樓海玥 笪嘉揚 KAMRAN ALI 邱云蜜 單錦鵬 吳黎明

本文報道頭頸部混合囊型淋巴管畸形病例1例。該病多見于幼兒，頭頸部巨囊型多見，既往以手術治療為主。該例患兒兼具微囊型及巨囊型表現(xiàn)，臨床較為少見，且硬化治療后療效顯著，未見明顯復發(fā)?，F(xiàn)將該病例相關資料報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，7 歲，因“左面頸、口底、咽部彌漫性腫物7 年”于2019 年11 月2 日至浙江省東陽市皮膚病醫(yī)院門診就診。?？撇轶w：左頸部明顯隆起，表面見粟粒樣半透明及紫紅色丘皰疹，似蛙卵狀，部分聚集成群。頜面部雙側(cè)不對稱，左頜下區(qū)腫脹明顯，可觸及彌漫性腫脹，范圍前及頦下，向上達下頜下緣上至腮腺區(qū)，向后及左腮腺后區(qū)，質(zhì)地柔軟，界限不清，表面皮膚色質(zhì)正常，皮溫正常，張口度張口型正常，口底可見1.0cm×1.5cm 黏膜隆起，質(zhì)軟，透明狀，周界不清，舌活動正常，左咽旁見類似腫物（見圖1AB）。輔助檢查：三大常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖等均未見異常。B 超檢查（見圖2E）：左側(cè)頜下可見混合性回聲團，范圍約4.0cm×2.6mm，邊界尚清，內(nèi)透聲差，內(nèi)可見多發(fā)囊性暗區(qū)，較大約1.1cm×0.9cm，CDFI 顯示混合性團塊內(nèi)見少許血流信號。左側(cè)腮腺可見，大小約3.8cm×2.2cm，邊界尚清，內(nèi)透聲差，內(nèi)可見多發(fā)囊性暗區(qū)，大小約1.5cm×0.7cm，CDFI 混合性團塊內(nèi)見少許血流信號。MRI 檢查（見圖2F-H）：雙側(cè)頜面部結(jié)構不對稱，左側(cè)頜面部軟組織增厚，左側(cè)頜面部、頜下區(qū)、咽旁、口底軟組織內(nèi)多發(fā)片狀中等T1 長T2 信號（與肌肉組織信號比較），T2 壓脂像呈稍高信號，病變信號不均勻，內(nèi)部可見流空血管影，咽腔受壓變形；左側(cè)腮腺形態(tài)和信號異常，相應處可見病變信號，所見骨質(zhì)信號正常，余未見確切異常。結(jié)合患兒病史、查體及相關檢查，臨床診斷為：混合囊型淋巴管畸形。治療：患兒行周期性平陽霉素硬化治療?，F(xiàn)左面頸、口底腫大區(qū)域均較前縮小，頸前皮損處基本結(jié)痂脫落（見圖1C-D）。

圖1 硬化治療前后對比

圖2 影像學表現(xiàn)

2 討論

LMs 以往稱為淋巴管瘤，是胚胎發(fā)育過程中，某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)隔絕之后所產(chǎn)生的一種先天性低流量脈管畸形[1-2]。病灶可發(fā)生于含淋巴管網(wǎng)的任何部位，其中約3/4 發(fā)生于頭頸部，其次為腋下，少數(shù)發(fā)生于縱隔、腹股溝以及四肢等部位。該病常見于兒童及青少年，且多數(shù)在2 歲以內(nèi)發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)，LMs 與體細胞PIK3CA 突變密切相關[3]，以往常見的是根據(jù)Wegner 分類法，分為三類：毛細管型或單純性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤、囊狀淋巴管瘤，結(jié)合該患兒臨床表現(xiàn)及各項檢查，在此分類中診斷為海綿狀淋巴管瘤合并囊狀淋巴管瘤。而根據(jù)最新國際血管瘤和脈管畸形研究學會（ISSVA）分類方法[4]，上述三類均可歸于普通（囊性）LMs，后者又可分為巨囊型LMs（即囊狀淋巴管瘤）、微囊型LMs（即毛細管型和海綿狀淋巴管瘤）以及混合囊型LMs。巨囊型LMs 由1 個或多個體積≥2cm3的囊腔構成，好發(fā)于頸部和胸腔。微囊型LMs 囊腔體積＜2cm3的，病灶較有實質(zhì)性，可表現(xiàn)為皮膚黏膜上的丘皰疹。兼具上述兩種表現(xiàn)的為混合囊型LMs。故該患兒亦歸于混合囊型LMs 的診斷。LMs 在組織病理中主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞組成的壁薄、形態(tài)及大小各異的淋巴管腔，其內(nèi)充滿淋巴液。LMs 的臨床表現(xiàn)較為典型，結(jié)合超聲、診斷性穿刺、CT 及MRI 檢查，必要時病理活檢，基本可以確診。臨床上微囊型LMs 還需與血管瘤、汗管瘤、傳染性軟疣等相鑒別。此病例中位于頜面部的LMs 還需與舌下腺囊腫頜下型、半側(cè)面腫型淋巴瘤等相鑒別。

目前治療LMs 的主要方法包括手術切除、硬化劑注射、藥物、激光、射頻消融等[5-6]。以下主要介紹兒童頭頸部LMs 的治療。de Serres 等[7]提出頭頸部LMs的分類方法，以中線和舌骨平面為參考分界分為Ⅰ～Ⅴ級。根據(jù)病變部位、深度、類型等，選擇單一或多種方式聯(lián)合。因頭頸部毗鄰許多重要結(jié)構，病灶面積大，以往常見的手術治療受到限制，目前認可的手術指征有[8]：（1）病灶較小，所處位置可完全切除；（2）伴有相關癥狀的微囊型LMs；（3）硬化治療后仍有癥狀的巨囊型及混合型LMs；（4）存在危及生命的并發(fā)癥；（5）影響容貌外觀等。對于兒童頭頸部LMs 的治療，若無明顯功能影響（呼吸、吞咽等），手術時間可適當推遲至小兒2 歲左右。相較于手術治療，硬化注射適用范圍更廣，且被認為是治療兒童頭頸部LMs更為推薦的安全有效的方法[9]，目前常見的硬化劑有OK-432（Picibanil）、多西環(huán)素、平陽霉素、博來霉素、無水乙醇、聚多卡醇（羥基多硫氧化物十二烷）等。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，硬化治療對巨囊型LMs 優(yōu)于其他兩型[10]。其中多西環(huán)素在國外已有較多應用報道，且臨床數(shù)據(jù)顯示有效率高，但因其存在較多并發(fā)癥，目前國內(nèi)仍使用較少。若頭頸部病灶累及氣道，博來霉素被證實可快速、安全、有效縮小病變，避免氣管切開[11]。在一項對兒童LMs 長期隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，采用Nd:YAG激光進行病灶內(nèi)光凝術治療，平均改善率可達85%[12]。西羅莫司又名雷帕霉素，是一種新型治療藥物，作為mTOR 受體抑制劑，通過顯著抑制mTOR 的表達減少細胞增殖和血管增生從而治療LMs[13]，在治療兒童復雜LMs 上有效性及耐受性良好[14]。（病例來源為吳黎明教授于浙江省東陽市皮膚病醫(yī)院門診病例）。