鄭燕 盧玉容 文海波 賀元平 申敏 徐娟 蔡強(qiáng)

(宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

過敏性紫癜(Henoch-schonlein purpura，HSP)作為兒童時(shí)期較常見的一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，其病變通常易累及如下多個(gè)部位毛細(xì)血管壁：皮膚、黏膜、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟等，導(dǎo)致其滲透性和脆性增加，造成出血癥狀[2-3]。紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是繼發(fā)于HSP的腎小球病變，主要癥狀是四肢皮膚出血點(diǎn)伴隨血尿、蛋白尿、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者腎功能[4-5]，因此，臨床上通常以腎臟受損程度來預(yù)測HSPN預(yù)后。腎活檢病理檢查是判斷腎臟損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)，多項(xiàng)相關(guān)研究報(bào)道[6-7]，血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C，Cyst-C)和尿微量清蛋白(microalbumin，mA1b)在腎損害中可作為早期標(biāo)志物。不過，關(guān)于其與腎臟病理分級(jí)之間的相關(guān)性的研究還少有報(bào)道，故本研究探討兒童HSPN血清Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級(jí)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2021年2月我院收治的HSPN患兒112例作為研究對象，男性65例，女性47例；年齡3～13歲，平均(8.02±1.58)歲；病程10～22個(gè)周，平均(16.22±3.14)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組提出的HSPN的相關(guān)診斷[8]標(biāo)準(zhǔn)。②入組前，在過敏性紫癜病程中，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿等癥狀，經(jīng)病理活檢確診為HSPN。③臨床資料相對完整者。④研究對象均對本研究知情同意且愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他疾病引起的腎損害，如原發(fā)性高血壓、肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或糖尿病等。②存在原發(fā)性腎臟疾病，如腎病綜合征、腎小球腎炎、lgA腎病等。③存在腎臟或腎血管畸形、損傷所導(dǎo)致的腎功能異常。④凝血功能異常。⑤腎活檢前采用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物治療者。所有患兒均無腎臟損害，根據(jù)腎臟病理分級(jí)[9]將所納入患者分為4組，分別為≤Ⅱa級(jí)組、Ⅱb級(jí)組、Ⅲa級(jí)組、≥Ⅲb級(jí)組，各組分別為28例、31例、30例和23例，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒入組前2周均未使用過腎毒性藥物治療，均采取一般治療，包括：抗感染、抗過敏及抗凝等藥物治療。入組后，分別對血清Cyst-C和尿mA1b水平進(jìn)行檢測。①樣本采集：分別于清晨抽取患兒5 mL空腹靜脈血和留取約10 mL新鮮中段尿，并將其置于離心機(jī)內(nèi)(r=1000 r/min，t=10 min)進(jìn)行離心，分離得到上清液后，在超低溫冰箱內(nèi)保存。②檢測方法：血清Cyst-C采取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測，試劑盒由上海德波生物技術(shù)公司提供，具體操作方法參考試劑盒說明書，正常參考值為0.6～1.6 mg/L；尿mA1b采取免疫比濁法進(jìn)行檢測，所用儀器為日本OlympusAU640型全自動(dòng)生化分析儀，并使用儀器相關(guān)的配套試劑，具體操作方法參考試劑盒說明書，尿mA1b正常參考值為小于19 mg/L。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 不同腎臟病理分級(jí)患兒性別、年齡、體質(zhì)量及病程等一般資料比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般基線資料比較Table 1 Comparison of general baseline data between the groups

2.2 腎臟各病理分級(jí)HSPN患兒中Cyst-C和mA1b水平比較 血清Cyst-C和尿mA1b水平在各腎臟病理分級(jí)患兒中比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨病理分級(jí)嚴(yán)重程度增高而上升(P<0.05)，見表2。

表2 腎臟各病理分級(jí)HSPN患兒中Cyst-C和mA1b水平比較Table 2 Comparison of Cyst-C and mA1b levels in children with HSPN and different renal pathological grades

2.3 血清Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級(jí)的相關(guān)性分析 Cyst-C和mA1b與腎臟病理分級(jí)之間均呈正相關(guān)(r1=0.969，r2=0.981)，見表3、圖1。

表3 血清Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級(jí)的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of serum Cyst-C and urine mA1b with renal pathological grade

圖1 血清Cyst-C和尿mA1b腎臟病理分級(jí)之間的相關(guān)分析圖Figure 1 Correlation analysis of serum Cyst-C and urine mA1b with renal pathological grade

3 討論

HSPN是免疫復(fù)合物IgA介導(dǎo)的腎小球損傷，臨床上患者最常見的表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，隨著病情的加重，對患兒身體健康會(huì)造成嚴(yán)重影響，因此對HSPN腎臟損傷程度做出準(zhǔn)確評(píng)估并及時(shí)給予治療具有一定積極的臨床意義[10-12]。臨床通常將腎組織病理分級(jí)用來評(píng)估HSPN病情程度和預(yù)后情況，而腎組織病理分級(jí)主要以腎損傷嚴(yán)重程度為依據(jù)，腎損傷嚴(yán)重程度常以腎穿刺活檢來明確[13-14]。由于腎穿刺活檢對患兒會(huì)造成一定創(chuàng)傷，不僅讓患兒感覺痛苦，同時(shí)也會(huì)存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床上尋找對患兒創(chuàng)傷小、易取材的生物標(biāo)志物對HSPN患者腎損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估具有一定臨床意義[15]。

目前，多項(xiàng)評(píng)估腎早期損傷的指標(biāo)主要基于腎小管重吸收或腎小球?yàn)V過的改變[16]，正常時(shí)腎小球?yàn)V過膜能通過小于50.0KU分子質(zhì)量的血漿蛋白質(zhì)，因此腎小球?yàn)V過液內(nèi)通常含少量蛋白質(zhì)，但通過腎小管時(shí)大部分又會(huì)被吸收，故在尿液中通常檢測量極低。血Cyst-C是一類非糖基化低分子蛋白，是近年發(fā)現(xiàn)的一種反映腎小球?yàn)V過率變化的理想內(nèi)源性物質(zhì)，在急性炎癥期其含量通常較穩(wěn)定，能自由濾過腎小球，在近端一般能全部被曲小管吸收和分解[17-19]。Cyst-C與性別、年齡、人體肌肉量、代謝均無關(guān)，不為慢性炎癥所影響，故應(yīng)用Cyst-C評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率有明顯的優(yōu)勢[20]。mALb為中分子蛋白，分子質(zhì)量69.0KU，帶負(fù)電荷，是血中含量最多的蛋白質(zhì)，由于正常情況下位于濾過膜上的電荷會(huì)通過靜電同性排斥，因此mALb一般不能通過濾膜，在尿中檢測其含量也會(huì)較低[21-22]。因此當(dāng)mALb在尿中的含量增多時(shí)，一般認(rèn)為可能與腎小球和腎小管功能均有關(guān)，可作為反映早期腎功能發(fā)生損害的敏感指標(biāo)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，血Cyst-C和尿mA1b在各腎臟病理分級(jí)患兒中比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨病理分級(jí)嚴(yán)重程度增高而上升，進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示，血Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級(jí)之間均呈正相關(guān)，說明血Cyst-C和尿mA1b在一定程度上均可反映HSPN患兒腎臟損傷的嚴(yán)重程度。在不同腎臟病理分級(jí)患兒中，血Cyst-C水平不斷升高，認(rèn)為主要原因是因?yàn)榧毙云卺尫糯罅筐じ揭蜃?、炎癥細(xì)胞因子以及內(nèi)皮素等相關(guān)因子，從而造成腎臟內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，導(dǎo)致Cyst-C發(fā)生排泄障礙，因而在血中檢測其水平發(fā)生升高。另外根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示[25]，在腎功能發(fā)生不同程度損害患者中，血清Cyst-C在其早期階段更能反映腎小球?yàn)V過的準(zhǔn)確性。尿mA1b通常指蛋白在尿中的排出量相較于正常值水平要高一些，但又未達(dá)到臨床蛋白尿的階段，因此臨床也常將該指標(biāo)作為評(píng)價(jià)早期腎功能損害的指標(biāo)[26-27]。不過本研究也存在一定局限性，即所選病例數(shù)量相對有限，納入患者均為同一家醫(yī)院，代表性不足，相關(guān)結(jié)論尚需進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究驗(yàn)證。

4 結(jié)論

隨著HSPN患兒腎臟病理分級(jí)升高，血Cyst-C和尿mA1b水平也不斷升高，它們在一定程度上均可反映腎臟損傷嚴(yán)重程度。臨床工作中檢測血Cyst-C和尿mA1b含量，不僅操作簡單、無創(chuàng)，而且方便易獲得，易被患兒和家屬接受，對評(píng)估HSPN患兒腎臟損傷的嚴(yán)重程度有一定積極的意義。