葉佳敏 葉利群 張曉芳 楊 脂 沈 穎

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）又稱習(xí)慣性流產(chǎn)，指妊娠不滿28 周的胎兒丟失且連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上，該病病因復(fù)雜，機(jī)制尚不明確，可能與子宮解剖、內(nèi)分泌、胚胎染色體、免疫等多種因素有關(guān)[1-2]。RSA 屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，古今名醫(yī)闡述其病因病機(jī)不外乎腎虛與血瘀，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RSA 病理性變化的認(rèn)識(shí)是一致的[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)闡述，胎盤血管機(jī)能異常是導(dǎo)致RSA 發(fā)生的最主要病理變化[4]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是治療本病潛在的作用點(diǎn)，VEGF 高表達(dá)能夠改善血管重構(gòu)，促使內(nèi)膜蛻膜化，最終使胚胎成功植入同時(shí)維持妊娠[5-6]。相關(guān)研究已證實(shí)低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）能提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者VEGF 的表達(dá)[7]。前期臨床觀察結(jié)果顯示，與單一LMWH 相比，滋腎活血方聯(lián)合LMWH 有效改善RSA 患者的妊娠結(jié)果[8]。本實(shí)驗(yàn)通過滋腎活血方聯(lián)合LMWH 干預(yù)RSA 模型小鼠，驗(yàn)證該法治療RSA 的效果，進(jìn)一步探討其對(duì)VEGF 蛋白介導(dǎo)的信號(hào)通路的影響。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 68 只未孕CBA/J 雌鼠，26 只DBA/2雄鼠，8 只BALB/c 雄鼠，SPF 級(jí)，體質(zhì)量（20±2）g，鼠齡（7±1）周，購買自北京華阜康生物科技公司，生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK（京）2020-0004。飼養(yǎng)于浙江中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，室內(nèi)濕度（50±10）%，室內(nèi)溫度（23±2）℃，適應(yīng)性喂養(yǎng)1 周后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。本研究獲浙江動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，批件編號(hào)：20201019-19。

1.2 實(shí)驗(yàn)用藥及其藥物組成 滋腎活血方：菟絲子、川斷、鹽杜仲、炒黨參、炒谷芽、炒白芍、丹參各15g，炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各10g，炙甘草6g，三七粉3g，由寧波市中醫(yī)院中藥房煎煮濃縮后備用。煎煮法：用1000mL 純凈水浸泡中藥，先煮沸30min，倒出藥液，按上述方法再次煎藥，將2 次煎藥液混合并減壓濃縮至濃度為2.5g/mL，放置于-10℃冰箱，臨用時(shí)加入純凈水稀釋至所需濃度。那屈肝素鈣注射液（0.4mL/4100IUXa 因子，葛蘭素史克有限公司）。

1.3 主要試劑與儀器 主要試劑：DAB 試劑盒（北京中杉金橋生物有限公司，批號(hào)ZLI-9017）；BCA 試劑盒（凱基生物，批號(hào)KGP902）；全蛋白提取試劑盒（凱基生物，批號(hào)KGP2100）；Tris-EDTA（pH9.0）抗原修復(fù)液（上海源葉生物科技有限公司，批號(hào)R20904）；免疫組化通用型二抗（北京中杉金橋生物有限公司，批號(hào)PV-9001）；兔單克隆VEGF 抗體（Abcam，批號(hào)ab214424）；兔單克隆VEGF Receptor 2 抗體（Cell Signaling Technology，批號(hào)9698s）；兔單克隆ERK 抗體（Cell Signaling Technology，批號(hào)4370t）；兔單克隆P-ERK 抗體（Cell Signaling Technology，批號(hào)4695t）；硝酸纖維素膜（Millipore，批號(hào)HATF00010）等。

主要儀器：冰凍切片機(jī)（Leica 公司，型號(hào)Leica CM 1950），隔水式恒溫培養(yǎng)箱（上海甘易公司，型號(hào)GNP-9270A），數(shù)字切片掃描儀（濱松光子公司，型號(hào)NanoZoomer），Odyssey 成像系統(tǒng)（美國LI-COR 公司，型號(hào)Odyssey CLx），電泳儀、蛋白轉(zhuǎn)移系統(tǒng)（美國BIO-RAD 公司，型號(hào)mini-PROTEAN、PowerPac），冷凍高速離心機(jī)（美國Thermo 公司,型號(hào)Fresco 17），制冰機(jī)（Panasonic 公司，型號(hào)SIM-F140AY65-PC）等。

1.4 造 模 進(jìn)行適應(yīng)性喂養(yǎng)7 天后，按雌∶雄=2∶1，每夜將CBA/J 雌鼠分別與DBA/2 雄鼠及BALB/c 雄鼠同籠交配。依據(jù)文獻(xiàn)[9]的經(jīng)典方法，將流產(chǎn)率僅有5%～10%的CBA/J×BALB/c 交配方式作為正常妊娠模型小鼠，流產(chǎn)率高達(dá)30%～40%，且具有隱形、反復(fù)性及父系特異性特征的CBA/J×DBA/2 交配方式作為反復(fù)流產(chǎn)小鼠模型。取雌鼠陰道分泌物制作成涂片，若檢出雌鼠有脫落的陰栓（乳白色、固態(tài)膠狀物）或鏡下發(fā)現(xiàn)含有大量精子的陰道涂片，則記為妊娠第0 天。

1.5 分組與干預(yù) 將建模成功后的正常妊娠小鼠10 只作為正常對(duì)照組，RSA 模型小鼠50 只按隨機(jī)數(shù)字法分為模型組、LMWH 組、滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH 組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組，每組10 只。

從妊娠期第1d 開始，每日上午7 點(diǎn)給藥，通過人鼠等效劑量比值表（以人鼠體表面積折算）計(jì)算出用藥劑量[10]，LMWH 組按1000U/kg 在小鼠腹腔內(nèi)注射；正常對(duì)照組及模型組灌胃等體積蒸餾水；滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組，中藥灌胃劑量分別為3.9、11.7、35.1g/kg，LMWH 與西藥組同劑量，給藥2 周。

1.6 標(biāo)本收集 末次給藥1d 后，每只小鼠腹腔注射3.5%水合氯醛（1mL/100g），麻醉后用脊椎脫臼法處死，解剖并分離子宮，縱向剖開子宮，每只小鼠取4個(gè)不同部位的蛻膜組織固定在4%多聚甲醛液中，20min 后將組織內(nèi)含有水分脫去，用石蠟滲透進(jìn)行包埋、制成切片備用。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 小鼠流產(chǎn)率 觀察小鼠宮腔內(nèi)胚胎表現(xiàn)，并計(jì)算胚胎丟失率。判斷依據(jù)：正常胚胎（淡紅、均勻粗大似串珠），宮內(nèi)未有積血；流產(chǎn)胚胎局部顯露或全部丟失（黑褐、大小不均或竹節(jié)樣變），宮內(nèi)有大量積血。

胚胎丟失率=流產(chǎn)胚胎數(shù)/（存活胚胎數(shù)+流產(chǎn)胚胎數(shù)）×100%。

1.7.2 免疫組化法檢測(cè)蛻膜組織中VEGF 表達(dá) 每組蛻膜組織切片脫蠟至水，加入3%H2O2靜置20min，PBS 液沖洗5min 后微波爐抗原修復(fù)，放置于10%山羊血清中密封處理0.5h，隔日PBS 液沖洗后滴入VEGF 一抗工作液（稀釋倍數(shù)為1∶100），36℃靜置1h，PBS 液沖洗5min，滴入生物素標(biāo)記的二抗工作液，同等溫度下靜置0.5h，再次PBS 液沖洗5min，DAB 染色，復(fù)染，脫水，采用中性樹脂密封保存，借助光學(xué)顯微鏡，鏡下若有棕色或黃色的顆粒在細(xì)胞胞漿或胞核內(nèi)顯現(xiàn)則該反應(yīng)陽性。用ImageJ 顯微圖象分析系統(tǒng)，剖析同一視野下免疫反應(yīng)陽性細(xì)胞的積分光密度（IOD）值，該值越大，提示蛋白表達(dá)越高。

1.7.3 Western blot 測(cè)定VEGF、VEGFR-2、p-ERK、ERK 通路相關(guān)蛋白表達(dá) 每組蛻膜組織剪取約100mg，由液氮處理后，按照全蛋白提取試劑盒說明書提取蛋白。通過BCA 法對(duì)蛋白濃度進(jìn)行測(cè)量，取離心后的上清液中總蛋白20μg，于10%SDS-PAGE電泳分離后移至硝酸纖維素膜上。將該膜置于含5%脫脂奶粉的PBS-T 中室溫封閉2h，然后分別加VEGF、p-ERK（稀釋倍數(shù)1∶1000），VEGFR-2、ERK抗體（稀釋倍數(shù)1∶500）一抗，4℃孵育，次日滴加TBST沖洗3 次，每次10min。用二抗稀釋液以1∶10000 稀釋辣根過氧化物酶封閉2h，再加TBST 沖洗3 次，每次10min。采用ImageJ 軟件定量蛋白灰度值，蛋白相對(duì)表達(dá)水平用目的蛋白與GAPDH 蛋白的灰度比值表示。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t 方法，計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)。按P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組小鼠胚胎丟失率 與正常對(duì)照組比較，模型組小鼠胚胎丟失率明顯升高（P＜0.05）；與模型組比較，LMWH 組、滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH 組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組小鼠胚胎丟失率均明顯下降（P＜0.05）；與LMWH 組比較，滋腎活血方低劑量+LMWH 組小鼠胚胎丟失率下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滋腎活血方中劑量+LMWH 組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組胚胎丟失率明顯下降（P＜0.05），見表1。

表1 各組小鼠胚胎丟失率比較

2.2 各組小鼠蛻膜組織VEGF 表達(dá) 免疫組化結(jié)果表明，與正常對(duì)照組比較，VEGF 蛋白平均IOD 值在模型組降低顯著（P＜0.01）；與模型組比較，該平均值在LMWH 組、滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH 組、滋腎活血方高劑量+LMWH組均有不同程度上升（P＜0.05）；與LMWH 組比，在滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH 組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組中該平均值均有不同程度上升，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 各組小鼠蛻膜組織VEGF 平均光密度比較（）

表2 各組小鼠蛻膜組織VEGF 平均光密度比較（）

注：正常對(duì)照組灌胃蒸餾水；模型組灌胃蒸餾水；LMWH 組腹腔內(nèi)按1000U/kg 注射LMWH；滋腎活血方低劑量+LMWH 組按3.9g/kg 灌胃滋腎活血方和按1000U/kg 注射LMWH；滋腎活血方中劑量+LMWH組按11.7g/kg 灌胃滋腎活血方和按1000U/kg 注射LMWH；滋腎活血方高劑量+LMWH 組按35.1g/kg 灌胃滋腎活血方和按1000U/kg 注射LMWH；VEGF 為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；LMWH 為低分子肝素；與正常對(duì)照組比較，aP<0.01；與模型組比較，bP<0.05；與LMWH 組比較，cP<0.05

圖1 各組小鼠蛻膜組織VEGF 蛋白表達(dá)（免疫組化染色，×100）

2.3 各組小鼠蛻膜組織VEGF、VEGFR-2、p-ERK、ERK 通路相關(guān)蛋白表達(dá) Western blot 結(jié)果表明，與正常對(duì)照組比較，VEGF、VEGFR-2 蛋白在模型組降低（P＜0.05）；與模型組比較，VEGF、VEGFR-2、p-ERK、ERK 蛋白在LMWH 組、滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH 組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組均有不同程度上升（P＜0.05）；與LMWH 組相比，VEGFR-2、p-ERK、ERK 蛋白在滋腎活血方低劑量+LMWH 組、滋腎活血方中劑量+LMWH組、滋腎活血方高劑量+LMWH 組均有不同程度上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、圖2。

圖2 各組小鼠蛻膜組織VEGF、VEGFR-2、p-ERK、ERK 蛋白的表達(dá)

表3 各組VEGF、VEGFR-2、ERK 與p-ERK 蛋白灰度值比較（）

表3 各組VEGF、VEGFR-2、ERK 與p-ERK 蛋白灰度值比較（）

注：正常對(duì)照組灌胃蒸餾水；模型組灌胃蒸餾水；LMWH 組腹腔內(nèi)按1000U/kg 注射LMWH；滋腎活血方低劑量+LMWH 組按3.9g/kg 灌胃滋腎活血方和按1000U/kg 注射LMWH；滋腎活血方中劑量+LMWH 組按11.7g/kg 灌胃滋腎活血方和按1000U/kg 注射LMWH；滋腎活血方高劑量+LMWH 組按35.1g/kg 灌胃滋腎活血方和按1000U/kg 注射LMWH；VEGF 為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；VEGFR-2 為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2；p-ERK為磷酸化的細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶；ERK 為細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶；LMWH 為低分子肝素；與正常對(duì)照組比較，aP<0.05；與模型組比較，bP<0.05；與LMWH 組比較，cP<0.05

3 討論

隨著對(duì)RSA 病機(jī)的深入挖掘，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為母胎界面脈管新生障礙是導(dǎo)致RSA 發(fā)生的重要因素[11]。從妊娠生理來看，胚胎的著床伴隨著子宮內(nèi)膜蛻膜化，在這變化中大量的血管生成與重塑使胚胎與子宮內(nèi)膜緊密結(jié)合，建立豐富的子宮-胎盤血管網(wǎng)以便母胎間物質(zhì)運(yùn)輸，確保正常妊娠進(jìn)行[12]。若胎盤組織中血管生成受阻，胚胎難以植入或使胎兒血供不足，皆為妊娠失敗，是目前RSA 重要發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為，“滑胎”的病因病機(jī)以腎氣虛弱為本，瘀血停滯為標(biāo)。腎主生殖，藏精，《女科經(jīng)綸》謂腎氣為“母之真氣”，“子所系”，故腎氣充盛乃維持正常妊娠及促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)之根本。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》載：“有所墜墮，惡血內(nèi)留”，可見瘀血為“墜墮”的重要影響因素。腎虛與血瘀貫穿于本病之始終，當(dāng)以滋腎活血安胎為大法。

清末醫(yī)家張錫純主張本病從腎論治，獨(dú)創(chuàng)壽胎丸防治滑胎，為補(bǔ)腎固沖安胎之劑，臨床屢獲效驗(yàn)。滋腎活血方以壽胎丸為基礎(chǔ)，輔以活血、健脾之品，方中菟絲子為君藥，補(bǔ)腎固胎；續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎、通血脈、安胎元，兩藥助君補(bǔ)腎止漏安胎；黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒谷芽、炙甘草補(bǔ)脾益胃，以后天生先天，充腎臟之精氣；白芍養(yǎng)血緩急；三七、當(dāng)歸、丹參皆為活血祛瘀之品，合用活血之效倍增。在現(xiàn)代藥理學(xué)中，三七中的三七皂苷、當(dāng)歸中的阿魏酸、丹參中的丹酚酸B 均有降低血液的黏稠度、減低血小板聚集及血栓生成，改善微循環(huán)的功能[13-15]。諸藥合用，補(bǔ)腎固沖，祛瘀生新，保證了胎盤及胎兒的血液供給，印證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“有故無殞，亦無殞也”之意。

VEGF 是子宮血管生成最重要的調(diào)節(jié)因子。有研究表明，VEGF 的血管新生作用與活血化瘀法之“生新脈”作用機(jī)制是一致的[16]。在妊娠早期，VEGF 的“生新脈”作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)母胎血管系統(tǒng)的形成，提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床[17]。所以提高VEGF 的水平成為改善RSA 患者母胎界面血管重構(gòu)的切入點(diǎn)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，滋腎活血方+LMWH 組較單用LMWH 組小鼠胚胎丟失率顯著降低，蛻膜組織VEGF、VEGFR-2、p-ERK、ERK 通路相關(guān)蛋白表達(dá)明顯升高，通過本研究可以推測(cè)出滋腎活血方聯(lián)合LMWH 可通過VEGF 介導(dǎo)的信號(hào)通路改善RSA 小鼠妊娠結(jié)局。VEGFR-2 是VEGF 的特異性受體，它介導(dǎo)與血管生成有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)優(yōu)于其它受體，是因其高酪氨酸激酶活性[18-19]。絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號(hào)通路位于VEGFR-2 的下游，共同參與子宮內(nèi)膜的血管生成。MAPK 家族里最重要的ERK，其磷酸化后形成的p-ERK 才具有活性，能夠促進(jìn)某些基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)[20]。VEGF 與VEGFR-2 相結(jié)合后，激活其下游的MAPK 信號(hào)通路（即PLC-γ-PKC-Raf-MEK-ERK 信號(hào)通路），p-ERK 被迅速地轉(zhuǎn)送到細(xì)胞核中去磷酸化并激活相應(yīng)增殖反應(yīng)的轉(zhuǎn)錄分子，調(diào)控細(xì)胞核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，有利于胚胎植入子宮內(nèi)膜，形成良好母胎界面血管系統(tǒng)，促進(jìn)妊娠進(jìn)程，最終影響胚胎發(fā)育[21]。

綜上所述，滋腎活血方聯(lián)合LMWH 可上調(diào)RSA模型小鼠蛻膜組織VEGF 及VEGFR-2 的表達(dá)，這與激活VEGF/VEGFR-2/p-ERK/ERK 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路密切相關(guān)，本研究結(jié)果或?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合療法改善RSA患者妊娠結(jié)局提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。