劉潤奇 葉建森 徐天鳴 鐘慕儀

(東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

新輔助化療是乳腺癌綜合治療的重要手段，不但可降低分期，提高可手術(shù)率及保乳率；還可觀察腫瘤對化療藥物的敏感性，評估化療的療效。目前，對于化療療效的預測及評估尚無統(tǒng)一的生物學指標。本研究將通過分析增殖細胞核抗原(Ki-67)、細胞周期蛋白D1(CyclinD1)化療前后的表達情況，及其與新輔助化療療效的關(guān)系，探討其能否預測及評估療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月～2020年12月于本院穿刺明確病理診斷的60例臨床Ⅱ-Ⅲ期(2010年AJCC乳腺癌TNM分期標準)的女性乳腺癌患者。年齡27～68歲，中位年齡48歲，Ⅱ期26例，Ⅲ期34例，病理類型：浸潤性導管癌57例，浸潤性小葉癌3例。所有患者既往均無惡性腫瘤治療史，PS評分≤2，血常規(guī)、肝腎功能正常，心功能正常，胸部CT、腹部彩超、骨掃描或PET-CT未見遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 所有患者均接受TEC方案(多西他賽+吡柔比星/表柔比星+環(huán)磷酰胺)新輔助化療，每兩周期進行臨床療效評估，如有效則完成6周期化療后進行手術(shù)；如無效則更換化療方案或直接進行手術(shù)治療。

1.3 臨床評估 化療前及手術(shù)前所有患者均行乳腺MR檢查，按RECIST標準，以MR的測量值評估臨床療效。臨床完全緩解(Clinical complete response，cCR)：所有靶病灶消失，至少維持4周；臨床部分緩解(Clinical partial response，cPR)：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定(Stable disease，SD)：靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD；疾病進展(Progressive disease，PD)：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。本研究將SD、PD歸為非臨床緩解(Non clinical response，ncR)。

1.4 病理評估 治療前穿刺獲取的標本及手術(shù)后切除的標本均于本院病理科處理，依據(jù)Miller-Payne系統(tǒng)評價療效：1級(G1)為腫瘤細胞數(shù)量總體上無減少；2級(G2)為腫瘤細胞減少不超過30%；3級(G3)為腫瘤細胞減少30%～90%，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移；4級(G4)為腫瘤細胞明顯減少超過90%，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移；5級(G5)為瘤床部位切片未見浸潤性癌細胞，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移。本研究按病理緩解情況分為：病理完全緩解(Pathological complete response，pCR)，包括G5；病理部分緩解(Pathological partial response，pPR)，包括G3、G4；非病理緩解(Non pathological response，npR)，包括G1、G2。

1.5 免疫組化結(jié)果判定 Ki-67及CyclinD1陽性細胞的著色部位均主要位于細胞核，呈棕黃色，隨機選擇400倍光鏡下10個視野，計算陽性細胞數(shù)占腫瘤細胞總數(shù)比例。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，臨床評估與病理評估的一致性分析采用Kappa檢驗，各組Ki-67、CyclinD1的表達水平及等級資料的分析采用Wilcoxon秩和檢驗，化療前后Ki-67、CyclinD1的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后Ki-67、CyclinD1表達 化療前，患者Ki-67、CyclinD1表達水平的中位數(shù)分別為30%、60%；化療后5例達到pCR而無法檢測Ki-67及CyclinD1，余55例患者Ki-67、CyclinD1表達水平的中位數(shù)分別為15%、55%；CyclinD1的表達與Ki-67呈正相關(guān)(r=0.334，P<0.05)。與化療前比較，化療后患者Ki-67表達水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CyclinD1表達水平降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1、圖2。

圖1 化療前后Ki-67、CyclinD1表達水平圖Figure 1 The expression level of Ki-67 and CyclinD1 before and after chemotherapy

圖2 化療前乳腺癌組織中Ki-67、CyclinD1的表達(400×)Figure 2 Expression of Ki-67 and CyclinD1 in breast cancer tissues before chemotherapy

2.2 療效評估 病理緩解共25例，緩解率41.67%，其中pCR為5例，pPR為20例。臨床緩解共32例，緩解率53.33%，其中cCR為5例，cPR為27例。臨床評估與病理評估的一致性較差(Kappa=0.212，P<0.05)，pCR中2例為cPR，3例為cCR，pPR中2例為cCR，8例為ncR，見圖3。

圖3 病理緩解與臨床緩解關(guān)系圖Figure 3 Relationship between pathological remission and clinical remission

2.3 病理緩解與非病理緩解患者Ki-67、CyclinD1表達 化療前，病理緩解組(pCR+pPR)Ki-67表達水平高于非病理緩解組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病理緩解組與非病理緩解組CyclinD1表達水平無顯著差異(P>0.05)。化療后，病理緩解組與非病理緩解組Ki-67、CyclinD1表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 化療前后病理緩解與非病理緩解患者Ki-67、CyclinD1表達Table 1 Expression of Ki-67 and CyclinD1 in patients with pathological remission and non pathological remission before and after chemotherapy

2.4 Ki-67的變化與病理緩解的相關(guān)性分析 化療后Ki-67明顯下降(陽性細胞數(shù)占比下降超過20%)共27例，與病理緩解具有相關(guān)性(r=0.392，P<0.05)，見表2。

表2 Ki-67的變化與病理緩解的相關(guān)性分析Table 2 Correlation Analysis of Ki-67 changes and pathological remission

3 討論

目前，臨床上評估乳腺癌新輔助化療的療效主要通過查體及影像學檢查，測量腫瘤徑線，了解腫瘤大小的變化。然而，化療后腫瘤的縮小分為向心性退縮和非向心性退縮。非向心性退縮的腫瘤腫塊的大小可能與新輔助化療前沒有明顯差別或較前縮小，但其中腫瘤細胞的密度發(fā)生了明顯變化[1-2]。因此，腫瘤體積上的變化并不能準確反映病理上的改變。本研究發(fā)現(xiàn)臨床緩解與病理緩解的一致性較差(Kappa=0.212)。此前已有不少研究報道新輔助化療后腫瘤的臨床緩解與病理緩解無明顯相關(guān)性[3-5]。另外，有不少研究已證明pCR是乳腺癌長期生存的預測因子[6-7]。因此，能反映病理緩解的生物學指標對療效評估更具有價值。

Ki-67是細胞中的核抗原，只在增殖期表達，在乳腺癌組織中陽性表達率明顯高于良性乳腺疾病及癌旁組織，是能夠反映腫瘤增殖活性的可靠指標[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)病理緩解組化療前的Ki-67明顯高于非病理緩解組。這可能與增殖活躍的腫瘤細胞對化療更為敏感有關(guān)。這提示Ki-67高表達者可能從化療中獲益更多。多數(shù)研究認為Ki-67的高表達與病理緩解具有相關(guān)性[10-12]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)化療前Ki-67的表達水平與病理緩解無明顯關(guān)系[4]，這可能是Ki-67的檢測標準不同所致，也有可能是不同的病理醫(yī)師之間對患者的Ki-67表達判讀結(jié)果差異導致。在本研究中，化療后Ki-67 的表達水平下降，且Ki-67的明顯下降與病理緩解具有相關(guān)性。在Burcombe的研究中，118例新輔助化療后的乳腺癌患者Ki-67的表達明顯下降，其中下降超過75%基線值的患者獲得病理緩解的可能性更高[3]。新輔助化療可觀察到治療前后腫瘤的形態(tài)學、病理學及生物學指標變化，更為直觀地了解到腫瘤對化療方案是否敏感，其目的在于使腫瘤退縮，獲得病理緩解。而不受控制的增殖是惡性腫瘤的生物學特征，Ki-67作為一項反映細胞增殖能力的指標，其明顯下降表明細胞增殖得到控制，腫瘤侵襲性降低，更易通過新輔助化療方式獲得病例緩解，所以Ki-67的明顯下降與病理緩解存在明顯相關(guān)性，這提示Ki-67的變化能反映療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)化療前CyclinD1與Ki-67的表達存在正相關(guān)關(guān)系。然而，CyclinD1的表達與病理緩解無明顯關(guān)系，且化療不會引起CyclinD1表達的改變。CyclinD1屬于細胞周期蛋白家族，通過結(jié)合并激活CDK4/6，形成CDK4/6-Cyclin D1復合物，加速了G1期進程，促進乳腺癌細胞的增殖[13-15]。新型靶向藥物CDK4/6抑制劑正是通過抑制CDK4/6的活性，阻滯腫瘤細胞從G1期進展到S期，從而抑制腫瘤細胞的增殖。近年來部分研究發(fā)現(xiàn)CDK4/6抑制劑能顯著降低乳腺癌患者Ki-67的表達[16-18]。Bonnefoi等[19]發(fā)現(xiàn)，CyclinD1低表達者臨床緩解率低，但暫無相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CyclinD1的表達與病理緩解相關(guān)。雖然有體外研究發(fā)現(xiàn)化療藥物能降低乳腺癌細胞CyclinD1的表達[20]，但多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)化療后CyclinD1無明顯變化[21-23]。Cosim等[24]發(fā)現(xiàn)，接受了傳統(tǒng)化療藥(阿霉素+紫杉醇)序貫新型抗腫瘤藥(艾瑞布林)治療的乳腺癌患者，CyclinD1明顯下降，但由于缺乏單純使用傳統(tǒng)化療藥的對照組，無法確定是否是艾瑞布林潛在的其他機制的影響。

4 結(jié)論

Ki-67有預測及評估乳腺癌新輔助化療療效的作用。CyclinD1與Ki-67具有相關(guān)性，但CyclinD1的表達與新輔助化療療效無明顯關(guān)系。臨床上，化療療效的影響因素眾多，尚需多因素分析及多中心研究進一步探索Ki-67能否作為預測及評估療效的臨床指標。