劉 瓊 卓肖念 吳秀康 唐景梅

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析患者最常使用的血管通路，也是患者的生命線。提供充足血流量的內(nèi)瘺是保證透析充分性和提高患者生活質(zhì)量的先決條件。隨著透析齡的增長(zhǎng)和內(nèi)瘺的反復(fù)穿刺，引起內(nèi)膜增生，繼而出現(xiàn)狹窄及血栓形成，最后導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙。研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)和內(nèi)瘺局部的鈣化是導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙的重要因素[1]。遠(yuǎn)紅外線照射能提高內(nèi)瘺血流量和功能，且能促進(jìn)新內(nèi)瘺的成熟，已應(yīng)用于臨床[2]，但確切的機(jī)制尚不明確。因此，本研究擬觀察遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的作用，并探討其相關(guān)的機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2020 年12 月在浙江省溫州市泰順縣中醫(yī)院血透中心維持性血透患者40 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各20 例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，所有受試者均書(shū)面簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18～65 歲；（2）維持性血透治療＞12 個(gè)月；（3）前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路；（4）近3 個(gè)月內(nèi)瘺未行干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法配合操作；（2）有嚴(yán)重的心肺功能不全患者；（3）既往有遠(yuǎn)紅外線照射過(guò)敏。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組：患者在透析間期進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，適當(dāng)握拳和放松交替運(yùn)動(dòng)。治療組在常規(guī)維護(hù)的基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)紅外線照射，具體操作如下：透析開(kāi)始后0.5h，采用Bioaer 遠(yuǎn)紅外線治療儀（安徽航天生物，型號(hào)HITH-4）照射患者內(nèi)瘺，要求與皮膚間的距離控制在25cm 左右，照射時(shí)間45min，每周3 次，6個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 內(nèi)瘺功能障礙 血透時(shí)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量不能超過(guò)200mL/min 以上，需要外科進(jìn)一步干預(yù)，定義為內(nèi)瘺功能障礙[3]。

2.2.2 臨床指標(biāo)的檢測(cè) 按血液凈化質(zhì)控要求，每3個(gè)月查血清總鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）和超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平。

2.2.3 單次血流量監(jiān)測(cè) 采用多普勒超聲進(jìn)行血流量測(cè)定，選取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靠近心端3～5cm 為測(cè)量點(diǎn)，設(shè)定遠(yuǎn)紅外線照射前的血流量為Q1，照射45min 后的血流量為Q2，設(shè)定單次血流量變化=Q2-Q1。

2.2.4 血漿非對(duì)稱二甲基精氨酸（asymmetrical dimethylarginine，ADMA）和血清白介素-6（IL-6）水平測(cè)定 內(nèi)瘺采血方法參照文獻(xiàn)[3]，所有標(biāo)本按常規(guī)處理后，樣本分裝于離心管內(nèi)，-20℃冰箱凍存，用人ADMA-ELISA 試劑盒（eBioscience，批號(hào)S1086）和人IL-6-ELISA 試劑盒（Abcam，批號(hào)C00423）分別檢測(cè)血漿ADMA 和血清IL-6 水平。

2.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SigmaStat 3.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組維持性血透患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、內(nèi)瘺使用時(shí)間及原發(fā)病類(lèi)型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

3.2 兩組維持性血透患者治療前后生化指標(biāo)比較患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)兩組間的Ca、P 和PTH 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組和對(duì)照組比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組予常規(guī)維護(hù)；治療組在常規(guī)維護(hù)基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)紅外線照射；PTH 為甲狀旁腺激素；Ca 為鈣；P 為磷

3.3 兩組維持性血透患者內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率及單次透析前后血流量比較 治療組中患者未發(fā)生內(nèi)瘺功能障礙，而對(duì)照組有4 例出現(xiàn)內(nèi)瘺功能障礙，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組中單次透析前后內(nèi)瘺血流量變化明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組維持性血透患者內(nèi)瘺功能及單次透析前后血流量比較

3.4 兩組維持性血透患者單次透析前后炎癥指標(biāo)比較 治療組和對(duì)照組在單次透析前后的hsCRP 和IL-6 水平進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間在治療前后差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的單次透析前后炎癥指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者治療前后的單次透析前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組予常規(guī)維護(hù)；治療組在常規(guī)維護(hù)基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)紅外線照射；hsCRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-6 為白介素6

3.5 兩組患者單次透析前后血漿ADMA 比較 治療組單次透析前后血漿ADMA 水平較治療前有所降低（P＜0.05），而對(duì)照組單次透析前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者單次透析前后血漿ADMA 比較（μmol/L，）

表5 兩組患者單次透析前后血漿ADMA 比較（μmol/L，）

注：對(duì)照組予常規(guī)維護(hù)；治療組在常規(guī)維護(hù)基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)紅外線照射；ADMA 為非對(duì)稱二甲基精氨酸

4 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命通路，充足的內(nèi)瘺血流量是保證透析充分性和提高患者生活質(zhì)量的先決條件。但是，隨著透析齡的增長(zhǎng)和內(nèi)瘺的反復(fù)穿刺，引起內(nèi)膜增生，繼而出現(xiàn)狹窄及血栓形成，最后導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙，因此臨床上常應(yīng)用各種方法來(lái)提高內(nèi)瘺血流量，防止其功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)紅外線照射后，患者透析中的內(nèi)瘺血流量明顯升高，且未出現(xiàn)功能障礙。遠(yuǎn)紅外線是一種具有熱效應(yīng)的波長(zhǎng)為5.6～1000μm 的放射線，通過(guò)能量轉(zhuǎn)換，引起局部皮溫升高，擴(kuò)張血管，有助于提升內(nèi)瘺血流量，改善內(nèi)瘺功能障礙[4]。遠(yuǎn)紅外線治療還可以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟，抑制血管內(nèi)膜增生，保護(hù)血管，并提高多次栓塞內(nèi)瘺的一年通暢率[5-6]，以上結(jié)果表明遠(yuǎn)紅外線照射可有效提高內(nèi)瘺血流量。

鈣磷代謝和微炎癥狀況是影響內(nèi)瘺功能的重要因素，Gardezi 等[7]研究發(fā)現(xiàn)高PTH、高磷、高鈣是內(nèi)瘺功能障礙的重要影響，且在微炎癥狀態(tài)下容易導(dǎo)致內(nèi)瘺的鈣化，引起血流量的下降。Lin 等[8]研究證實(shí)，遠(yuǎn)紅外線照射能提高血紅素加氧酶-1 mRNA 的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。本研究通過(guò)觀察遠(yuǎn)紅外線照射前后患者的鈣、磷、PTH 和炎癥指標(biāo)hsCRP 和IL-6 水平的變化，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)紅外線照射改善內(nèi)瘺功能與患者的鈣磷失衡和單次透析前后的炎癥細(xì)胞變化無(wú)關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)紅外線照射能降低單次透析前后的血漿ADMA 水平。一氧化氮（NO）是機(jī)體調(diào)節(jié)血管舒縮活性的重要物質(zhì)，ADMA 競(jìng)爭(zhēng)抑制內(nèi)源性NO合酶的活性，從而減少NO 的合成。Shafi 等[9]證實(shí)，血漿ADMA 水平與維持性血透患者的致殘率和死亡率明顯相關(guān)，與其導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。Wu 等[10]也發(fā)現(xiàn)，血漿AMDA 水平與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次狹窄的發(fā)生，說(shuō)明血漿ADMA 水平是內(nèi)瘺功能障礙的較好預(yù)測(cè)指標(biāo)。Yu 等[11]和Park 等[12]都證實(shí)遠(yuǎn)紅外線能激活L-精氨酸/誘導(dǎo)型NO 合酶通路。因此，我們推測(cè)遠(yuǎn)紅外線照射通過(guò)降低ADMA 水平，提高內(nèi)源性NO 合酶的活性，促進(jìn)NO 的合成，提高內(nèi)瘺血流量。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線照射可能通過(guò)降低血漿ADMA 水平，提高維持性血透患者的內(nèi)瘺血流量，保證透析的充分性，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。