戴贏杰 魏 建 石仕元

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，80%以上脊柱結(jié)核由于血行播散繼發(fā)于肺結(jié)核[1]。并且其耐藥程度高，總耐藥率高達(dá)66.7%[2]。近年發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核若失治誤治，椎間盤及椎體受累加重，可導(dǎo)致脊椎骨塌陷、結(jié)核膿液聚集于椎管引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或截癱[3]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，單一抗結(jié)核藥物治療效果不佳，且病程遷延，容易久治不愈[4]。聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物又易造成肝、腎及周圍神經(jīng)等損害。本研究對(duì)陽(yáng)和湯聯(lián)合抗結(jié)核西藥治療陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核的短期臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年3 月至2020 年3 月于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科住院治療的明確診斷為陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，倫理批件號(hào)201906141。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為脊柱結(jié)核[5]；（2）為初治病例且經(jīng)抗結(jié)核治療有效；（3）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，中醫(yī)證型辨證為陽(yáng)虛寒凝證；（4）年齡在18～80 歲；（5）無(wú)認(rèn)知功能障礙，自愿加入并配合治療觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有精神疾病，或有認(rèn)知功能障礙；（2）過(guò)敏體質(zhì)者，或并發(fā)其他可能干擾觀察結(jié)果的疾病。

1.4 治療方法 對(duì)照組：常規(guī)HRZE 四聯(lián)抗結(jié)核治療。異煙肼（INH）片0.3g，口服，每日1 次；利福平（RFP）針劑0.45g，靜脈滴注，每日1 次；乙胺丁醇（EMB）片0.75g，口服，每日1 次；吡嗪酰胺（PZA）膠囊0.5g，口服，每日3 次。連續(xù)治療3 周。

治療組：在對(duì)照組常規(guī)HRZE 四聯(lián)抗結(jié)核西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合陽(yáng)和湯加減治療。組方：熟地黃30g，麻黃10g，肉桂6g，鹿角膠（霜）15g，白芥子、炮姜各10g，生甘草6g（藥材來(lái)源于杭州華東中藥飲片有限公司，批號(hào)20190308）。若陽(yáng)虛寒凝尤甚者宜加附子、細(xì)辛等。顆粒劑，溫水沖服，每天1 劑，分早、晚分服。治療3 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]將主要癥狀按其輕重程度分為4 級(jí)，以4 分制積分：正常為0 分，輕度為1 分，中度為2 分，重度為3 分。采用尼莫地平法[8]進(jìn)行證候療效積分計(jì)算，療效指數(shù)=（治療后總積分-治療前總積分）/治療前總積分×100%。臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失≥90%，顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，70%≤證候積分減少＜90%，有效：中醫(yī)臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%，無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候療效=有效率+顯效率+臨床緩解率。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[9]評(píng)估疼痛強(qiáng)度。將疼痛的程度用0～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，0 表示無(wú)痛，10 代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11 個(gè)數(shù)字中挑選1 個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法對(duì)兩組患者治療前后的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾科技有限公司，批號(hào)218078001、216580012、216948081。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、病變椎體數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者一般資料比較

2.2 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者畏寒發(fā)熱、面色蒼白、腰膝冷痛、腹脹中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），治療組比對(duì)照組降低更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：對(duì)照組為單純抗結(jié)核治療；治療組在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上聯(lián)用陽(yáng)和湯；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS 評(píng)分均有不同程度的改善（P＜0.05），治療組比對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組為單純抗結(jié)核治療；治療組在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上聯(lián)用陽(yáng)和湯；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

2.4 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后血炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者血炎癥因子（TNFα、ESR、CRP）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者TNF-α、ESR、CRP 水平均下降（P＜0.05）。治療組比對(duì)照組降低更顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后血炎癥因子水平比較（）

表4 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者治療前后血炎癥因子水平比較（）

注：對(duì)照組為單純抗結(jié)核治療；治療組在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上聯(lián)用陽(yáng)和湯；TNF-α 為腫瘤壞死因子α；ESR 為血沉；CRP 為C-反應(yīng)蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP＜0.05

2.5 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者臨床療效比較治療后，治療組有效率96.70%（29/30），對(duì)照組有效率73.30%（22/30），治療組患者的臨床療效要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者療效比較

3 討論

脊柱結(jié)核伴膿腫形成屬中醫(yī)“陰疽”范疇，清《瘍科心得集》曰：“附骨痰者，亦生于大腿之側(cè)骨上，為純陰無(wú)陽(yáng)之證。中醫(yī)認(rèn)為，該病的病機(jī)為陽(yáng)虛寒凝，氣虛血滯，腎虧胳空，故治宜溫腎散寒，溫陽(yáng)養(yǎng)血，補(bǔ)腎益氣[10-11]。陽(yáng)和湯中麻黃辛熱走散、外散寒凝；肉桂引火歸原，解陰寒凝結(jié)；生姜炒炭溫經(jīng)通陽(yáng)；白芥子能除痰濕；熟地黃溫補(bǔ)陰血，鹿角膠填精補(bǔ)髓，甘草有化痰之功，善和諸藥。全方配伍組成，溫腎散寒，解痰核阻滯，調(diào)和氣血。臨床上其治療陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核療效頗佳。本研究結(jié)果顯示，陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者應(yīng)用陽(yáng)和湯治療，能改善患者畏寒發(fā)熱、面色蒼白、腰膝冷痛、腹脹臨床癥狀，臨床總有效率達(dá)96.70%，效果優(yōu)于對(duì)照組。

西醫(yī)認(rèn)為，脊柱結(jié)核由結(jié)核桿菌感染所致，多由血液播散至脊柱致病，脊柱結(jié)核發(fā)生可能與TNF-α等細(xì)胞因子相關(guān)。TNF-α 具有促炎作用，其能通過(guò)與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，直接或間接調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的分化、激活和凋亡，是引發(fā)炎性骨丟失的最重要的促炎細(xì)胞因子[12]。本研究結(jié)果顯示，陽(yáng)和湯聯(lián)合抗結(jié)核西藥的治療組患者血TNF-α、ESR、CRP 水平較單純使用抗結(jié)核西藥的對(duì)照組明顯下降，并明顯減輕患者疼痛癥狀。

本文研究結(jié)果顯示，陽(yáng)和湯聯(lián)合抗結(jié)核西藥對(duì)陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核的治療作用可能通過(guò)降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕脊柱病椎破壞，達(dá)到治療脊柱結(jié)核目的。然而陽(yáng)和湯聯(lián)合抗結(jié)核西藥對(duì)陽(yáng)虛寒凝型脊柱結(jié)核患者炎癥指標(biāo)的控制機(jī)制還需深入研究，這可作為下一步研究方向。