王勇

（民權(quán)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 商丘 476800）

國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2014 年全國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率為7.4/10 萬(wàn)，其中腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤（Brain glioma，BG）發(fā)病率最高，約35%～60%[1]。BG 5 年病死率僅次于胰腺癌和肺癌，高居惡性腫瘤第三位[2]。外科手術(shù)切除是治療BG 的主要手段。BG 位置特殊，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)肉眼辨識(shí)度較低，易導(dǎo)致正常組織損害及腫瘤切除不徹底，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)較差等原因使其臨床應(yīng)用受到一定限制[3]。隨顯微神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)展，顯微技術(shù)已逐漸廣泛用到顱腦腫瘤切除術(shù)中[4,5]。MicroRNA（miRNA）參與多種病理生理過(guò)程，為惡性腫瘤診療提供了新思路。研究證實(shí)，BG 患者血清微小RNA-720（MicroRNA-720，miR-720）、miR-375 異常表達(dá)，有望成為BG 診斷、治療及預(yù)后評(píng)估的潛在標(biāo)志物[6]。基于此，本研究嘗試分析顯微手術(shù)對(duì)BG 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、神經(jīng)功能及血清miR-720、miR-375 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年2 月我院收治的105 例BG 患者，按治療術(shù)式不同分為顯微組（n＝53）和傳統(tǒng)組（n＝52）。其中顯微組男36 例，女17 例；年齡24～68 歲，平均42.76±7.85 歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）18～29 kg·m-2，平均22.79±2.24 kg·m-2；病程1～14 月，平均6.74±2.39 月；腫瘤大小1～7 cm，平均4.52±1.06 cm；腫瘤分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)22 例；腫瘤部位：額葉21 例，顳葉17 例，頂葉15 例；腫瘤分型：星形細(xì)胞瘤35 例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤18 例。傳統(tǒng)組男33 例，女19 例；年齡22～69 歲，平均44.12±8.24 歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）18 ～30 kg·m-2，平 均23.15±2.41kg·m-2；病程1～15 月，平均7.05±2.61月；腫瘤大小1～7 cm，平均4.27±1.13 cm；腫瘤分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)23 例；腫瘤部位：額葉22 例，顳葉18 例，頂葉12 例；腫瘤分型：星形細(xì)胞瘤37 例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤15 例。兩組性別、年齡、BMI、病程、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤分型均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)：20161102006）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；接受手術(shù)治療，且手術(shù)耐受性良好；術(shù)前未行放化療；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多灶性癲癇者；合并其他惡性腫瘤者；合并感染性疾病者；有顱腦手術(shù)史者；凝血功能障礙者；精神疾病及認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

顯微組采用顯微手術(shù)治療：MRI 指導(dǎo)下設(shè)計(jì)皮瓣位置、大小及入路。仰臥位，全麻，術(shù)前0.5 h 給予甘露醇（規(guī)格：50 mL: 10 g，吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22020036）、地塞米松（規(guī)格：1mL: 5mg，江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021400）減輕腫瘤周圍水腫，距腫瘤最近位置常規(guī)開(kāi)顱，打開(kāi)腦膜，松解表面蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下從腫瘤外圍膠質(zhì)增生帶或水腫帶進(jìn)入，盡量避開(kāi)顱內(nèi)功能區(qū)，切除腫瘤（中心向外圍切除或整體切除），盡可能減少正常腦組織損傷。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療：仰臥位，全麻，行顱腦開(kāi)窗術(shù)，使膠質(zhì)瘤中心及周圍浸潤(rùn)部分充分暴露，通過(guò)主觀視覺(jué)及治療經(jīng)驗(yàn)判斷腫瘤組織與正常組織的界限，切除腫瘤組織，對(duì)體積較大、分界不清的腫瘤，先在瘤內(nèi)進(jìn)行切除，減壓后再分塊切除周邊增生病變組織。術(shù)后處理：術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者瞳孔變化、意識(shí)狀態(tài)、顱內(nèi)壓、血壓、尿量、術(shù)區(qū)引流量，注意預(yù)防術(shù)后腦出血、腦積水、急性腦水腫等并發(fā)癥。術(shù)后24 h 內(nèi)行頭部CT 檢查，確認(rèn)有無(wú)腦梗死、顱內(nèi)出血等情況，術(shù)后3 d 內(nèi)進(jìn)行頭顱MRI檢查，評(píng)估腫瘤切除程度。

比較兩組的手術(shù)有關(guān)指標(biāo)、治療一周后臨床療效，比較術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月兩組患者的智能、智力和日常生活活動(dòng)能力、腦脊液激素水平、血清miRNA 水平和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)

記錄手術(shù)有關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 臨床療效

經(jīng)顱腦CT 檢查顯示腫瘤病灶完全消失為顯效；病灶并未完全消失，縮小程度＞50%有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。將顯效、有效計(jì)入總有效。

1.3.3 智能、智力和日常生活活動(dòng)能力

分 別 以 改 良 長(zhǎng) 谷 川 癡 呆 量 表（Revised Hasegawa Dementia Scale，HDS-R）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Simple mental state examination scale，MMSE）、Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的智能、智力和日常生活活動(dòng)能力。HDS-R 總分32.5 分，≥30 分、29.5～20 分、19.5～10 分、＜10 分分別為智能正常、輕度智能低下、中度智能低下、重度智能低下；MMSE 總分范圍0～30 分，分值越高，智力狀態(tài)越高；BI 分值0～100 分，日常生活活動(dòng)能力與評(píng)分正相關(guān)。

1.3.4 腦脊液激素水平

腰椎穿刺取腦脊液5 mL，采用放射免疫法測(cè)定腦脊液神經(jīng)肽指標(biāo)β-內(nèi)啡肽（β- Endorphins，β-EP）、催產(chǎn)素（Oxytocin，OT）、精氨酸升壓素（Arginine vasopressin，AVP）水平。

以單一有機(jī)體系作為溶劑，溶解纖維素并催化轉(zhuǎn)化制備5-HMF過(guò)程中，雖然具有成本較低、反應(yīng)周期較短等優(yōu)點(diǎn)，但一般需要高溫高壓的條件；且生成的5-HMF易熱解，導(dǎo)致得率較低，部分有機(jī)溶劑環(huán)境污染問(wèn)題較嚴(yán)重，不符合綠色化學(xué)的理念。

1.3.5 血清miRNA 水平

抽取患者外周靜脈血5 mL，3500rpm 離心9min 后分離血清，加入RNA 酶混勻，裂解（酚-氯仿法），提取總RNA，逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）測(cè)定血清miR-720、miR-375 水平，反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性20 s，95℃變性10 s，60℃退火20 s，70℃延伸10 s，共42個(gè)循環(huán)，采用2-ΔΔct法計(jì)算血清miR-720、miR-375水平。

1.3.6 并發(fā)癥

術(shù)后觀察統(tǒng)計(jì)患者偏癱、失語(yǔ)、顱內(nèi)壓增高、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)

顯微組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表1 兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與傳統(tǒng)組相比，*P ＜0.05。

組別 例 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù) 中 出 血 量（mL） 術(shù)后下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）傳統(tǒng)組 52 91.35±10.72 12.84±2.02 282.54±19.68 6.82±2.39 10.43±1.84顯微組 53 65.72±8.04* 5.51±1.30* 169.29±14.75* 3.57±1.68* 6.74±1.21*

2.2 臨床療效

傳統(tǒng)組無(wú)效10 例，有效26 例，顯效16 例，總有效率為80.77%（42/52）；顯微組無(wú)效3 例，有效29例，顯效21例，總有效率為94.34%（50/53），顯微組明顯高于傳統(tǒng)組（χ2＝4.456，P＝0.035）。

2.3 HDS-R、MMSE、BI 評(píng)分

表2 兩組手術(shù)前后HDS-R、MMSE、BI 評(píng)分比較(±SD)

表2 兩組手術(shù)前后HDS-R、MMSE、BI 評(píng)分比較(±SD)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與傳統(tǒng)組相比，#P ＜0.05。

組別 例 HDS-R 評(píng)分（分） MMSE 評(píng)分（分） BI 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月傳 統(tǒng)組 52 19.07±2.19 20.94±1.96* 22.72±1.75* 21.97±2.83 25.60±2.25* 27.16±1.68* 47.35±6.96 65.87±8.30* 74.72±9.07*顯 微組 53 18.28±2.41 22.59±1.47*# 24.85±1.20*# 22.64±2.47 27.49±1.84*# 28.75±1.04*# 45.06±8.74 73.29±7.08*# 79.83±6.26*#

2.4 神經(jīng)肽指標(biāo)

兩組術(shù)前腦脊液β-EP、OT、AVP 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月腦脊液β-EP、OT、AVP 均較本組術(shù)前降低（P＜0.05），且顯微組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月腦脊液β-EP、OT、AVP 水平均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)肽指標(biāo)水平比較(±SD)

表3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)肽指標(biāo)水平比較(±SD)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與傳統(tǒng)組相比，#P ＜0.05。

組別 例 β-EP（ng·L-1） OT（ng·L-1） AVP（ng·L-1）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月傳 統(tǒng)組 52 97.08±7.64 62.72±4.06* 70.61±5.37* 9.47±2.13 4.95±1.02* 5.84±1.28* 21.93±4.05 10.75±1.64* 12.15±2.42*顯 微組 53 98.26±8.52 75.04±5.81*# 81.27±6.49*# 10.05±2.47 6.46±1.39*# 7.59±1.75*# 22.64±3.26 14.62±2.09*# 16.84±3.27*#

2.5 miR-720、miR-375

兩組術(shù)前血清miR-720、miR-375 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），顯微組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月血清miR-720 水平低于傳統(tǒng)組，miR-375 水平高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月血清miR-720 均較本組術(shù)前降低，miR-375 水平均較本組術(shù)前提高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后miR-720、miR-375 水平比較（±SD）

表4 兩組手術(shù)前后miR-720、miR-375 水平比較（±SD）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與傳統(tǒng)組相比，#P ＜0.05。

組別 例 miR-720 miR-375術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月傳統(tǒng)組 52 3.72±1.25 2.96±0.84* 2.37±0.61* 0.49±0.11 0.62±0.09* 0.71±0.08*顯微組 53 4.06±1.04 2.25±0.70*# 1.96±0.45*# 0.46±0.09 0.74±0.07*# 0.80±0.05*#

2.6 并發(fā)癥

傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)偏癱、顱內(nèi)壓增高各2 例，失語(yǔ)、切口感染各3 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%（10/52）；顯微組術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、切口感染各1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%（3/53），顯微組低于傳統(tǒng)組（χ2＝4.456，P＝0.035）。

3 討論

BG 發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且惡性程度較高，預(yù)后較差，疾病負(fù)擔(dān)日益加重[8]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)由于肉眼辨識(shí)度較低，往往導(dǎo)致腫瘤組織無(wú)法徹底切除，復(fù)發(fā)率高，且病灶切除時(shí)易累及正常組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害[9]。

近年來(lái)，顯微手術(shù)已逐步用于腦外科中。研究指出，BG 浸潤(rùn)性進(jìn)展時(shí)，顯微鏡下組織特征表現(xiàn)為質(zhì)地較脆、色澤較暗，與周圍正常腦組織呈現(xiàn)顯著差異[10]。因此，顯微鏡下更易區(qū)分病灶組織，達(dá)到理想的治療效果。本研究數(shù)據(jù)顯示，顯微手術(shù)總有效率顯著高于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，與陶治鶴等研究一致[11]。本研究中，顯微組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組低。提示顯微手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。分析原因在于，顯微手術(shù)基于影像學(xué)定位在顯微鏡下切除病灶，術(shù)野及病變辨識(shí)度更高，實(shí)現(xiàn)病灶組織更精準(zhǔn)切除，最大程度減少正常組織損傷，保留重要血管，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)完整及其功能正常。另外，顯微手術(shù)減少正常腦組織損傷，對(duì)患者認(rèn)知及預(yù)后改善具有重要作用。本研究中，顯微組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月認(rèn)知功能、日常生活能力均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，進(jìn)一步證實(shí)顯微手術(shù)可對(duì)正常腦組織和腦功能區(qū)發(fā)揮保護(hù)作用。

β-EP、OT、AVP 是一類內(nèi)源性活性物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用[12]。多項(xiàng)研究顯示，手術(shù)等侵襲性操作可造成BG 患者神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)肽水平降低[13,14]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月兩組腦脊液β-EP、OT、AVP 水平均較術(shù)前降低，但顯微組高于傳統(tǒng)組，提示顯微手術(shù)利于BG 患者神經(jīng)肽水平恢復(fù)。分析認(rèn)為，顯微鏡具有放大手術(shù)視野和充足照明作用，便于區(qū)分瘤體和正常腦組織，顯微鏡下惡性瘤體多呈灰紅色或黃褐色、質(zhì)地脆，最大限度保留腦部神經(jīng)功能，且顯微手術(shù)切口小，避免正常腦組織大面積暴露，保護(hù)腦組織正常功能。

本研究創(chuàng)新性探討發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月兩組血清miR-720、miR-375 水平均顯著改善，但血清miR-720 水平低于傳統(tǒng)組，miR-375 水平高于傳統(tǒng)組，提示顯微手術(shù)利于BG 患者血清miR-720、miR-375 水平恢復(fù)，考慮與顯微手術(shù)術(shù)野及病變辨識(shí)度更高，提供腫瘤切除效果有關(guān)。

綜上可知，顯微手術(shù)治療BG 療效確切、手術(shù)安全，可調(diào)節(jié)血清miR-720、miR-375 表達(dá)，利于腦脊液神經(jīng)肽水平恢復(fù)，改善認(rèn)知功能及日常生活能力。但由于本研究為小樣本、單中心研究，尚有待多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。