喬小紅 王艷 趙會娟

（新鄭市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 新鄭 451100）

異位妊娠是指孕卵著床在子宮腔外，其中以輸卵管妊娠最常見，隨著孕卵在輸卵管的發(fā)育，可導(dǎo)致輸卵管流產(chǎn)、破裂，患者有停經(jīng)、腹痛、陰道出血等典型表現(xiàn)，也可無明顯癥狀，輸卵管破裂后可表現(xiàn)為劇烈腹痛，甚至大量出血引起休克，危急患者的生命，在患者輸卵管破裂之前確診并行手術(shù)治療對于挽救患者的生命很重要。手術(shù)后將得到的絨毛組織進(jìn)行病理檢測可作為鑒別診斷異位妊娠和宮內(nèi)妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，不能用于術(shù)前鑒別異位妊娠。實(shí)驗(yàn)室檢測與超聲均為臨床常用的檢查手段，約有20%的病例無法明確診斷[1]。

血清 β-人絨毛膜促性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG）是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的糖蛋白，妊娠時(shí)其水平會升高，是篩查妊娠的特異型標(biāo)志物，但在一些妊娠滋養(yǎng)疾病中也可升高。超聲通過判斷子宮內(nèi)膜厚度及輸卵管周圍的血流情況區(qū)分疾病，但由于部分孕卵會在卵巢等血供豐富的地方著床，使異位妊娠也表現(xiàn)為血供豐富，導(dǎo)致β-HCG 水平與宮內(nèi)妊娠的β-HCG 水平相當(dāng)。

因此對于癥狀不典型異位妊娠患者，單獨(dú)β-HCG 或超聲檢查診斷均存在一定的漏診情況，診斷價(jià)值欠佳。為有效鑒別宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠，本研究將子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 聯(lián)合檢測用于診斷女性異位妊娠，可能會有助于提高診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇我院2018 年8 月至2020 年8 月期間收治的156 例疑似異位妊娠患者，年齡24-36 歲，平均年齡30.37±3.93 歲；停經(jīng)時(shí)間35-56 d，平均（42.53±3.69）d；妊娠史：無妊娠史80 例，1 次妊娠44 例，2次妊娠32 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似異位妊娠；未服用過會影響激素變化的藥物；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠期合并癥的患者；有傳染病患者；異位妊娠破裂。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

應(yīng)用飛利浦多普勒超聲診斷儀（EPIQ 7）進(jìn)行超聲檢查，患者取膀胱截石位，探頭頻率4-8 mHz，探頭包裹無菌避孕套進(jìn)入陰道，觀察子宮大小、附件區(qū)，以及宮腔、盆腔是否存在暗液區(qū)，測量縱切面子宮內(nèi)膜最厚部分（子宮內(nèi)膜厚度），并觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流，于彩色血流最明顯處應(yīng)用脈沖多普勒顯示頻譜，測量兩三個(gè)點(diǎn)的血流，取血流數(shù)值的平均值，通過軟件計(jì)算出收縮期最大血流速度（Peak systolic velocity，VS）、舒張末期流速（End diastolic velocity，VD）、阻力指數(shù)（Pourcelot’s resistance index，RI）。子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm 且出現(xiàn)“三線征”改變，提示宮外孕的可能性大；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度>12-15 mm 時(shí)，結(jié)合附件區(qū)情況，提示宮內(nèi)孕可能性大。

1.2.2 β-HCG 測定

患者血液3.5 mL 以3500 rpm 離心15 min，取血清應(yīng)用全自動(dòng)電化學(xué)免疫分析儀（羅氏E601）及配套試劑測定β-HCG 水平。β-HCG 在妊娠55 d 左右的正常范圍在15000-200000 μ·mL-1，以此范圍作為宮內(nèi)妊娠或?qū)m外妊娠的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 聯(lián)合檢測

采用并聯(lián)試驗(yàn)，超聲與β-HCG 其中有一項(xiàng)檢測為陽性，則診斷為陽性（異位妊娠），超聲與β-HCG 均檢測為陰性，則診斷為陰性（宮內(nèi)妊娠）。并計(jì)算子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率、敏感度。以術(shù)后吸出的絨毛組織進(jìn)行病理檢查，作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測之間的兩兩對比采用卡方分割，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為a=0.05/k（k 為兩兩比較的總次數(shù)），以P ＜0.017 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)有80 例異位妊娠的患者，76例為宮內(nèi)妊娠。

2.2 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 水平對比

異位妊娠患者的子宮內(nèi)膜厚度、β-HCG 小于宮內(nèi)妊娠，VS、VD、RI 大于宮內(nèi)妊娠（P ＜0.05），見表1。

表1 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 水平對比（±SD）

表1 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 水平對比（±SD）

注：與異位妊娠患者相比，*P ＜0.05。

組別 例 子宮內(nèi)膜厚度（mm） VS（cm·s-1） VD（cm·s-1） RI β-HCG（U·L-1）異位妊娠 80 7.69±0.82 72.43±8.05 49.63±7.31 0.53±0.12 2504.68±82.65宮內(nèi)妊娠 76 10.69±1.14* 53.56±6.42* 36.95±5.42* 0.38±0.07* 3263.49±100.56*

2.3 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的價(jià)值

子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率、靈敏度高于單獨(dú)的β-HCG 或超聲（P ＜0.017）；血流參數(shù)、厚度或β-HCG單獨(dú)檢測診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率、靈敏度對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.017），見表2。

表2 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的價(jià)值

3 討論

實(shí)驗(yàn)室檢測手段與陰道超聲為臨床常用的診斷異位妊娠的方法[2]，但異位妊娠需連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清β-HCG 水平變化，推遲臨床診斷的時(shí)間，診斷價(jià)值不理想。

陰道超聲盡管可以判斷孕囊位置，通過血流情況鑒別異位妊娠，但早期異位妊娠及未形成孕囊的早早孕及早孕流產(chǎn)的血流狀態(tài)未發(fā)生明顯變化[3]。因此，將子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及血清β-HCG 聯(lián)合檢測，從多方面判斷異位妊娠情況，可能會提高診斷價(jià)值。

異位妊娠時(shí)，孕卵著床部位的基層薄、周圍的血流供應(yīng)差，滋養(yǎng)細(xì)胞生長受限、發(fā)育不良，血流指數(shù)高，β-HCG 水平低，子宮內(nèi)膜增厚程度小[4]，因激素的影響子宮肌細(xì)胞增生肥大，引起子宮輕度增大，但子宮內(nèi)膜增生程度小，超聲見子宮內(nèi)膜逐漸變薄、子宮內(nèi)膜分離征，子宮直腸陷窩可見盆腔積液，超聲回聲減弱呈三線型，且回聲稍多或回聲紊亂，宮內(nèi)無妊娠囊聲像[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠的子宮內(nèi)膜厚度、β-HCG 水平均小于宮內(nèi)妊娠，而VS、VD、RI 大于宮內(nèi)妊娠；采用子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG 聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率、靈敏度均高于單獨(dú)的β-HCG 或超聲檢測，表明聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的價(jià)值高于單獨(dú)檢測。聯(lián)合檢測可判斷患者的子宮內(nèi)膜厚度，滋養(yǎng)層細(xì)胞生長情況及孕囊生長位置來鑒別異位妊娠與宮內(nèi)妊娠，提高診斷的價(jià)值。

綜上所述，子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、厚度及β-HCG聯(lián)合檢測在診斷女性異位妊娠的準(zhǔn)確率、靈敏度均較單獨(dú)檢測高，診斷價(jià)值優(yōu)。