張慧云

（天津市津南醫(yī)院，天津市 300350）

老年重癥肺炎為臨床常見危重癥，目前尚無臨床特效治療方案，老年患者機體功能漸進性降低，使得老年重癥肺炎的發(fā)病率較高，且其發(fā)病初期癥狀不明顯、病情發(fā)展迅速、常合并多種并發(fā)癥及系統(tǒng)性疾病，臨床治療更為棘手，其若未進行及時有效的治療可導(dǎo)致患者病情進一步發(fā)展，最終影響患者生命安全[1]。目前，分析和預(yù)測老年重癥肺炎患者歸轉(zhuǎn)情況為臨床研究的重要內(nèi)容，探究老年重癥肺炎患者存活情況及其影響因素，可為進一步指導(dǎo)改善老年重癥肺炎患者預(yù)后提供依據(jù)。本研究旨在分析老年重癥肺炎患者降鈣素（PCT）、白介素-18（IL-18）、血小板（PLT）水平變化及其死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取104 例2018 年10 月~2019 年12月我院收治的老年重癥肺炎患者作為研究對象，所選患者均符合《實用內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于老年重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準。納入標(biāo)準：無原發(fā)腫瘤、心肝腎功能不全等其他嚴重疾病者；中途未轉(zhuǎn)院者等。排除標(biāo)準：合并艾滋病、乙肝等其他嚴重感染性疾病者；白細胞（WBC）＜1×109L-1或中性粒細胞＜0.5×109L-1者；近1 個月內(nèi)服用過免疫抑制劑及激素類藥物治療者等。根據(jù)患者入院28 d存活情況將其分為存活組（n=69）和死亡組（n=35），兩組一般資料具體見表1。研究設(shè)計經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 研究方法

根據(jù)本院電子病歷系統(tǒng)收集兩組一般資料，主要含年齡、性別、吸煙史、合并癥（高血壓、糖尿病、腦卒中）、并發(fā)癥（急性腎損傷、胸腔積液、多肺葉病變）、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ，71 分，得分越高患者病情越嚴重）[3]評分、血清PCT、IL-18、PLT 水平、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等。入院后次日采集兩組晨起空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測全血PLT 水平，離心后取血清（3000 rpm，10 min）檢測血清PCT、IL-18 水平；采用動脈血氧分壓（PaO2），通過呼吸機監(jiān)測氧濃度分數(shù)（FiO2），并計算PaO2/FiO2。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計老年重癥肺炎患者存活情況；②比較死亡組及存活組的臨床資料；③采用多因素Logistic 回歸分析法分析老年重癥肺炎患者存活情況的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料以[n(%)]表示，予以χ2檢驗進行比較；計量資料以（±SD）表示，組間及同組多時間點比較予以獨立樣本t、F 檢驗。多因素分析采用多因素Logistic 回歸分析法進行。處理數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件，P ＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 老年重癥肺炎患者存活情況

104 老年重癥肺炎患者，入院28 d 后69 例存活，35 例死亡，死亡率為33.65%。

2.2 死亡組及存活組不同時間點PCT、IL-18、PLT水平分析

第1 d、第4 d、第7 d，死亡組血清PCT、IL-18 水平升高，存活組血清PCT、IL-18 水平降低，死亡組高于存活組（P ＜0.05）。見表1。

表1 死亡組及存活組不同時間點的臨床資料比較（±SD)

表1 死亡組及存活組不同時間點的臨床資料比較（±SD)

注：與第1 d 比較，*P ＜0.05；與第4 d 比較，#P ＜0.05。

時間 分組 PCT (ng·mL-1) IL-18 (ng·L-1) PLT(×109 L-1)第1 d 存活組(n=69) 0.43±0.10 68.05±6.88 83.07±12.14死亡組(n=35) 4.77±1.54 83.47±6.25 82.58±11.36 t 23.423 11.129 0.199 P ＜0.001 0.000 0.843第4 d 存活組(n=69) 0.18±0.03* 52.05±7.18* 81.07±7.14死亡組(n=35) 5.01±1.17* 106.04±12.19* 82.21±8.16 t 34.433 28.383 0.733 P ＜0.001 ＜0.001 0.465存活組(n=69) 0.07±0.15*# 33.68±4.33*# 83.73±6.27第7 d 死亡組(n=35) 6.11±1.52*# 134.88±12.18*# 82.17±7.93 t 32.848 61.910 1.095 P ＜0.001 ＜0.001 0.276

2.3 死亡組及存活組的臨床資料比較

死亡組年齡、APACHEⅡ評分高于存活組（P ＜0.05），PaO2/FiO2低于存活組（P ＜0.05），死亡組吸煙史、糖尿病、腦卒中、急性腎損傷、多肺葉病變比例高于存活組（P ＜0.05），見表2。

表2 死亡組及存活組的臨床資料比較

2.4 老年重癥肺炎患者存活情況的影響因素分析

多因素Logistic 分析結(jié)果顯示，年齡高、APACHEⅡ評分高、有吸煙史、合并糖尿病、血清PCT 水平升高、血清IL-18 水平升高是老年重癥肺炎患者死亡的危險因素（OR=2.077；1.919；1.626；1.718，2.077，1.919，P ＜0.05），PaO2/FiO2升高是老年重癥肺炎患者死亡的保護因素（OR=0.596，P ＜0.05）。見表3。

表3 老年重癥肺炎患者存活情況的影響因素分析

3 討論

老年重癥肺炎為老年人群高發(fā)疾病，發(fā)病急、進展快且預(yù)后差，嚴重威脅老年人群生命安全與健康，已成為嚴重公共衛(wèi)生問題。研究顯示[4]，老年重癥肺炎患者死亡率可達到20%~50%，本研究中，104 老年重癥肺炎患者，入院28 d 后69 例存活，35 例死亡，死亡率為33.65%，與既往研究類似，進一步說明老年重癥肺炎患者死亡率較高，臨床需加以重視，并采取措施進行干預(yù)。本研究中，死亡組年齡、APACHEⅡ評分及吸煙史、糖尿病、腦卒中、急性腎損傷、多肺葉病變的患者比例高于存活組，PaO2/FiO2低于存活組，說明老年重癥肺炎患者死亡與患者年齡、APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2降低，吸煙史、糖尿病、腦卒中、急性腎損傷、多肺葉病變等密切相關(guān)。

第1、4、7 d，死亡組血清PCT、IL-18 水平高于存活組，提示血清PCT、IL-18 水平可能作為老年重癥肺炎患者死亡的監(jiān)測指標(biāo)。進一步分析老年重癥肺炎患者死亡的危險因素發(fā)現(xiàn)，年齡高、APACHEⅡ評分高、有吸煙史、合并糖尿病、PaO2/FiO2降低、PCT 升高、IL-18 升高是老年重癥肺炎患者死亡危險因素。

隨著年齡升高，患者生理機能呈漸進式降低，免疫功能受到抑制，代謝下降，組織分化與修復(fù)功能降低，可增加肺炎病原菌入侵及定植風(fēng)險，降低肺組織修復(fù)速度，導(dǎo)致老年重癥肺炎遷延不愈最終死亡[5]。APACHEⅡ評分為臨床常見危重癥評分標(biāo)準，可全面評估危重癥患者健康水平，APACHEⅡ評分越高提示患者病情越嚴重，死亡率越高。有吸煙史患者氣道內(nèi)膜與香煙煙霧中尼古丁、焦油等有害物質(zhì)接觸，可發(fā)生剝脫和纖維化等情況，增加氣道的組織損傷和功能損害，進而促進老年重癥肺炎患者病情進展。合并糖尿病的老年重癥肺炎患者一方面存在微血管病變，可增加血流粘稠程度，使得肺組織局部缺血缺氧程度增加，另一方面存在自身免疫系統(tǒng)紊亂，免疫功能處于抑制狀態(tài)，肺部持續(xù)性炎癥難以降低，更容易導(dǎo)致死亡[6]。PaO2/FiO2升高提示機體供氧良好，肺通氣功能好轉(zhuǎn)，與老年重癥肺炎患者肺炎癥狀改善密切相關(guān)，PaO2/FiO2升高為老年重癥肺炎患者死亡的保護因素。PCT 為新型重要炎性標(biāo)記物，IL-18 為機體常見前炎性細胞因子，兩者均可介導(dǎo)肺部炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進老年重癥肺炎患者疾病進展，加重病理過程[7,8]。

綜上，老年重癥肺炎患者死亡率較高，且老年重癥肺炎患者死亡的危險因素與患者年齡高、APACHEⅡ評分高、血清PCT 水平高、血清IL-18 水平高、有吸煙史、合并糖尿病、PaO2/FiO2降低等密切相關(guān)，臨床可據(jù)此給予老年重癥肺炎患者針對性治療及干預(yù)措施，以改善老年重癥肺炎患者預(yù)后情況。