范香格， 徐明明， 李貞貞

糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病患者因創(chuàng)傷等各種原因引起神經(jīng)血管病變，導致足部供血不足，是糖尿病常見的并發(fā)癥之一[1]。研究顯示糖尿病足部病變發(fā)生率為19.47%，足部潰瘍發(fā)生率為40%～70%，是下肢非創(chuàng)傷性截肢最常見的原因[2]。糖尿病足會使患者足部感覺減退或消失，下肢感染或肌肉萎縮，反復發(fā)生末梢壞死最終進展到截肢，嚴重影響患者的生存質量[3]。DF患者的生存質量與自我護理能力呈正相關，其良好的自我護理能力可減少局部感染和潰瘍的發(fā)生，提高生活質量[4]。但調查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)糖尿病患者自我護理能力不足，主動監(jiān)測血糖的僅占1%，能夠定期進行功能鍛煉的患者占9.5%，遵照醫(yī)囑飲用藥物或食物的也僅有18%[5]。因此，DF患者進行自我血糖控制和足部自我護理管理尤為重要[6]。DF患者因長期足部潰瘍遷延不愈、活動不便、飲食受限、治療反復等問題對疾病自我管理存在倦怠心理，傳統(tǒng)生硬的健康宣教模式使患者易產生抵觸情緒，護理效能低下。保護動機理論(protection motivation theory，PMT)是個體在健康信念基礎上對潛在威脅進行評估，進而產生行為改變的理論框架。該理論從個人動機角度出發(fā)，提升DF患者的自我適應性反應，使患者更加主動積極地接受行為的改變，對DF患者自我管理具有重要意義。故為糖尿病患者足部自我護理管理的相關研究提供參考。本文對保護動機理論進行概述并論述其在提升DF患者自我護理能力中的應用進展。

1 保護動機理論概述

1.1 保護動機理論的內容 保護動機理論以健康信念理論為基礎，在1975年由Rogers等建立起來，并于1983年修訂完善[7]。保護動機理論以信息源、認知中介、應對模式為總體框架，闡述了DF患者從信息因素的固有思想到認知改變過程到最終發(fā)生行為改變的連續(xù)過程，是個體以自我保護的方式對感知到的健康威脅做出行為改變的理論。個人與環(huán)境因素共同形成信息源作用于DF患者，患者對感知到的信息源進行分析形成認知中介，認知中介是保護動機理論的核心，包括威脅評估與應對評估。威脅評估包含了4個方面，嚴重性、易感性、內部獎勵、外部獎勵。嚴重性是指對糖尿病足部感染嚴重程度的認知；易感性是指對糖尿病足認識不足而采取不健康行為，如因足部護理知識缺乏而忽略足部衛(wèi)生[8]；內部獎勵指患者雖然感知到了危險因素，但為了獲得“益處”仍暴露于危險因素中，如患者因個人偏好、習慣而忽視飲食對血糖的影響；外部獎勵指患者親友等不知道患者有糖尿病足癥狀而放縱其采取不健康的行為。應對評估綜合了自我效能、反應效能、反應代價3個方面。自我效能即患者改變自身不健康行為的信念；反應效能指患者沒有意識到改變自身行為能夠促進疾病恢復；反應代價指患者因采取健康行為而犧牲自身的利益。應對模式是保護動機模式的終點，包括適應性不良反應(一直保持有害健康的方式)與適應性反應(改變有損健康的方式)。該理論考慮了個體對不采取健康行為的威脅感知，同時對采取健康行為的有益結果產生正向信念激勵，認知中介過程將應對評估與威脅評估綜合起來，更有利于產生適應性反應改變自身的不良行為，該理論模型如圖1所示。

圖1 保護動機理論模型

1.2 保護動機理論在糖尿病足患者中的研究現(xiàn)狀

近年來，國內外研究者將PMT應用于健康人群的不良行為或慢性病患者的護理干預中[9]，通過增強嚴重性和易感性、降低內部獎勵和外部獎勵來提升威脅評估；同時增強自我效能和反應效能、降低反應代價來提升應對評估，借助PMT 的7個核心要素的共同作用來產生保護動機來改變行為[10]。研究顯示[11]，有64.38%的糖尿病患者不了解DF的癥狀及危害。DF患者對疾病的認知程度會影響患者自我預防疾病的意識[12]。因此，蔡玉萍等[13]借助組織健康教育、觀看影碟、小組分享等形式使DF患者了解糖尿病發(fā)生機制、癥狀表現(xiàn)，同時讓患者了解糖尿病的可預防性，增強患者易感性和嚴重性認識。薛亞男等[14]將DF患者根據(jù)wagner分級提供個性化等級護理來提高DF患者自我效能和反應效能。由于糖尿病病程進展緩慢，患者自我護理的積極性會隨出院時間的推移而下降，而以PMT為基礎的干預模式能夠提高患者自我護理的積極性和依從性。李瑋等[15]將PMT的7個核心概念逐個制定針對性干預措施，提高糖尿病患者足部自護能力，改善足部潰瘍情況，降低截肢事件發(fā)生。此外，PMT對于改善糖尿病足患者自身健康行為主要包括控制飲食、運動鍛煉、戒煙限酒、足部保護、減輕精神壓力、保持心理平衡等方面[16]。相比于以往的健康理論，PMT更側重于激發(fā)患者自身的自我效能[17]。PMT護理干預通過改善患者飲食結構，引導患者改變自身吸煙、嗜酒等不良生活習慣來弱化內部獎勵和外部獎勵[18]。

2 保護動機理論在提升糖尿病足患者自我護理能力中的應用

自我護理能力是Orem在20世紀70年代正式提出的，該理論認為人類有能力通過自我照顧來調節(jié)生命健康，強調患者的主體意志，鼓勵患者主動參與自己的生命健康過程，為自身健康提供護理[19]。當自我護理能力缺失時，人類便喪失了自身結構及其功能的完整性，從而對身心產生負面影響。而保護動機理論對慢病患者自我護理能力的提升主要體現(xiàn)在：自我護理概念、健康知識水平、自我責任感以及自我護理技能等4個方面[20]，從心理、知識、態(tài)度、行為等4個層面全面地提升患者自我護理能力。

2.1 自我護理概念 患者的自我護理概念是產生健康行為的源頭。保護動機理論能夠通過其所提供的信息源使DF患者產生嚴重性和易感性的認識，患者通過自身認知判斷能夠有意識地實施相關的健康行為，尤其是在疾病恢復期且對自身行為改變呈現(xiàn)消極態(tài)度的患者[21]。陳美連[22]通過開展健康教育自我管理小組使患者認識到糖尿病感染和截肢的危害性，幫助患者建立自我管理日記，記錄自身足部情況、運動情況、血糖情況，患者有意識地觀察自己足部皮膚顏色、足部動脈搏動、足部溫度變化。當患者了解到糖尿病足的危害并引起重視時，其本身就建立了一種自我護理概念的意識，患者的行為就開始發(fā)生改變。研究發(fā)現(xiàn)[23]，PMT能夠預測Ⅱ型糖尿病患者60%的活動意圖。根據(jù)該理論進行的護理干預設計能夠增加鍛煉意圖和自我效能感。同時，在進行PMT護理干預過程中，自我護理概念的提升也會促進患者的健康行為[24]。此外，DF患者病程長，基于PTM下的護理干預可以提高患者的自我護理效能，但患者自我效能維持的時間是一個長期的過程，并且與患者生活的環(huán)境、歷史、人文等因素有關，需加強隨訪干預，以達到自我護理意識的穩(wěn)定狀態(tài)。

2.2 健康知識水平 保護動機理論也能提高患者對于疾病的護理知識水平，提升DF患者的生存質量。馬睛雅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，DF患者大多傾向于關注自身血糖情況，而足部自我護理意識薄弱，與糖尿病足護理知識水平較低有關。因此需開展對于足部的針對性護理教育豐富自身健康知識，提升DF患者生存質量。趙曉玲等[26]通過講解穿著舒適鞋襪、避免足部劃傷、注意足部保暖、保持足部衛(wèi)生、及時檢測血糖、進行飲食調養(yǎng)等健康行為的重要性，在PTM理論干預下提升患者自我效能和反應效能，從而促進DF患者采取促進健康的生活行為?；颊吣軌蛟谧陨碜悴科馗淖儭⑵ど惓Ｒ约鞍l(fā)生破損和潰瘍時及時就醫(yī)，阻止病情進展，提高生存質量，保障PTM護理干預的有效性。應用保護動機理論進行健康教育，也可提高疾病康復知識的掌握程度，使DF患者治療依從性更高。PMT干預下的護理措施提高了患者對足部的預防知識[27]，增強了其自我護理能力，但自我護理知識培訓在臨床開展內容較專業(yè)化，且形式單一，患者較難理解和接受，在今后的臨床工作中，應對慢病患者開展更為豐富的自我護理疾病指導。

2.3 自我責任感 保護動機理論降低了DF患者的感知障礙，強化了對于足部的護理行為意圖，提高了患者自我責任感[28-29]。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性病中，患者積極的自我護理責任感相當于一種心理暗示，能夠增強產生健康行為觀念，從而采取有利于疾病恢復的行為。楊蘭等[30]通過集體授課、病友經(jīng)驗交流、家屬會以及電話隨訪等作為保護動機理論指導下的綜合護理措施，以7個核心變量為依據(jù)來為患者制定個性化的干預，發(fā)現(xiàn)可以提升患者的遵醫(yī)行為，增強自護責任感。同時，Yao等[31]發(fā)現(xiàn)DF患者的保護動機與健康生活方式呈正相關，讓患者在疾病中認識到自我健康行為能夠很好地控制糖尿病足的惡化，提升個人面對疾病時的自我責任意識，從而促使患者采取健康行為。患者經(jīng)PMT指導下的護理教育，通過自身認知中介過程產生對威脅評估和應對評估的權衡，從而重視疾病，促進患者遵醫(yī)行為，提升自我責任感。研究發(fā)現(xiàn)，患者生存質量與自我責任感呈正相關，通過激勵自我管理增加患者主觀能動性來提升患者自我效能[32]。在正向積極心理責任感的條件下，患者生理、情感、精神、社會以及總體健康都將得到改善。PMT提升了DF患者的自護責任感，又反向促進保護動機行為的形成，而自我責任感的形成是一個長期過程，與個人因素有關，因此護理干預需長期進行隨訪和觀察。

2.4 自我護理技能 糖尿病足致殘率高，遷延難愈，使患者生理、心理、社會等各方面發(fā)生改變，生活質量受到極大的損害。因此，增強自我護理技能、提升DF患者自我行為能力具有重要意義。張研等[33]成立循證小組實施以PMT為框架的循證護理干預，通過多媒體授課對糖尿病足患者進行個體化用藥指導、血糖監(jiān)測宣教、胰島素保存使用指導，結果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在干預后能夠對自身足部加強清潔，進行患肢簡單消毒、防感染措施，學會自測血糖，DF患者生存質量及自我護理能力評分均高于對照組。PMT在改變DF患者自我護理技能時其主要作用是讓患者意識到自身較小的反應代價就可以產生巨大的獲益(足部潰瘍的好轉、降低截肢的發(fā)生率、減少入院護理費用等)。當患者了解到自身行為對于疾病具有可控性時，其抵觸情緒就會減低，產生態(tài)度行為的改變，并積極地進行相關知識的學習[34]。殷雪蓮[18]在PMT理論指導下，實施健康宣教、飲食干預、心理疏導、交流溝通等干預，提高了DF患者的自我效能和對疾病易感性及嚴重性的認識，患者能夠積極的學習足部評估、護理和自我檢測血糖技術，同時在生活中積極健康運動、合理飲食，干預后患者的足部狀態(tài)均有好轉。然而，在自我護理過程中，許多患者不能充分評價自己的健康行為。為此，趙文穎等[35]研究了基于保護動機理論的問卷，旨在解釋DF患者的健康行為。綜上，護士在實施護理干預時應該更加側重于健康行為知識的準確性，并及時對患者知識技能給予適當?shù)恼蚍答?，提高DF患者自我護理疾病的信心，形成以患者自身為中心的指導，更好地促進保護動機行為的形成。

3 展望

保護動機理論在糖尿病足護理中應用廣泛，該理論對患者自我護理能力產生積極影響，明顯改變DF患者知識、態(tài)度、行為的固有模式，為臨床研究提供了有價值的理論框架和應用工具。健康行為的最終改變是一個復雜的過程，在應用過程中，保護動機理論也存在一定局限性：第一，保護動機理論注重連續(xù)性發(fā)展過程，但未考慮是否能按照原本的模式進行下來，對于行為是否真正改變仍不確定，也沒有準確的評估工具來判別是否達到行為改變的標準。第二，該理論未涉及地域文化等差異對不同人群產生的偏差，不同人群的文化差異影響人群能否接受對于該疾病的行為改變。第三，干預初期基于行為改變理論的理論模式依從效果好，但隨著時間的推移可能產生患者對足部護理行為敏感度下降，只是短期內達到改善病情的目的，所以糖尿病足部護理行為的維持還需加強隨訪調查，尋找有效合理的應對模式，為慢病自我管理提供新思路。未來，護理人員應將保護動機的護理干預具體化、標準化，融合對于患者的心理干預，綜合考慮影響足部健康行為的因素，將保護動機理論進行更深層次的研究。