張寧博 張紅霞 婁俊芳

（通許第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 開封 475400）

消化道出血屬臨床常見消化系統(tǒng)疾病，病情多進(jìn)展迅速，可增加患者失血性休克風(fēng)險(xiǎn)，迅速控制局部出血癥狀，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)是現(xiàn)階段臨床治療主要目標(biāo)[1]。臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，金屬鈦夾、藥物局部噴灑等內(nèi)鏡治療技術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血效果確切、操作精細(xì)、治療安全性高等優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)階段臨床治療常用方式[2]。其中內(nèi)鏡下金屬鈦夾可借助內(nèi)鏡明確具體出血部位，通過夾閉作用發(fā)揮直接止血效果；而去甲腎上腺素是臨床常用于局部治療的止血藥物，屬血管活性劑，可通過較強(qiáng)促血管收縮作用發(fā)揮止血效應(yīng)[3]。為達(dá)到整體止血效果，本研究選取我院消化道出血患者，并采用去甲腎上腺素、內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合方案實(shí)施治療，以期為臨床治療提供更全面數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2020 年10 月收治的142 例消化道出血患者，按其所用止血治療方案不同分為研究組（n=74）和對(duì)照組（n=68）。

研究組男41 例，女33 例；年齡33～70 歲，平均年齡50.87±8.61 歲；病程6～23 h，平均病程12.75±3.96 h；原發(fā)性疾病：消化道腫瘤11 例，十二指腸潰瘍30 例，胃潰瘍23 例，應(yīng)激性潰瘍6例，其他4 例；Forrest 分級(jí)：Ⅰ級(jí)40 例，Ⅱ級(jí)34例。

對(duì)照組男38 例，女30 例；年齡32～70 歲，平均年齡49.16±8.43 歲；病程7～23 h，平均病程13.54±4.29 h；原發(fā)性疾?。合滥[瘤10 例，十二指腸潰瘍28 例，胃潰瘍22 例，應(yīng)激性潰瘍5例，其他3 例；Forrest 分級(jí)：Ⅰ級(jí)39 例，Ⅱ級(jí)29例。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合消化道出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床表現(xiàn)（上腹痛、嘔血、大便潛血）、急診內(nèi)鏡檢查等確診，且明確其原發(fā)疾?。豢蓤?jiān)持配合本研究治療方案者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：基本生命體征穩(wěn)定性較差；靜脈曲張性消化道出血；凝血、免疫功能障礙；臨床資料不完整；惡性腫瘤；妊娠、哺乳期女性；心、肝、腎等重要器官功能障礙；合并全身感染性疾??；既往酒精、藥物依賴史。

1.2 方法

所有患者均予以補(bǔ)液、糾正低血容量、維持酸堿平衡等常規(guī)治療及嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。

1.2.1 內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療

對(duì)照組患者采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，具體如下：給予鎮(zhèn)靜止痛后后置入胃鏡，探查并確定活動(dòng)性出血部位，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入金屬鈦夾推送器（HX-5LR-1）、金屬鈦夾（MD850 型），于操作空間相對(duì)較大處張開鈦夾呈最大角度，后調(diào)整鈦夾至合適位置，保證鈦夾處于出血部位垂直面，閉鎖鈦夾，夾緊出血點(diǎn)及周邊組織，根據(jù)出血部位范圍、性質(zhì)放置1～4 枚鈦夾，離斷鈦夾根部，退出推送器，鏡下觀察5 min 左右，確認(rèn)去活動(dòng)性出血后退鏡。

1.2.2 去甲腎上腺素治療

金屬鈦夾夾閉出血病灶后，于出血病灶及周圍噴灑1：10000 去甲腎上腺素（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020535）生理鹽水，于胃鏡下觀察5 min 左右，確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)出血后取出胃鏡。

1.3 療效評(píng)估

顯效：治療1 d 后內(nèi)，胃管引流液濃度明顯降低，上腹痛、嘔血癥狀消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，血壓、脈搏等恢復(fù)至正常水平；有效：治療3 d 后內(nèi)，胃管引流液濃度有所降低，上腹痛、嘔血癥狀明顯減輕或消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰或呈弱陽(yáng)性，脈搏、血壓水平接近正常水平；無(wú)效：治療3 d 后內(nèi)未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察

觀察記錄患者住院時(shí)間、輸血量、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、嘔血消失時(shí)間。

1.4.2 血清炎性因子測(cè)定

治療前及治療后3 d，采集患者肘外周靜脈血約3 mL，以3000 rpm 轉(zhuǎn)速離心10 min 分離血清，采用免疫散射比濁法檢測(cè)其超敏C 反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-1β（Interleukin-1 β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor- α，TNF-α）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血總有效率

研究組顯效40 例，有效31 例，無(wú)效3 例，總有效率95.95%（71/74）；對(duì)照組顯效30 例，有效25 例，無(wú)效13 例，總有效率80.88%（5/68），實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 輸血量、嘔血消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、住院時(shí)間

研究組輸血量少于對(duì)照組，嘔血消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 輸血量、嘔血消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、住院時(shí)間比較（±SD）

表1 輸血量、嘔血消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、住院時(shí)間比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P ＜0.05。

組別例數(shù) 輸血量（mL） 嘔血消失時(shí)間（d） 大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）研究組74 270.38±37.32*2.87±0.72*4.12±0.97*5.95±1.06*對(duì)照組68 301.57±40.52 3.41±0.86 5.73±1.21 7.70±1.18

2.3 炎性因子

治療3 d 后研究組血清hs-CRP、IL-1β、TNFα 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 血清炎性因子水平比較（±SD）

表2 血清炎性因子水平比較（±SD）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組相比，#P ＜0.05。

組別例數(shù)hs-CRP（mg·L-1） IL-1β（ng·L-1） TNF-α（ng·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組74 11.67±2.15 6.33±1.61*#234.85±16.97 74.93±10.63*# 37.92±4.13 15.28±2.81*#對(duì)照組68 12.08±2.08 8.06±1.73*237.12±16.71 125.68±14.06* 38.55±4.02 20.17±3.03*

3 討論

內(nèi)鏡止血在治療消化道出血中的應(yīng)用較為廣泛，可迅速定位出血病灶，有利于鈦夾夾閉、藥物噴灑等止血操作準(zhǔn)確實(shí)施。

目前臨床常用內(nèi)鏡下止血方式較多，其中金屬鈦夾可利用閉鎖時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力壓緊出血病灶及周圍組織，阻斷血流，進(jìn)而發(fā)揮迅速止血作用，具有操作便捷、創(chuàng)傷小、安全性好等特點(diǎn)；但對(duì)于壞死組織脆弱、正常黏膜組織夾閉較少的患者，易因金屬鈦夾脫落出現(xiàn)再出血，進(jìn)而影響整體治療效果。

為增強(qiáng)止血效果，臨床多聯(lián)合局部藥物噴灑進(jìn)行治療，既往研究顯示，局部應(yīng)用去甲腎上腺素可引起血管收縮、組織腫脹，同時(shí)促進(jìn)血小板凝集，加速血栓形成，進(jìn)而發(fā)揮良好止血作用[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素局部噴灑可顯著提高止血總有效率，促進(jìn)患者嘔血、大便潛血等消失，止血效果更為理想，可減少輸血量，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，同時(shí)保證良好安全性。分析其原因在于，金屬鈦夾主要利用機(jī)械力發(fā)揮止血作用，同時(shí)聯(lián)合治療可起到協(xié)同效果，進(jìn)而顯著提高止血效果，促進(jìn)患者癥狀改善。本研究結(jié)果顯示，治療3 d 后研究組血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，可見去甲腎上腺素、內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合方案在緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)方面有積極作用，可能與其有效阻止局部出血、黏膜損傷等作用相關(guān)，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探究，可作為后續(xù)研究的重點(diǎn)方向。

綜上可知，去甲腎上腺素、內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合方案在消化道出血中的治療效果理想，可有效促進(jìn)患者出血癥狀緩解，加速機(jī)體康復(fù)，同時(shí)在減輕炎性應(yīng)激方面具有積極作用。值得注意的是，夾閉金屬鈦夾時(shí)，需嚴(yán)格控制力度，避免夾穿水腫組織，減少穿孔發(fā)生。