張利敏

（濮陽市油田總醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，河南 濮陽 457100）

賁門癌發(fā)生于胃賁門部，是胃癌中的特殊類型，早期臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性胸骨后脹悶或輕微疼痛、吞食有頓挫感等，但當癥狀維持3個月以上，即可發(fā)展至中晚期，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)[1]。目前為止，外科手術(shù)治療是賁門癌的首選方式，但手術(shù)對機體創(chuàng)傷較大，易造成臟器功能及免疫水平大幅度降低，導致腸黏膜屏障受損，腸道中細菌、內(nèi)毒素進入血液，引發(fā)全身感染，嚴重影響術(shù)后恢復[2]。近年來，采用營養(yǎng)支持改善胃部腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況受到各界關(guān)注。營養(yǎng)支持是基于營養(yǎng)學原理，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持的方式，改善或維持機體代謝、臟腑功能等，調(diào)節(jié)患者生理機能，提高臨床效果，促進患者康復[3,4]。本研究旨在探討早期營養(yǎng)支持對賁門癌術(shù)后患者腸粘膜屏障保護的效果及對機體免疫細胞功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年4 月本院收治的95 例賁門癌患者作為研究對象，采用信封法分為對照組（n=47）和觀察組（n=48）。其中對照組患者男25 例，女22 例；年齡25~75 歲，平均年齡51.65±2.45 歲；早期賁門癌9 例，中晚期38 例，其中發(fā)生直接擴散15 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20 例，血源性轉(zhuǎn)移5 例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移7 例。觀察組患者男23 例，女25 例；年齡24~75 歲，平均年齡51.13±2.52 歲；早期賁門癌9 例，中晚期39 例，發(fā)生直接擴散14 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21 例，血源性轉(zhuǎn)移6 例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移7 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（倫理批號：20200325）。

納入標準：符合賁門癌的臨床癥狀，且根據(jù)病理活檢確診為賁門癌；患者及家屬對本研究全面了解，自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：對本研究使用藥物有嚴重過敏癥狀者；有嚴重肝腎功能障礙者；合并有其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

術(shù)后給予兩組患者均靜脈滴注0.9%的氯化鈉（規(guī)格：500 mL：4.5g，北大醫(yī)藥重慶大新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H50020700）和頭孢西丁鈉（規(guī)格：1.0 g：瓶，深圳市海濱制藥有限公司，國藥準字：H20058908），維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。術(shù)后待患者清醒后，給予早期營養(yǎng)支持。

對照組患者采用早期腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后12~24 h 采用標準3 L 營養(yǎng)袋進行靜脈補液，配置方案為：中/長鏈脂肪乳（規(guī)格：20%：250 mL，華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20041101）15 mL·kg-1；復方氨基酸（規(guī)格：250mL：25.90g 總氨基酸，辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20057116）50 mL·kg-1；維生素C（規(guī)格：2mL:0.5g，河南科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20064634）180 mg；葡萄糖氯化鈉注射液（規(guī)格：500 mL 中含葡萄糖50g、氯化鈉4.5g，朝陽凌橋制藥有限公司，國藥準字：H21021540）500 mL；復方電解質(zhì)注射液（規(guī)格：1000 mL 中含氯化鈉6.80g、氯化鉀0.30g、六水合氯化鎂0.20g、二水合氯化鈣0.37g、三水合醋酸鈉3.27g、L-蘋果酸0.67g，山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字：H20113035），結(jié)合患者具體情況設置劑量。補充營養(yǎng)能量按照125.52 kJ·d-1，維持劑量直至患者病情穩(wěn)定可進流食為止。

觀察組實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。首先給予所有患者置入喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端。術(shù)后12 h，先利用營養(yǎng)管輸注30℃生理鹽水250 mL，觀察患者臨床癥狀，若無不良反應發(fā)生，第2d 給予患者能全力（規(guī)格：0.75 kcal·mL-1，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字：H20010284）1500 kcal·d-1，初始滴速設置為15 滴·min-1，若患者無不適癥狀，滴速調(diào)整為30 滴·min-1，第5d 開始增加能全力用量使補充營養(yǎng)能量達到2000 kcal，維持劑量，在營養(yǎng)支持期間，營養(yǎng)制劑可保溫在38~40℃。每隔4 h 對喂養(yǎng)管進行管道沖洗一次，待患者病情穩(wěn)定，可進流食物時，撤出喂養(yǎng)管。

比較兩組患者營養(yǎng)狀況改善情況、免疫水平變化、術(shù)后恢復情況、腸黏膜屏障功能以及并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察資料

1.3.1 營養(yǎng)狀況改善情況對比

分別在術(shù)后24 h 及術(shù)后1w 早晨抽取患者4 mL 外周靜脈血，4000 rpm 離心10 min，分離血清，使用iMagic-M7 型號的全自動生化分析儀檢測患者血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、血清白蛋白（Serum albumin，ALB）、血清總蛋白（Serum total protein，STP）水平。儀器由上海寰熙醫(yī)療器械有限公司提供。

1.3.2 免疫水平變化對比

分別在術(shù)后24 h 及術(shù)后1w 早晨抽取患者5 mL 外周靜脈血，4000 rpm 離心10 min，分離血清，置于-28℃的低溫儲藏柜中備用。使用全自動生化分析儀檢測患者血清中免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（Immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白 G（Immunoglobulin G，IgG）水平。

1.3.3 術(shù)后恢復情況對比

詳細記錄兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間及總住院時間。

1.3.4 腸黏膜屏障功能評價指標對比

分別在術(shù)后24 h 及術(shù)后1w 后，抽取備用的離心后的靜脈血清，采用偶氮基質(zhì)顯色法檢測兩組患者內(nèi)毒素；采用化學比色法測定兩組血清二胺氧化酶（Diamine oxidase，DAO）；采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）。試劑均由上海篤瑪生物科技有限公司提供。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察兩組患者在治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：應激性潰瘍、呼吸抑制、腹脹腹瀉、急性心衰情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)使用SSPS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況改善情況對比

術(shù)后1w，兩組患者PA、ALB、STP 水平較術(shù)后24 h 明顯升高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 周PA、ALB、STP 水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況改善情況對比（±SD）

表1 兩組營養(yǎng)狀況改善情況對比（±SD）

注：與術(shù)后24h 相比，*P ＜0.05；與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 PA（mg·L-1） ALB（g·L-1） STP（g·L-1）術(shù)后24h 術(shù)后1w 術(shù)后24h 術(shù)后1w 術(shù)后24h 術(shù)后1w對照組 47 163.32±16.13 195.65±15.28* 28.12±3.35 30.54±3.19* 44.35±3.31 56.57±4.47*觀察組 48 162.52±16.58 205.36±14.47*# 28.78±3.55 33.87±3.24*# 43.78±3.20 59.41±4.61*#

2.2 術(shù)后恢復情況對比

觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間較對照組更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復情況對比（±SD）

表2 兩組術(shù)后恢復情況對比（±SD）

注：與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 肛門排氣時間（h） 排便時間（h） 住院時間（d）對照組 47 73.35±22.31 74.35±7.68 15.67±1.98觀察組 48 48.28±17.65# 66.35±6.28# 12.87±1.95#

2.3 免疫水平變化對比

術(shù)后1w，兩組患者血清IgA、IgM、IgG 較術(shù)后24 h 明顯升高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1w 的血清IgA、IgM、IgG 水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫水平變化對比（±SD）

表3 兩組免疫水平變化對比（±SD）

注：與術(shù)后24h 相比，*P ＜0.05；與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 IgA（g·L-1） IgM（g·L-1） IgG（g·L-1）術(shù)后24h 術(shù)后1w 術(shù)后24h 術(shù)后1w 術(shù)后24h 術(shù)后1w對照組 47 2.64±1.44 3.12±1.10* 1.56±0.85 1.80±0.47* 10.71±2.31 12.33±1.35*觀察組 48 2.73±1.51 3.91±1.08*# 1.55±0.81 2.05±0.42*# 10.35±2.29 13.28±1.41*#

2.4 腸黏膜屏障功能評價指標對比

術(shù)后1w，兩組患者內(nèi)毒素、DAO、TNF-α水平較術(shù)后24 h 明顯降低（P ＜0.05）；觀察組術(shù)后1w 內(nèi)毒素、DAO、TNF-α水平均低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 腸黏膜屏障功能指標變化對比（±SD）

表4 腸黏膜屏障功能指標變化對比（±SD）

注：與術(shù)后24h 相比，*P ＜0.05；與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 內(nèi)毒素（EU·mL-1） DAO（U·mL-1） TNF-α（pg·mL-1）術(shù)后24 h 術(shù)后1 w 術(shù)后24 h 術(shù)后1 w 術(shù)后24 h 術(shù)后1 w對照組 47 0.74±0.25 0.60±0.27* 6.75±2.11 5.21±1.62* 50.34±12.21 44.54±9.58*觀察組 48 0.75±0.26 0.43±0.22*# 6.73±2.15 4.22±1.58*# 51.19±11.18 38.64±8.85*#

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（例（%））

3 討論

外科手術(shù)是臨床治療賁門癌的有效方式，但對患者軀體損傷較大，加上癌癥患者多伴隨身體素質(zhì)、恢復力、免疫力、抵抗力顯著下降，且術(shù)后極易發(fā)生機體代謝異常，出現(xiàn)高代謝、營養(yǎng)吸收障礙、免疫應激反應等，引起腸粘膜下血管擴張，導致腸道微循環(huán)障礙，進而發(fā)生腸道粘膜屏障功能受損，加劇患者抵抗力、免疫力降低及營養(yǎng)不良的情況，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險高，影響預后[5~7]。營養(yǎng)支持是以營養(yǎng)學為基礎(chǔ)，為機體提供所需營養(yǎng)，根據(jù)其具體情況，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，可有效維護患者消化道的形態(tài)及功能，調(diào)節(jié)腸道黏膜，優(yōu)勢明顯[8]。本研究對賁門癌患者術(shù)后采用營養(yǎng)支持，分析對比腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對胃粘膜的保護作用及免疫功能的影響，為賁門癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的最佳方式提供參考。

本研究對賁門癌患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，手術(shù)切除24 h 后結(jié)合患者情況進行營養(yǎng)支持，1w 后，兩組患者PA、ALB、STP 水平均升高，且觀察組PA、ALB、STP 水平均明顯高于對照組，肛門排氣時間、排便時間、住院時間均較對照組更短，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組25.53%，與Virizuela JA 等研究結(jié)果一致[9]，說明賁門癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯提高患者的營養(yǎng)狀況，促進患者術(shù)后恢復，并且可減少恢復過程中不良情況的發(fā)生率，增加治療安全性。腸外營養(yǎng)支持主要通過靜滴的方式向機體輸送營養(yǎng)液，可在一定程度上提高患者的營養(yǎng)功能，但對胃腸功能的恢復無明顯效果。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過腸道途徑，更符合人類正常生理特點，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液含有大量的膳食纖維及人體必需營養(yǎng)要素，可為腸粘膜提供足夠的營養(yǎng)素，能改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，促進術(shù)后恢復[10]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1w，兩組患者血清IgA、IgM、IgG 較術(shù)后24 h 明顯升高，內(nèi)毒素、DAO、TNF-α水平較術(shù)后24 h 明顯降低，觀察組術(shù)后1w 的血清IgA、IgM、IgG 水平及內(nèi)毒素、DAO、TNF-α水平均較對照組改善更佳。說明賁門癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者腸黏膜屏障功能，提高免疫水平。分析原因：IgA、IgM、IgG 均是人體中免疫復合物，是人體的免疫屏障，當機體出現(xiàn)感染，IgA、IgM、IgG 明顯降低，提示患者免疫水平降低，導致術(shù)后感染風險增加。內(nèi)毒素、DAO、TNF-α均是臨床反映腸粘膜屏障功能的常用指標，術(shù)后若未能及時給予患者腸道必要的刺激及營養(yǎng)支持，極易發(fā)生腸粘膜通透性增加、萎縮、損傷等生理機械屏障改變，導致腸道中內(nèi)毒素、細菌等移位，進入血液，發(fā)生全身感染，從而導致血液中內(nèi)毒素、DAO、TNF-α含量升高，對患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于維持胃腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，減少腸粘膜屏障萎縮等情況，避免腸道菌群移位，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[11]。激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，提高機體免疫功能[12]。

綜上所述，賁門癌患者術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，促進腸黏膜屏障功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，應用價值較高。