胡夢遙

（天津市河西醫(yī)院綜合內(nèi)科，天津 300202）

消化性潰瘍多發(fā)于胃及十二指腸，常因應(yīng)激、長期使用非甾體類消炎藥、感染等引起，以上腹疼痛或不適為主訴；是各種致病因子下引起的黏膜炎性反應(yīng)、壞死、脫落和潰瘍，可累及黏膜肌層甚至更深層；其全球年發(fā)病率為0.1%~0.3%，一般人群終身患病率為5%~10%[1-2]；近年來其發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率有所下降。

消化性潰瘍引發(fā)消化道出血，其病情進(jìn)展快，可致休克、死亡，快速止血是關(guān)鍵。目前主要依靠質(zhì)子泵類抑酸劑治療，泮托拉唑鈉是新型質(zhì)子泵抑制劑，耐受性好，抑酸作用強(qiáng)，適合胃潰瘍急性胃黏膜病變、十二指腸潰瘍以及復(fù)合型胃潰瘍等上消化道出血的臨床治療，包括注射劑和膠囊兩種；奧曲肽為人工合成的天然生長抑素的扒肽衍生物，藥理作用類似于生長抑素，但均有更長持續(xù)時(shí)間；該藥生理活性多，包括擴(kuò)促甲狀腺素、抑制生長激素，抑制胰島素、胰高血糖素、胰酶、胃酸分泌，可減低胃運(yùn)動(dòng)及膽囊排空，減少胰腺分泌，保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，降低門脈壓，降低腸道過度分泌，促進(jìn)腸道水吸收和鈉吸收等作用；因?yàn)槠渚哂锌焖僦寡饔?，因此在消化道出血性病變治療中?yīng)用較多。目前關(guān)于二者連用的研究增多，但其效果仍需進(jìn)一步研究。為此筆者開展研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入筆者醫(yī)院2019 年12 月-2021 年12 月124 例患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。觀察組：共62 例，男32 例，女30 例；年齡（60~76）歲，平均（66.54±4.32）歲；體重指數(shù)（22.12~28.77）kg·m-2，平均（23.87±3.10）kg·m-2；十二指腸潰瘍、胃潰瘍?yōu)?7 例、35 例；出血程度，輕度、中度、重度分別為19 例、24 例、19 例。對(duì)照組：共62 例，男34 例，女28 例；年齡（61~76）歲，平均（65.98±1.71）歲；體重指數(shù)（22.01~28.01）kg·m-2，平均（23.74±2.97）kg·m-2；十二指腸潰瘍、胃潰瘍?yōu)?5 例、37 例；出血程度，輕度、中度、重度分別為14 例、27 例、21 例。兩組上述資料對(duì)比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：有便血、嘔血癥狀；經(jīng)內(nèi)鏡、臨床癥狀等檢查確診消化性潰瘍，同時(shí)存在上消化道出血；患者為老年人（年齡≥60 歲）；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏或過敏體質(zhì)；精神疾病史；意識(shí)障礙；合并其他消化系統(tǒng)疾病。提出未嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥、治療依從性差、中途因任何原因主動(dòng)提出退出研究經(jīng)勸解無效。兩組上述指標(biāo)比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

治療原發(fā)病，糾正或維持水電解質(zhì)平衡，行補(bǔ)液、吸氧、輸血等治療。對(duì)照組：40 mg 泮托拉唑鈉（廠家：北京四環(huán)制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20084309；規(guī)格：40 mg）與50 mL 生理鹽水混合均勻，微泵靜推維持速度為8 mg·h-1。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予醋酸奧曲肽注射液(廠家：Novartis Pharma Schweiz AG ； 國 藥 準(zhǔn) 字H20090948；規(guī)格：1mL：0.1mg)，0.3 mg 奧曲肽混合50 mL 生理鹽水，混合均勻后以25μg·-1速度行靜脈微量泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情緩解時(shí)間和胃液pH

記錄腹痛緩解、血壓穩(wěn)定及止血所需要的時(shí)間，記錄胃液pH。

1.3.2 凝血指標(biāo)

治療前后采3 mL 外周靜脈血，以0.2 mL 檸檬酸鈉（3.8%）抗凝分離血漿，離心處理（3000 rpm）10 min，自動(dòng)血凝儀檢測纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)ib）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin timme，APTT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）。

1.3.3 血清炎癥因子水平

同法獲取血液標(biāo)本，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測血清高敏C 反應(yīng)蛋白（High sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素（Interleukin-6，IL-6）、皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）。

1.3.4 不良反應(yīng)、再出血

記錄皮疹、惡心、腹脹以及頭暈等并發(fā)癥；記錄再出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病情緩解時(shí)間和胃液pH 對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組腹痛緩解時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間、止血時(shí)間均更短，治療后胃液pH 更高，P＜0.05。見表1。

表1 兩組病情緩解時(shí)間和胃液pH 對(duì)比（±SD，n=62）

表1 兩組病情緩解時(shí)間和胃液pH 對(duì)比（±SD，n=62）

注：與觀察組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，#P＜0.05。

組別 腹 痛 緩 解 時(shí) 間（h）血壓穩(wěn)定時(shí)間（h） 止血時(shí)間（h） 胃液pH治療前 治療后觀察組 1.65±0.32 7.30±0.55 1.56±0.25 1.80±0.21 6.24±0.66*對(duì)照組 2.74±0.34 11.99±1.37 2.99±0.34 1.79±0.19 5.50±0.58#t 18.382 25.015 8.023 0.278 6.632 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.7815 0.0000

2.2 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組四項(xiàng)凝血指標(biāo)比較，P＞0.05；治療后兩組凝血指標(biāo)均下降且觀察組更低，P＜0.05。見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=62）

表2 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=62）

注：與觀察組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，#P＜0.05。

組別 Fib（g·L-1） APTT（s） TT（s） PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀 察組3.85±0.34 2.15±0.23*32.19±1.9 9 22.53±1.23*19.90±1.3 3 12.75±1.44*13.80±0.4 3 9.41±0.34*對(duì) 照組3.94±0.37 2.88±0.31#32.39±2.0 9 26.95±1.88#19.77±1.2 9 15.70±1.32#13.70±1.3 3 11.45±0.54#t 1.410 14.891 0.546 15.491 0.553 11.891 0.563 25.172 P 0.1610 0.0000 0.5863 0.0000 0.5816 0.0000 0.5743 0.0000

2.3 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比

治療前，兩組血清hs-CRP、IL-6、COR 比較，P＞0.05；治療后兩組均下降，且觀察組更低，P＜0.05。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對(duì)比（±SD，n=62）

表3 兩組炎癥因子水平對(duì)比（±SD，n=62）

注：與觀察組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，#P＜0.05。

組別 hs-CRP（mg·L-1） IL-6（ng·L-1） COR（μg·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 11.11±1.99 4.34±1.11* 42.20±5.78 25.54±2.76* 352.98±32.12 263.54±29.14*對(duì)照組 11.44±2.32 6.89±1.32# 43.08±2.87 29.98±3.17# 360.54±29.65 397.56±30.52#t 0.850 11.642 1.074 8.318 1.362 25.001 P 0.3969 0.0000 0.2851 0.0000 0.1758 0.0000

2.4 兩組不良反應(yīng)、再出血率對(duì)比

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，P＞0.05；與對(duì)照組相比，觀察組再出血率更低，P＜0.05。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)、再出血率對(duì)比（n=62，n（%））

3 討論

泮托拉唑鈉靜脈給藥作用胃黏膜壁，通過選擇性和非競爭性干預(yù)胃黏膜壁細(xì)胞分泌小管上H+-K+-ATP，抑制黏膜壁細(xì)胞中H+向胃腔轉(zhuǎn)移，從而抑制胃酸分泌；泮托拉唑鈉能改善機(jī)體免疫，減少炎癥因子釋放[3-4]。

奧曲肽對(duì)胃腸激素以及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放具有抑制作用，從而對(duì)胃泌素以及胃酸分泌發(fā)揮抑制作用，改善消化道pH 值，有效止血；對(duì)人體水電解質(zhì)吸收具有促進(jìn)作用，改善腸壁黏膜免疫，對(duì)血管活性肽分泌發(fā)揮抑制作用，改善血循環(huán)，減少內(nèi)臟動(dòng)脈血流量，促使血小板聚集，從而起到止血作用[5-6]；在泮托拉唑鈉基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽能提高止血效果；故觀察組患者在治療之后，各項(xiàng)凝血指標(biāo)均發(fā)生顯著改善，這種改善優(yōu)于對(duì)照組，其止血時(shí)間更短，再出血率更低。奧曲肽能夠降低門脈壓，這是觀察組血壓穩(wěn)定時(shí)間更短的重要原因。

消化性潰瘍合并上消化道出血與胃液侵蝕有關(guān)，酸性胃液侵蝕胃黏膜形成潰瘍，基底血管破裂導(dǎo)致出血，因此治療時(shí)還需要提高潰瘍環(huán)境pH值[7]；本研究中觀察組治療后胃液pH 值高于對(duì)照組，這與半托拉唑阻斷胃酸分泌，和奧曲肽抑制胃腸激素，進(jìn)一步減少胃酸分泌有關(guān)。

隨著研究深入，越來越多研究指出炎癥因子產(chǎn)生和水平波動(dòng)均與消化性潰瘍合并上消化道出血發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)；幽門螺桿菌侵襲胃黏膜之后，人體免疫系統(tǒng)被激活，炎癥細(xì)胞開始釋放大量炎癥因子，如IL-2 和IL-6 等，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；機(jī)體在清除細(xì)菌毒素以及對(duì)受損組織進(jìn)行修復(fù)期間，阻斷免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)之間的交互影響，使局部炎癥細(xì)胞的向上內(nèi)層趨化停止，炎癥因子釋放量逐漸下降，炎癥水平趨于正常，給潰瘍愈合創(chuàng)造良好環(huán)境；因此炎癥指標(biāo)也是觀察潰瘍愈合的重要指標(biāo)[8]。既往研究指出，IL-6 與自身免疫性病變等多種疾病相關(guān)，在感染幽門螺桿菌之后，患者胃黏膜IL-6 升高，中性粒細(xì)胞激活，釋放炎性因子，引起炎性介質(zhì)浸潤，其水平升高提示病情加重[9-10]。

本研究中治療后兩組血清IL-6、hs-CRP、COR水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組；提示泮托拉唑鈉能有效緩解該類患者炎癥反應(yīng)，加用奧曲肽后能進(jìn)一步提高炎癥控制效果，從而干預(yù)消化道潰瘍并上消化道出血病情。此外兩組不良反應(yīng)比較無明顯差異，說明聯(lián)合用藥安全性高。

總結(jié)，在泮托拉唑鈉基礎(chǔ)上增加奧曲肽治療老年消化道潰瘍合并上消化道出血，能提高止血和抗炎效果，更快改善胃液pH，穩(wěn)定血壓，緩解癥狀，降低再出血率，不增加不良反應(yīng)，值得應(yīng)用。