路智勇 邵啟潮 李大功

（寧陵縣人民醫(yī)院泌尿外科，河南 商丘 476700）

復雜性腎結(jié)石（Renal calculi，RC）為臨床常見疾病，是指鑄型結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)、功能異常的多發(fā)疾病，種類多樣。受到復雜性RC 分布復雜、結(jié)石巨大等因素影響，導致其成為臨床泌尿外科治療的難題之一，手術是主要治療方法[1]，而手術方式的選擇是臨床治療的關鍵。常規(guī)開放性等手術療法治療復雜性RC，效果確切，但也存在創(chuàng)傷大、腎臟損傷風險大等弊端。近年隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，微創(chuàng)療法已逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術，成為臨床首選。經(jīng)超聲引導微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有定位準確、簡單、安全高效等優(yōu)點，并可在術中實時監(jiān)測碎石殘留情況，協(xié)助尋找殘石，為治療該疾病的重要方法[2]。近年，有研究指出，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性RC 效果良好，手術安全、高效，且能提高結(jié)石清除率[3]。但回顧既往研究發(fā)現(xiàn)，其多從復雜性RC 治療效果等方面進行研究，對超聲引導微創(chuàng)PCNL 治療后患者腎功能、炎性應激反應的研究較少?；诖?，本研究選取我院88 例復雜性RC 患者，將圍術期指標、結(jié)石清除率作為基礎，并在其基礎上探討超聲引導微創(chuàng)PCNL 對患者腎功能、炎性應激反應的影響。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院88 例復雜性RC 患者（2018 年2月～2020 年4 月），依照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各44例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），見表1。研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料

納入標準：均經(jīng)CT、靜脈尿路造影等檢查確診；均為單側(cè)復雜性RC；無自身免疫缺陷疾?。恢楸狙芯坎⒑炇鹜鈺?；無出血性疾病。排除標準：合并慢性腎炎；心肺功能異常；尿路感染；凝血功能異常；惡性腫瘤；手術禁忌證；不能配合研究。

1.2 方法

對照組接受開放性腎切開取石術治療。全麻，健側(cè)臥位，墊高腰腹部，使腰橋抬高，術側(cè)腰部充分展平，在11 肋至12 肋間作斜切口，打開Gerota 筋膜，游離，暴露腎盂，縱行切開，取石鉗取出結(jié)石，對于較大、較多的腎盂結(jié)石，可切開腎盂，方向為向腎竇內(nèi)延伸，鉗夾結(jié)石，使用腦膜剝離子緩慢將結(jié)石撬起并鉗出；對于巨大鹿角形結(jié)石，可在腎實質(zhì)處作切口取石，在徹底游離腎動靜脈后，經(jīng)外周靜脈注入20%甘露醇、肌酐2g+10%葡萄糖，阻斷腎蒂，造影確認結(jié)石、腎盂、腎盞間解剖關系，取腎實質(zhì)放射狀（或外側(cè)弧形）切口，取出結(jié)石，沖洗，間斷縫合切口，止血，經(jīng)腎盂置入雙J 管，至膀胱，間斷縫合腎盂，置雙腔引流管。

觀察組接受超聲引導微創(chuàng)PCNL 治療。硬膜外麻醉，截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂，取俯臥位，墊高患側(cè)腎區(qū)腹部，促使腰背部呈低拱形狀，B 超引導下穿刺，穿刺針經(jīng)腎盞至腎盂，拔出針芯。導入斑馬導絲，擴張，從F8 開始，增至F18，每次增加F2，留置Peelway 鞘，建立微創(chuàng)PCNL 操作通道。經(jīng)Peel-way塑料套管鞘，將輸尿管鏡插入腎盂，使用灌注泵沖洗，尋找結(jié)石，鈥激光碎石機功率調(diào)整為20～40 W，將鈥激光光纖抵在結(jié)石處，從結(jié)石邊緣開始碎石，使用“蠶食法”將其擊碎至2～3mm，高壓水流將結(jié)石沖至體外，對于較大結(jié)石，可使用鱷嘴鉗取出，術后常規(guī)置入雙J 管、導尿管、腎造瘺。

1.3 檢測方法

分別于術前、術后1 d、術后1 周采集患者5 mL 靜脈血，4000 rpm 離心分離，時間為10 min，取血清低溫保存。使用ELISA 法測定血清白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10），使用免疫比濁法測定C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），使用全自動生化分析儀（普朗醫(yī)療公司PUZS-300X 型）測定白細胞計數(shù)（White blood cell，WBC 計數(shù)）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、脂質(zhì)運載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、肌酐（Serum creatinine，Scr）。

1.4 觀察指標

（1）結(jié)石清除率。（2）手術相關指標，包括手術時長、術中失血量。（3）術后恢復情況，包括下床活動及住院時間。（4）術前、術后1 周腎功能，包括血清BUN、NGAL、Scr。（5）術前、術后1d 炎性應激反應，包括WBC 計數(shù)、CRP、IL-10。（6）并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率

術后1 個月，觀察組結(jié)石清除率為97.73%（43/44），較對照組81.82%（36/44）高（χ2=4.456，P=0.035）。

2.2 圍術期指標

觀察組手術、下床活動及住院時間較對照組短，術中失血量較對照組少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標對比(±SD)

表1 兩組圍術期指標對比(±SD)

注：與對照組對比，aP＜0.05。

組別例數(shù) 手術時長（min） 下床活動時間（d） 住院時間（d） 術中失血量（mL）對照組44 96.42±14.71 12.07±3.46 18.67±5.19 124.09±20.61觀察組44 54.18±10.39a 6.31±2.57a 12.50±3.24a 65.78±12.54a

2.3 腎功能

術后1 周，兩組血清BUN、NGAL、Scr 均有所升高，但觀察組血清BUN、NGAL、Scr 水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能對比(±SD)

表2 兩組腎功能對比(±SD)

注：與對照組對比，aP＜0.05；與同組術前對比，bP＜0.05。

組別例數(shù) BUN（mmol·L-1） NGAL（μg·L-1） Scr（μmol·L-1）術前 術后1 周術前 術后1 周術前 術后1 周對照組44 5.97±1.14 9.04±1.76b 3.05±0.66 3.76±0.80b 84.06±9.26 105.43±10.25b觀察組44 5.68±1.03 6.23±1.25ab 2.91±0.57 3.18±0.74a 86.17±10.22 91.60±9.87ab

2.4 炎性應激反應

術后1d，與對照組對比，觀察組WBC 計數(shù)、CRP、IL-10 水平均較低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性應激反應對比(±SD)

表3 兩組炎性應激反應對比(±SD)

注：與對照組對比，aP＜0.05；與同組術前對比，bP＜0.05。

組別例數(shù) WBC 計數(shù)（×109·L-1） CRP（mg·L-1） IL-10（ng·L-1）術前 術后1d 術前 術后1d 術前 術后1d對照組44 5.12±0.86 16.79±1.46b 5.07±0.99 31.65±4.07b 4.19±1.02 26.39±5.18b觀察組44 5.43±0.97 11.35±1.28ab 5.18±1.12 20.42±3.15ab 4.58±0.93 15.07±4.66ab

2.5 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)1 例切口感染、2 例器官損傷、2例尿瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%（5/44）；對照組出現(xiàn)4 例切口感染、5 例器官損傷、4 例尿瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為29.55%（13/44）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（χ2=4.470，P=0.035）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率較對照組高，手術、下床活動及住院時間較對照組短，術中失血量較對照組少，且并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。與其研究結(jié)果類似。

相較于傳統(tǒng)開腹手術，超聲引導微創(chuàng)PCNL具有以下優(yōu)勢：能清晰地顯示入路上各層組織結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)師分辨腎臟內(nèi)結(jié)石，暴露結(jié)石位置，選擇穿刺角度及深度，提高穿刺準確性，促使手術安全性提高；超聲引導確認穿刺針進針角度，能避免穿刺時偏斜，按照設定方向進針，還可在一定程度上減少放射線引起的輻射損傷，減少并發(fā)癥；借助超聲引導能選擇最佳穿刺通道，可最大限度處理腎盞結(jié)石，有助于提高結(jié)石清除率，還可從多角度觀察、監(jiān)測結(jié)石位置，減少結(jié)石殘留；微創(chuàng)，能減少機體損傷，從而減少術中失血量，縮短術后恢復時間[4-6]。因此，超聲引導微創(chuàng)PCNL 治療復雜性RC，能優(yōu)化手術相關指標，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥。

腎切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石等手術方法雖對復雜性RC 具有一定治療效果，但其也可損傷腎功能。本研究數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，術后1 周，兩組血清BUN、NGAL、Scr均有所升高，但觀察組血清BUN、NGAL、Scr 水平均低于對照組，說明，兩種手術方法均可損傷腎功能，但超聲引導微創(chuàng)PCNL 對腎功能影響較小。

經(jīng)手術等致傷因素刺激，機體可自主激活防御功能，從而產(chǎn)生炎性反應，適量且均衡的炎性因子有助于保護機體，而在過度釋放下，可加重機體損傷[7]。CRP 為機體損傷、出現(xiàn)炎性反應時肝臟合成的急性時相反應蛋白，其水平變化與感染、損傷、炎性反應呈正相關；WBC 計數(shù)也是機體損傷、炎性反應的敏感指標，其水平顯著升高可表明機體出現(xiàn)損傷或炎性反應；IL-10 具有免疫調(diào)節(jié)作用，不僅能抑制促炎因子表達，還能控制炎性反應導致的機體損傷[8-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后1d，觀察組WBC 計數(shù)、CRP、IL-10 水平均較對照組低，可見，超聲引導微創(chuàng)PCNL 治療復雜性RC，對患者炎性應激反應影響較小。其主要原因可能與該術式屬于微創(chuàng)方法，能減少機體損傷，從而降低炎性應激反應有關。此外，行超聲引導微創(chuàng)PCNL 還應注意：術中穿刺時盡量避開腎臟大血管、血流豐富區(qū)域，以減少血管損傷、出血量；對于結(jié)石分布在多個腎盞的患者，可從腎中盞后排腎盞穹隆部位穿刺，以減少出血。

綜上，超聲引導微創(chuàng)PCNL 治療復雜性RC，能優(yōu)化手術相關指標，提高結(jié)石清除率，促進恢復，且對患者腎功能、炎性應激反應影響較小。