張奇 王哲 丁學林

（1. 南陽醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，河南 南陽 473000；2. 南陽醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院普外科，河南 南陽 473000）

超低位直腸癌通常指距離肛門5 cm 以內的直腸腫瘤[1]。目前臨床對于直腸癌的治療，通常以手術切除為主，但超低位直腸癌位置偏低，距離肛門較近，手術過程及操作相對復雜。為保證此類疾病的手術安全性，臨床通常采取開腹手術的方式對腫瘤實施切除，但開腹手術對患者而言創(chuàng)傷較大，大多數(shù)患者對此類手術不耐受，術中風險指數(shù)較高，因此，臨床需要一種安全系數(shù)高，對患者自身影響較小的手術方式[2]。在此基礎上，有臨床研究指出腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR 保肛手術應用了腹腔鏡技術，降低了對患者的損傷程度，且對患者肛門有一定的保護作用；但臨床對于該項技術的研究存在欠缺，研究范圍及數(shù)量不足[3]。本次研究既是在此基礎上探討腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛手術對超低位直腸癌患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2017 年7 月至2021 年1 月期間83 例超低位直腸癌患者堆積分為兩組。開腹組41 例，男性患者26 例，女15 例，平均年齡54.63±18.42歲，平均病程8.51±2.63 個月，潰瘍性結腸癌14例，腫塊性結腸癌14 例，浸潤性腸癌13 例；觀察組42 例，男25 例，女17 例，平均年齡54.82±18.66 歲，平均病程8.49±2.71 個月，潰瘍性結腸癌16 例，腫塊性結腸癌14 例，浸潤性腸癌12 例；兩組在性別、年齡、病程、癌癥形態(tài)學分類等因素無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者臨床體征及輔助檢查支持直腸癌的診斷標準[4]；②患者直腸癌腫瘤下緣與肛門的距離＜5cm；③患者年齡≥18 周歲；④本次研究已取得醫(yī)學倫理委員會審核通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：①術前檢查提示患者合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；②患者肝腎功能異常，對圍術期相關治療不耐受；③患者合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

觀察組患者行腹腔鏡下全直腸系膜切除術聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除保肛術，具體手術過程如下。應用常規(guī)5 孔法建立腹腔鏡手術通道，建立氣腹后開始手術，手術過程大致分為3 個部分：①腹部手術過程：對患者腹腔內重要臟器進行探查，確定病灶有無轉移或轉移情況；在超聲刀的作用下對腸系膜下動脈根部進行結扎處理，在此過程中注意保護周邊重要血管、神經(jīng)等組織；對腸系膜下動脈根部的淋巴結進行清掃，之后應用超聲刀將結腸膜系切斷，并分離直腸及其系膜，分離至提肛肌水平部位，在此過程中注意保護周邊重要組織、神經(jīng)等；②肛門部位手術過程：對會陰部進行消毒處理，沿腸管長軸垂直部位將患者括約肌全層切開并進行分離，保證患者腸管充分暴露；應用荷包縫合法關閉腫瘤下方腸腔；在腫瘤下緣2cm 處和齒狀線水平上方進行橫向切斷，切斷部位至患者括約肌間隙；沿括約肌向上分離；③腸管及腫瘤過程：對腫瘤組織進行病理檢查；將結腸和肛管吻合，并在患者肛門內留置肛管。

開腹組患者給開放手術，手術切口位于腹部正中，長度約3~5 cm，手術過程與對照組相似。兩組患者觀察周期均為4 周，術后隨訪周期為6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

記錄并對比兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及肛門排氣時間。

1.3.2 肛腸動力學指標

在干預前及干預4 周后應用根據(jù)消化道動力檢測儀（型號：XDJ-S8S 批準文號：皖械注準20192070175 生產廠家：上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）使用說明對患者肛腸動力學指標進行檢測分析。肛腸動力學指標包括直腸靜息壓（Rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（Anal canal resting pressure，ARP）、肛管最長收縮時間（Longest contraction time of anal canal，ALCT）及肛管最大收縮壓（Maximum systolic pressure of anal canal，AMCP）。

1.3.3 肛門功能

術后6 個月內對患者進行定期回訪，應用“五分十項制”統(tǒng)計并對比兩組患者術后肛門功能優(yōu)良率。五分十項制：該評分量表分數(shù)范圍在5~10分，患者得分在9~10 分說明其肛門功能為優(yōu)，得分在7~8 分說明其肛門功能良好，得分在5~6 分說明其肛門功能一般，得分在4 分以下說明患者肛門功能差。

1.3.4 手術并發(fā)癥

記錄并對比兩組患者手術2 周后出現(xiàn)出血、感染、吻合口瘺、肛門疼痛的人數(shù)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0 軟件對已知數(shù)據(jù)進行分析，對兩組患者的肛門功能優(yōu)良率、手術并發(fā)癥等計數(shù)資料用（%）表示，數(shù)據(jù)分析采用x2檢驗；對患者的手術指標、肛腸動力學指標等計量資料采用（±SD）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

觀察組患者術中出血量、住院時間、肛門排氣時間均小于開腹組，手術時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±SD）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d） 肛門排氣時間（h）開腹組 41 241.04±23.39 207.15±21.01 13.59±2.07 2.45±0.77觀察組 42 312.01±26.43* 135.45±20.47* 11.23±2.25* 1.54±0.98*

2.2 兩組患者肛腸動力學指標對比

實施干預后，兩組患者ALCT、AMCP 指標對比無明顯差異（P＞0.05），但觀察組患者RRP、ARP 指標均大于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后RRP、ARP、ALCT、AMCP 指標對比（±SD）

表2 兩組患者手術前后RRP、ARP、ALCT、AMCP 指標對比（±SD）

注：與干預前后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n RRP（kPa） ARP（kPa） ALCT（s） AMCP（kPa）手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后開 腹組4 1 3.52±0.55 2.23±0.3 9*16.52±1.0 2 13.11±0.76*37.23±1.6 1 36.62±1.5 4 13.12±1.1 5 13.06±0.7 7觀 察組4 2 3.47±1.69 2.65±0.3 2*#16.24±1.1 3 14.46±0.69*#37.05±1.4 6 37.14±1.6 8 13.07±1.2 8 13.09±0.7 6

2.3 兩組患者肛門功能優(yōu)良率對比

手術后，觀察組患者肛門功能優(yōu)良率大于開腹組，但兩組數(shù)據(jù)對比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3

表3 兩組患者手術后肛門功能優(yōu)良率對比[n（%）]

2.4 兩組患者手術并發(fā)癥比較

手術后，對照組患者出現(xiàn)出血人數(shù)3 人、感染人數(shù)4 人、吻合口瘺2 人、肛門疼痛人數(shù)4 人；對照組患者出現(xiàn)出血人數(shù)1 人、感染人數(shù)0 人、吻合口瘺0 人、肛門疼痛人數(shù)2 人；兩組對比無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

超低位直腸癌屬于一種常見的惡性腫瘤，在癌癥中后期對患者的危害極大；臨床研究表明，晚期低位直腸癌的預后效果較差，患者死亡率較高[5]。因此臨床對于該病的治療主要以手術切除為主[6]。由于超低位直腸癌位置相對特殊，因此大多數(shù)臨床醫(yī)師以開腹手術來保證對腫瘤的切除度，進而提高對超低位直腸癌的治療有效率。近年來有臨床研究指出腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛手術對超低位直腸癌患者的治療更有利，對患者的手術應激刺激相對較小[7]。

本次研究結果顯示，觀察組患者是手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間均小于開腹組，證明腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛手術可以改善患者的手術指標[9]。在本次研究中，2 種術式對患者腫瘤的切除過程及手術操作過程相似，僅在手術切口當時及手術初始步驟中存在差異，因此2 種術式對患者腹腔內組織、血管的影響相似。但與開腹手術相比，腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR保肛手術應用的是腹腔鏡技術，對患者皮膚組織及腹腔內部組織的損傷程度較小。傳統(tǒng)的開腹手術的手術切口較長，對腹腔內重要臟器的影響較大，在開腹過程中需要注意手術的安全性，同時在術后關腹過程中也需要逐層縫合，不利于手術效率的提升；而且大切口手術的術中出血量較大；腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛手術切口較小，對患者腹腔內臟器的影像程度較低，手術效率及術后恢復進程較快[8]。

肛腸動力水平即患者結腸、直腸、肛管的運動方式及功能水平，是臨床用來評估患者排便能力、肛門自制水平及肛腸功能的重要指標之一[9]。本次研究結果顯示，實施干預后，兩組患者ALCT、AMCP 指標對比無明顯差異，但觀察組患者RRP、ARP 指標均大于開腹組，證明腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛手術可以提高患者的肛腸動力水平。在此次研究中，2 種術式的手術操作過程相似，因此術后兩組患者的ALCT、AMCP 水平對比無明顯差異，這與學者李穎[10]的研究結果相似。但是，兩組患者的開腹方式不同影響了腹內壓水平，據(jù)相關研究結果顯示，開腹手術的術后腹內水平小于腹腔鏡術后腹內壓水平，此種結果也進一步影響了患者的RRP、ARP 水平，因此腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR 保肛術后患者的肛腸水平高于開腹組。

肛門功能優(yōu)良概率是評估患者預后功能水平及安全性的基礎指標[11]。在本次研究結果中，兩組患者的肛門功能優(yōu)良率對比均無明顯差異，佐證了腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛術與開腹手術的預后效果和手術安全性相似。但此前學者吳煒[12]的研究結果證明，腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛術的肛門功能優(yōu)良率高于開腹組，與本次研究結果存在差異。結合本次研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術后肛門優(yōu)良率大于開腹組，分析出現(xiàn)此種結果的原因可能與研究例數(shù)較少有關。

綜上所述，腹腔鏡下TME 聯(lián)合ISR 保肛術可以改善超低位直腸癌患者的手術指標，降低手術對患者的損傷程度；提高術后肛腸功能，提高肛腸預后；同時該術式具有一定的手術安全性，值得臨床推廣應用。