張玲

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 信陽(yáng) 464000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）屬于慢性、全身性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎，可損壞關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。目前RA 確切的發(fā)病機(jī)制不明，因此早期診斷并及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。類風(fēng)濕因子（Rheumatoid factor，RF）是在RA 患者血清中最早發(fā)現(xiàn)的自身抗體，對(duì)RA 的靈敏度較高，但特異度較低，在診斷RA 時(shí)缺乏準(zhǔn)確性[2]。除RF 外，抗環(huán)瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、抗角蛋白抗體（Anti-keratin antibody，AKA）、抗核周因子（Anti-perinuclear factor，APF）等自身抗體對(duì)RA 也有一定的診斷價(jià)值，但單獨(dú)檢測(cè)時(shí)靈敏度有限[3]。因此，本研究對(duì)RA 患者、非RA 患者及健康者分別進(jìn)行RF、抗CCP 抗體、AKA、APF 單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)，探討自身抗體和RF 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年3 月至2020 年12 月選取的119 例RA 患者納入RA 組，120 例非RA 的其他風(fēng)濕免疫性疾病患者納入非RA 組，120 例體檢健康者納入對(duì)照組。RA 組：男30 例、女89 例，年齡19~70 歲，平均46.85±7.62 歲；病程4~21 m，平均12.59±3.41 m。非RA 組：男32 例、女88 例，年齡21~74 歲，平均48.93±9.07 歲；病程3~22 m，平均13.16±4.28 m；系統(tǒng)性紅斑狼瘡49 例，骨關(guān)節(jié)炎22 例，強(qiáng)直性脊柱炎34 例，原發(fā)性干燥綜合征15 例。對(duì)照組：男35 例、女85 例，年齡20~75 歲，平均49.63±9.84 歲。3 組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬已知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：RA 及非RA 的其他風(fēng)濕免疫性疾病均參照《美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EU-LAR）》（2010 版）修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18~75 歲；病程＜2 y。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；入組前1 w 未接受其他抗風(fēng)濕藥物治療；合并其它自身免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、重癥肌無(wú)力、潰瘍性結(jié)腸炎等。

1.2 方法

1.2.1 抗CCP 抗體的檢測(cè)

采集患者空腹肘靜脈血5 mL 置于真空管中，3500 r·min-1離心10 min 后取上清液，存于-80℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗CCP 抗體，試劑盒購(gòu)自青旗（上海）生物技術(shù)發(fā)展有限公司，以檢測(cè)結(jié)果＞25 RU·mL-1為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 RF 的檢測(cè)

采用速率散射比濁法檢測(cè)RF 水平，試劑盒購(gòu)自四川奧博生物技術(shù)有限公司，以檢測(cè)結(jié)果＞20 IU·mL-1為陽(yáng)性界值。

1.2.3 AKA 及APF 測(cè)定

以6 周齡大鼠食管組織為AKA 抗原基質(zhì)，加入25 μL、1：10 稀釋的待測(cè)血清，經(jīng)洗滌、風(fēng)干、染色、封片后，采用間接免疫熒光法（試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司）在熒光顯微鏡下觀察結(jié)果，若觀察到角質(zhì)層出現(xiàn)多條連續(xù)線狀或板層狀熒光染色，則可判斷AKA 陽(yáng)性。

以健康者脫落的頰黏膜上皮細(xì)胞為APF抗原，加入25 μL、1：10 稀釋的待測(cè)血清，經(jīng)洗滌、風(fēng)干、染色、封片后，在熒光顯微鏡下觀察結(jié)果，若見(jiàn)細(xì)胞核周圍出現(xiàn)多個(gè)圓形、均質(zhì)的特異性綠色熒光顆粒即為陽(yáng)性細(xì)胞。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別計(jì)算RF、CCP、AKA、APF 單獨(dú)檢測(cè)和4 項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）及約登指數(shù)。靈敏度=真陽(yáng)例數(shù)/（真陽(yáng)例數(shù)+假陰例數(shù)）×100%；特異度=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陽(yáng)例數(shù)）×100%；PPV=真陽(yáng)例數(shù)/（真陽(yáng)例數(shù)+假陽(yáng)例數(shù)）×100%；NPV=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陰例數(shù)）×100%；約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RF 與抗CCP 抗體水平

RA 組、非RA 組的RF、抗CCP 抗體水平均較對(duì)照組升高，且RA 組更高（F=2992.291，P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 RF 與抗CCP 抗體水平比較（±SD）

表1 RF 與抗CCP 抗體水平比較（±SD）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與非RA 組比較，bP＜0.05。

組別 n RF（IU·mL-1） 抗CCP 抗體（RU·mL-1）對(duì)照組 120 17.58±4.33 19.08±5.84非RA 組 120 53.92±7.41a 73.81±9.62a RA 組 119 94.36±10.17ab 121.45±11.06ab

2.2 RF、抗CCP 抗體、AKA、APF 陽(yáng)性檢出率比較

與對(duì)照組比較，RA 組、非RA 組的RF、抗CCP 抗體、AKA、APF 陽(yáng)性率均升高（χ2/PRA 組與 對(duì) 照 組=141.078/0.000 、 138.700/0.000 、135.498/0.000、134.426/0.000；χ2/P 非RA 組與對(duì)照組=5.486/0.019、4.286/0.038、4.669/0.031、4.855/0.028）；與非RA 組比較，RA 組的RF、抗CCP 抗 體、 AKA 、 APF 陽(yáng) 性 率 均 升 高（χ2/P=95.434/0.000、112.663/0.000、11.836/0.000、134.426/0.000），見(jiàn)表2。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性檢出率比較（n（%））

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較

對(duì)4 項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，RF 靈敏度較另外3項(xiàng)指標(biāo)升高，特異度較另外3 項(xiàng)指標(biāo)降低（P＜0.05）；抗CCP 抗體、AKA、APF 靈敏度、特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，靈敏度高于任一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，特異度低于任一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），且PPV 較低，NPV 及約登指數(shù)較高，見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較 （%）

3 討論

由于RA 起病緩慢而隱匿，常規(guī)的影像學(xué)檢查易發(fā)生漏診或誤診，大多患者確診時(shí)已有明顯的關(guān)節(jié)損傷，因此具有較高診斷效能的血清指標(biāo)成為了目前診斷RA 的新手段[5]。RF 是以變性IgG為靶抗原的自身抗體，主要包括IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF 三種亞型，其中IgM-RF 對(duì)RA 的檢出率最高。

許靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者體內(nèi)的B 細(xì)胞克隆在變性IgG 或EB 病毒的直接作用下可大量合成RF，且RF 的滴度與患者的臨床表現(xiàn)呈正相關(guān)。目前RF 已被納入RA 的分類標(biāo)準(zhǔn)中，但其對(duì)RA的特異性較差，不僅在干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等自身免疫性疾病中有高陽(yáng)性率，在5%~10%健康者血清中也可能出現(xiàn)RF 水平升高，因此單靠RF 診斷RA 缺乏特異性[7]。

自身抗體一般是在外來(lái)物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后由免疫系統(tǒng)產(chǎn)生，與自身免疫性疾病有著密不可分的關(guān)系。抗CCP 抗體、AKA、APF 等屬于抗瓜氨酸蛋白抗體，其中抗CCP 抗體診斷RA 的靈敏度較高，已廣泛應(yīng)用于臨床。在本研究結(jié)果中，RA 組和非RA 組的RF、抗CCP 抗體、AKA、APF 陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，且RA 組各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率均高于非RA 組，表明RF、抗CCP 抗體、AKA、APF 可區(qū)分RA 患者和非RA 的自身免疫性疾病患者。孫文平等[8]研究發(fā)現(xiàn)，抗CCP 抗體、AKA及APF 單獨(dú)用于診斷RA 時(shí)均有良好的特異性，但缺乏一定敏感度。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)時(shí)RF 靈敏度較抗CCP 抗體、AKA、APF 升高，特異度降低，表明單獨(dú)檢測(cè)RF 用于診斷RA 時(shí)具有一定假陽(yáng)性，準(zhǔn)確性欠佳。4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)較任一指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度升高、特異度降低，且NPV 和約登指數(shù)較高，提示自身抗體聯(lián)合RF檢測(cè)可提高RA 診斷效能，減少漏診、誤診情況的發(fā)生。

綜上所述，采用自身抗體與RF 聯(lián)合檢測(cè)能提高RA 診斷的靈敏度，同時(shí)具有較高的約登指數(shù)，對(duì)RA 具有重要的臨床診斷價(jià)值。