唐秀琴，徐云霞

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量［1］。卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是卵巢中卵母細(xì)胞數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，伴抗苗勒管激素（AMH）水平降低、竇卵泡數(shù)（AFC）減少、卵泡刺激素（FSH）升高［2］。DOR的發(fā)病率約為10%［3］，若不加干預(yù)，DOR可逐漸發(fā)展為早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）和卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）［4］。目前西醫(yī)最常用的治療方法為激素替代療法，芬嗎通是一種雌孕激素復(fù)合制劑，常被用于治療卵巢早衰、卵巢儲備功能下降。其有效成分（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）與天然激素接近，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長［5］，提高妊娠率［6］，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)多［7］。中西醫(yī)結(jié)合治療能促進(jìn)女性卵泡的發(fā)育，改善卵巢功能，促進(jìn)腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的發(fā)育，從而達(dá)到雙向免疫調(diào)節(jié)的作用［8］。為進(jìn)一步研究孕育丹糖漿對DOR患者臨床癥狀和卵巢功能的影響，本研究選擇腎陽虛型DOR患者，在芬嗎通治療的基礎(chǔ)上加用孕育丹糖漿治療，觀察血清激素水平、AFC數(shù)量及卵巢基質(zhì)血流變化，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科門診及住院部的DOR患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對照組，每組29例。對照組年齡24～37（31.48±3.24）歲，病程14～24（20.14±2.55）個月；治療組年齡25～39（30.86±3.31）歲，病程15～28（20.10±3.07）個月。兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］和《實用婦科內(nèi)分泌學(xué)》［9］關(guān)于DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:年齡＜40歲；存在月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等臨床癥狀；血清基礎(chǔ)FSH值10～40 IU/L或血清AMH＜1.1 ng/ml或B超提示雙側(cè)AFC＜5個。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［10］及全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》［11］辨證為腎陽虛型：經(jīng)量減少，腰膝酸軟，形寒肢冷，性欲淡漠，頭暈耳鳴，夜尿頻多，動則氣促，發(fā)槁齒搖。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DOR西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證者；治療前3個月內(nèi)未用激素類藥物者；治療期間不服用其他治療DOR的藥物者；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)卵巢或單側(cè)卵巢切除者；合并先天性生殖器官發(fā)育異常、器質(zhì)性病變導(dǎo)致的卵巢功能減退；合并腫瘤、染色體異常者；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.5 病例脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 要求退出本研究者；個人資料不全及中途失訪者；治療期間出現(xiàn)其他疾病或生理變化者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組從月經(jīng)第1天予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬嗎通，Abbott Healthcare Products B.V，注冊證號H20150345，規(guī)格：磚紅色片每片含雌二醇2 mg，黃色片每片含地屈孕酮10 mg+雌二醇2 mg）口服治療；月經(jīng)期前14天，每日口服1片磚紅色片，后14天，每日口服1片黃色片。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)期后14天服用黃色片時加服孕育丹糖漿（由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥物制劑中心提供，皖藥制字Z20050059，規(guī)格：120 ml；藥物組成：菟絲子10 g、枸杞子10 g、蛇床子5 g、仙茅5 g、淫羊藿10 g、狗脊15 g、沙苑子10 g、覆盆子10 g、補(bǔ)骨脂10 g、肉蓯蓉10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、茺蔚子10 g、金櫻子10 g、芡實10 g、白術(shù)10 g），每次40 ml，每天3次。以28天為1個療程，兩組均治療3個療程。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

2.2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［10］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：不孕患者妊娠或月經(jīng)經(jīng)量、周期、經(jīng)期恢復(fù)正常，治療前后中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：月經(jīng)經(jīng)量明顯增加，周期、經(jīng)期基本正常，治療前后中醫(yī)證候積分減少≥70%。有效：月經(jīng)經(jīng)量有所增加，周期、經(jīng)期較前改善，治療前后中醫(yī)證候積分減少≥30%。無效：月經(jīng)經(jīng)量、周期、經(jīng)期均無明顯變化，治療前后中醫(yī)癥狀積分減少＜30%?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2.2.2 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［10］腎陽虛型DOR的主要中醫(yī)證候為經(jīng)量減少，月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂，腰膝酸軟，畏寒肢冷，夜尿頻多，發(fā)槁齒搖。證候量化分為無、輕、中、重4級，分別記0、2、4、6分。經(jīng)量減少：經(jīng)量較前減少＞1/3計2分，經(jīng)量較前減少＞1/2計4分，經(jīng)量較前減少＞2/3計6分。月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂：月經(jīng)尚可自然來潮計2分，月經(jīng)周期或經(jīng)期紊亂計4分，月經(jīng)周期及經(jīng)期紊亂計6分。腰膝酸軟：腰膝酸軟較輕計2分，腰膝酸軟時而作痛計4分，腰膝酸軟經(jīng)常作痛計6分。畏寒肢冷：輕度畏寒計2分，畏寒、四肢發(fā)冷計4分，重度畏寒、全身發(fā)冷、得溫不減計6分。夜尿頻多：夜尿2次計2分，夜尿3次計4分，夜尿≥4次計6分。發(fā)槁齒搖：發(fā)無光澤、牙齒稍動計2分，發(fā)槁、牙齒松動計4分，發(fā)槁、牙齒脫落計6分。

2.2.3 激素水平 治療組和對照組均在治療前后月經(jīng)期第2～3天于早晨空腹抽血，檢測雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及血清抗苗勒管激素（AMH）水平；由安徽省中醫(yī)院檢驗科抽取空腹靜脈血，均采用化學(xué)發(fā)光法檢測，由美國西門子醫(yī)學(xué)診斷儀器通過使用ADVIA Cenntaur XP系統(tǒng)對血清中E2、FSH、LH進(jìn)行體外定量檢測（試劑盒公司：美國西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司；試劑盒批號：E2：14530079，F(xiàn)SH：36388252；LH：94832238），由貝克曼Dxl800對血清中AMH進(jìn)行體外定量檢測（試劑盒公司：貝克曼股份有限公司；試劑盒批號：172076）。

2.2.4 竇卵泡數(shù) 治療組和對照組均在治療前后月經(jīng)周期第3天B超觀察雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～10 mm的卵泡數(shù)之和，即為竇卵泡數(shù)（AFC）；由安徽省中醫(yī)院超聲室提供B超檢查，采用美國GE-E10彩色多普勒超聲診斷儀，50 MHz陰道探頭、腹部探頭。

2.2.5 卵巢基質(zhì)血流參數(shù) 治療組和對照組均在治療前后月經(jīng)周期第3天B超觀察卵巢基質(zhì)血流收縮期峰值流速（PSV）、血流搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。

2.3 安全性觀察 兩組患者治療前后各檢查一次肝腎功能、血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)及心電圖，觀察不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料如符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗分析。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或秩和檢驗，P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組臨床療效比較 治療后對照組總有效率為65.4%，治療組總有效率為93.1%，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后治療組經(jīng)量減少、月經(jīng)周期經(jīng)期紊亂、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多、發(fā)槁齒搖評分均顯著降低（P＜0.05）；對照組除畏寒肢冷評分外其他均明顯降低（P＜0.05）；兩組治療后比較，治療組經(jīng)量減少、月經(jīng)周期經(jīng)期紊亂、畏寒肢冷、夜尿頻多、發(fā)槁齒搖等評分均明顯低于對照組（P＜0.05），腰膝酸軟評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 ［分，±s/M（P25，P75）］

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 ［分，±s/M（P25，P75）］

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

指 標(biāo)經(jīng)量減少月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂腰膝酸軟畏寒肢冷夜尿頻多發(fā)槁齒搖治療組（n=29）治療前5.31±1.11 4.69±1.11 4.97±1.27 4.68±1.26 4.83±1.26 4.90±1.01治療后1.97±0.91①②2（2，3.5）①②2（1，2）①2（1，3）①②2.21±0.98①②2.07±1.00①②對照組（n=29）治療前5.10±1.14 5.03±1.02 4.83±1.14 4.41±1.12 4.76±1.24 4.76±1.12治療后3.03±1.48①2.83±1.26①2（1.5，4）①3.93±1.46 4（2，4）①2.97±1.27①

3.3 兩組治療前后激素水平比較 與治療前比較，兩組FSH、LH均顯著降低（P＜0.05），治療組FSH、LH降低程度均顯著低于對照組（P＜0.05）；與治療前比較，兩組E2、AMH均明顯升高（P＜0.05），治療組E2、AMH升高程度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后激素水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后激素水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

指 標(biāo)FSH（mIU/ml）LH（mIU/ml）E2（pg/ml）AMH（ng/ml）治療組（n=29）治療前34.22±4.08 25.98±5.44 29.45±9.12 0.45±0.21治療后19.65±1.31①②12.40±1.93①②53.76±12.15①②1.07±0.28①②對照組（n=29）治療前33.99±4.03 25.18±5.31 29.79±9.76 0.49±0.24治療后24.64±3.31①18.54±3.80①41.55±10.70①0.74±0.15①

3.4 兩組治療前后AFC比較 兩組患者治療后AFC均增加（P＜0.05），治療組AFC增加幅度更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后AFC比較 （個，±s）

表4 兩組治療前后AFC比較 （個，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 29 29治療前2.00±0.85 1.69±0.76治療后5.03±1.68①②3.17±0.80①

3.5 兩組治療前后卵巢基質(zhì)血流參數(shù)比較 與治療前比較，治療組PI、RI均顯著降低（P＜0.05），對照組PI明顯降低（P＜0.05），對照組RI變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后PI、RI降低程度均顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組患者治療后PSV均升高（P＜0.05），治療組PSV升高程度更大（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后卵巢基質(zhì)血流參數(shù)比較 ［±s/M（P25，P75）］

表5 兩組治療前后卵巢基質(zhì)血流參數(shù)比較 ［±s/M（P25，P75）］

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

指 標(biāo)治療組對照組n 29 29 PI治療前3.70±0.33 3.46±0.66治療后1.66±0.32①②2.86±0.74①RI治療前1.65±0.28 1.62±0.75治療后0.74±0.25①②0.92（0.57，1.76）PSV治療前5.18±1.79 4.99±1.34治療后8.07±2.35①②6.24±1.02①

3.6 脫落病例及安全性指標(biāo)分析 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例58例，對照組與治療組各29例，均無病例脫落、丟失，最終完成研究病例共58例。治療前后兩組患者肝腎功能、血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)及心電圖均未見明顯異常；治療過程中、治療后兩組患者均未見不良反應(yīng)。

4 討論

中醫(yī)學(xué)中雖無DOR相對應(yīng)病名，但在中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傅青主女科》等書中有相關(guān)記載，如“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”“不孕”等，認(rèn)為其主要病機(jī)以腎虛為主，表現(xiàn)為腎中陰陽的失衡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎陽具有溫煦、推動、氣化、蒸騰、激發(fā)等生理作用［13］。腎陽為人體一身之陽氣，是人體生命的原動力，腎陽虛則沖任、胞宮亦失于濡養(yǎng)溫煦，從而導(dǎo)致DOR的發(fā)生［14］。腎陽虛弱，女子宮寒不孕，則月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕；元陽不足，失于溫煦，則腰膝酸軟、形寒肢冷；固澀失司，則夜尿頻多、動則氣促；骨髓失充，則發(fā)槁齒搖。

孕育丹糖漿由安徽著名老中醫(yī)、安徽中醫(yī)婦科三大學(xué)術(shù)流派之一的廬江徐氏婦科學(xué)術(shù)繼承人徐志華教授經(jīng)驗方“補(bǔ)腎養(yǎng)沖湯”化裁而來，現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有補(bǔ)腎溫陽、養(yǎng)血益精等功效。孕育丹糖漿由菟絲子、枸杞子、蛇床子、仙茅、淫羊藿、狗脊、沙苑子、覆盆子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、當(dāng)歸、熟地黃、茺蔚子、金櫻子、芡實、白術(shù)等組成［15］。有研究表明，菟絲子中的山柰酚能通過激活PI3K/Akt信號通路激活始基卵泡，促進(jìn)細(xì)胞增殖［16］；菟絲子可作用于下丘腦-垂體-性腺軸來調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌，降低FSH、LH水平［17］。也有研究表明枸杞子能增加女性垂體卵巢質(zhì)量，可誘發(fā)排卵，對女性不孕癥有較好的療效［18］。枸杞子、菟絲子共為君藥，共同發(fā)揮調(diào)節(jié)激素水平的作用，抑制DOR患者高FSH、LH狀態(tài)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等作用，提高不孕患者的妊娠率。仙茅補(bǔ)肝腎，狗脊強(qiáng)腰膝，蛇床子助腎陽散陰寒，淫羊藿補(bǔ)腎溫陽，共為臣藥，改善DOR患者腰膝酸軟、小腹發(fā)涼、畏寒怕冷等癥狀。補(bǔ)骨脂溫腎暖脾，白術(shù)益氣健脾，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血，當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血活血、益精填髓，沙苑子、金櫻子、芡實、覆盆子益腎固精，九藥合用為佐藥，脾腎同補(bǔ)，共同改善DOR患者夜尿頻多、動則氣促、發(fā)槁齒搖等脾腎陽虛癥狀。茺蔚子苦寒，防止全方溫燥太過，引諸藥入沖任為使藥。諸藥合用，補(bǔ)腎陽益腎氣，健脾氣滋陰血，使胞宮溫煦，精血充足，沖任通盛，則月經(jīng)及妊娠功能恢復(fù)正常。在月經(jīng)周期中，腎陰陽消長，經(jīng)前期腎中陽氣充實才能使月經(jīng)及妊娠功能正常，故在月經(jīng)周期的后14天加用孕育丹糖漿，則腎陽充盛，沖任、胞宮氣血充盈，為調(diào)經(jīng)種子做好物質(zhì)準(zhǔn)備。

本研究表明孕育丹糖漿能有效改善DOR患者臨床癥狀，能降低DOR患者體內(nèi)FSH、LH水平，提高E2、AMH水平，有助于增加DOR患者竇卵泡數(shù)，改善卵巢基質(zhì)血流狀態(tài)，提高臨床療效，以期為孕育丹糖漿治療腎陽虛型DOR提供一定的依據(jù)。但本研究只是初步的臨床觀察，病例數(shù)較少，孕育丹糖漿治療腎陽虛型DOR的機(jī)制仍有待進(jìn)一步的研究。