要求嚴格，因此臨床對該方法療效褒貶不一。趙寅生[5]等人認為腋下小切口與胸腔鏡LVRS 術(shù)均可明顯改善慢性阻塞性肺疾病患者肺部功能，但胸腔鏡LVRS 恢復(fù)效率更高，并發(fā)癥更少。

本研究將兩種方法進行對比發(fā)現(xiàn)治療后LVRS 臨床效率、肺功能以及血管內(nèi)皮功能改善程度優(yōu)于小切口LVRS，且并發(fā)癥低于小切口LVRS?？赡苁怯捎谛厍荤RLVRS 術(shù)野清晰，利于術(shù)中操作，術(shù)中創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)快，從而有利于患者肺功能、血管內(nèi)皮功能改善。

綜上所述，胸腔鏡LVRS、腋下小切口LVRS均可有效改善COPD 患者肺功能、血管內(nèi)皮功能，臨床可根據(jù)患者實際情況選取合適的手術(shù)方法治療。