陸必波，何 芳，盧家春，王 銳，潘玉婷*，陳佳佳

（1.成都市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610000；2.成都市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都 611130）

原發(fā)性凍結(jié)肩（primary frozen shoulder,PFS）發(fā)病年齡主要集中在40～70歲，發(fā)病率2%～5%［1］。傳統(tǒng)上認(rèn)為該病為自限性疾病，即使不經(jīng)規(guī)范化治療，經(jīng)30個(gè)月左右的發(fā)展患者亦能恢復(fù)部分肩關(guān)節(jié)功能，大部分患者會(huì)遺留永久性活動(dòng)受限［2］。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下清理肥厚纖維化的滑膜組織，松解攣縮關(guān)節(jié)囊及韌帶，不僅能夠早期減輕患者痛苦，而且為后期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供解剖基礎(chǔ)。目前，在鏡下松解范圍方面仍存在不同的觀點(diǎn)，如Kar［3］主張松解前方的盂肱關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊、盂肱中韌帶等，而袁峰等［4］主張進(jìn)行肩關(guān)節(jié)囊360°松解。本院2018年3月—2020年5月采用鏡下前側(cè)松解及360°關(guān)節(jié)囊松解治療84例PFS患者，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性研究2018年1月—2020年5月本科收治的59例單側(cè)PFS患者的臨床資料，根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，其中，37例采用關(guān)節(jié)鏡下前方松解，22例采用關(guān)節(jié)鏡下360°松解。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、病程和Nevaiser分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬術(shù)前均對(duì)研究知情且自愿簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行影像檢查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)病變累及范圍與相關(guān)病理改變（圖1a～1d）。采用氣管插管全麻，側(cè)臥位?；贾庹辜軤恳瑺恳亓繛? kg左右。

前側(cè)松解組：建立標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)腔可發(fā)現(xiàn)增生的滑膜、攣縮的韌帶和關(guān)節(jié)囊（圖1e），刨削器刨除增生滑膜，等離子刀由肩袖間隙開始逐步松解前側(cè)關(guān)節(jié)囊、盂肱中韌帶，向下沿盂唇下方切斷盂肱下韌帶前束，對(duì)外展功能嚴(yán)重受限的患者松解至盂肱下韌帶后束（圖1f）。后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊、顯露肩峰下表面及前緣（圖1g），磨頭去除肩峰下前側(cè)骨贅，檢查肩袖止點(diǎn)的連續(xù)性，沖洗縫合切口。

360°松解組：術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)清理范圍同前側(cè)松解組，在處理盂肱關(guān)節(jié)囊過程中，本組患者在松解完成盂肱下韌帶后束后，于后側(cè)入路的下方建立低位后側(cè)入路，進(jìn)入等離子刀，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，特別是后上方關(guān)節(jié)囊（圖1h）。

圖1 患者，女，56歲，原發(fā)性PFS（Nevaiser分期Ⅱ期），在肩關(guān)節(jié)下行360°松解術(shù) 1a:術(shù)前橫斷位MRI示肩胛下肌與關(guān)節(jié)囊之間存在炎性積液 1b:術(shù)前冠狀位MRI示關(guān)節(jié)囊下方腋袋部位攣縮粘連 1c:術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片示肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)正常 1d:術(shù)前岡上肌出口位X線片示肩峰前下增生明顯，呈Ⅲ型肩峰 1e:肩關(guān)節(jié)鏡下顯示肩關(guān)節(jié)前方滑膜炎性增生 1f:鏡下松解肩袖間隙的關(guān)節(jié)囊、盂肱中韌帶，顯示出肩胛下肌肌腱 1g:鏡下清理肩袖大結(jié)節(jié)止點(diǎn)關(guān)節(jié)囊側(cè)的增生滑膜 1h:由前側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，后側(cè)通道進(jìn)入等離子刀松解后方關(guān)節(jié)囊

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模糊評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和 Constant-Murley評(píng)分，以及肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍（range of motion,ROM），包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋ROM，評(píng)價(jià)臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。前側(cè)松解組平均手術(shù)時(shí)間（91.76±15.97） min，顯著少于 360°松解組的 （132.26±16.32）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。前側(cè)松解組住院時(shí)間（6.29±1.56）d，顯著短于360°松解組的（8.23±1.58）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。圍手術(shù)期，兩組患者均無切口感染，均無肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間32～40周，平均（36.83±3.72）周。隨訪資料見表2，隨時(shí)間推移，兩組患者 VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而 Constant-Murley評(píng)分，以及外展、外旋、前屈和內(nèi)旋ROM均顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_93_207_1018_690_1083.pngVAS評(píng)分（分）images/BZ_93_690_1018_1033_1083.pngimages/BZ_93_1033_1018_1442_1083.pngimages/BZ_93_1442_1018_1956_1083.pngimages/BZ_93_1956_1018_2274_1083.pngimages/BZ_93_207_1148_690_1213.pngimages/BZ_93_690_1148_1033_1213.pngimages/BZ_93_1033_1148_1442_1213.pngimages/BZ_93_1442_1148_1956_1213.pngimages/BZ_93_1956_1148_2274_1213.pngimages/BZ_93_1033_1278_1442_1343.pngimages/BZ_93_1442_1278_1956_1343.pngimages/BZ_93_207_1278_690_1343.pngimages/BZ_93_690_1278_1033_1343.pngimages/BZ_93_1956_1278_2274_1343.pngimages/BZ_93_1442_1408_1956_1473.pngConstant評(píng)分（分）images/BZ_93_207_1408_690_1473.pngimages/BZ_93_690_1408_1033_1473.pngimages/BZ_93_1033_1408_1442_1473.pngimages/BZ_93_1956_1408_2274_1473.pngimages/BZ_93_207_1538_690_1603.pngimages/BZ_93_1033_1538_1442_1603.pngimages/BZ_93_1442_1538_1956_1603.pngimages/BZ_93_1956_1538_2274_1603.png外展ROM（°）images/BZ_93_207_1668_690_1733.pngimages/BZ_93_690_1668_1033_1733.pngimages/BZ_93_1033_1668_1442_1733.png0.954 0.474images/BZ_93_1442_1668_1956_1733.pngimages/BZ_93_1956_1668_2274_1733.pngimages/BZ_93_690_1538_1033_1603.pngimages/BZ_93_1033_1798_1442_1863.pngimages/BZ_93_690_1798_1033_1863.pngimages/BZ_93_1442_1798_1956_1863.pngimages/BZ_93_207_1798_690_1863.png0.623 0.569images/BZ_93_1956_1798_2274_1863.pngimages/BZ_93_1033_1928_1442_1993.png外旋ROM（°）images/BZ_93_207_1928_690_1993.pngimages/BZ_93_1442_1928_1956_1993.pngimages/BZ_93_1956_1928_2274_1993.pngimages/BZ_93_690_1928_1033_1993.pngimages/BZ_93_690_2058_1033_2123.pngimages/BZ_93_207_2058_690_2123.pngimages/BZ_93_1442_2058_1956_2123.pngimages/BZ_93_1033_2058_1442_2123.pngimages/BZ_93_1956_2058_2274_2123.pngimages/BZ_93_690_2188_1033_2253.png0.741 0.758images/BZ_93_207_2188_690_2253.png前屈ROM（°）images/BZ_93_1033_2188_1442_2253.pngimages/BZ_93_1442_2188_1956_2253.pngimages/BZ_93_1956_2188_2274_2253.pngimages/BZ_93_207_2318_690_2383.pngimages/BZ_93_1442_2318_1956_2383.pngimages/BZ_93_1956_2318_2274_2383.pngimages/BZ_93_690_2318_1033_2383.pngimages/BZ_93_1033_2448_1442_2512.pngimages/BZ_93_1033_2318_1442_2383.pngimages/BZ_93_690_2448_1033_2512.pngimages/BZ_93_1442_2448_1956_2512.pngimages/BZ_93_207_2448_690_2512.pngimages/BZ_93_1956_2448_2274_2512.png7.43±1.14 1.55±0.64 38.18±4.36 89.34±7.44 67.33±7.08 164.38±12.28 7.96±1.35 52.51±4.28 46.08±3.87 165.39±9.68 10.64±1.17 35.71±4.08images/BZ_93_690_2577_1033_2642.png內(nèi)旋ROM（°）images/BZ_93_207_2577_690_2642.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_93_1442_2577_1956_2642.png0.890 0.667 0.841 0.915 0.721 0.770images/BZ_93_1033_2577_1442_2642.png7.41±1.52 1.43±0.58 38.77±4.56 90.46±6.95 67.94±6.38 165.41±12.48 8.03±1.17 52.39±4.06 45.93±4.26 166.42±7.08 10.53±1.08 36.02±3.64images/BZ_93_1956_2577_2274_2642.png

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未出現(xiàn)疼痛和活動(dòng)受限癥狀加劇，均無再次翻修手術(shù)。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性PFS的優(yōu)勢：（1）廣泛清理炎性滑膜。閔紅巍等［5］發(fā)現(xiàn)原發(fā)性PFS患者滑膜組織中炎癥細(xì)胞因子等表達(dá)均顯著升高，這些炎癥因子不斷刺激周圍關(guān)節(jié)囊內(nèi)成纖維細(xì)胞活性，誘導(dǎo)膠原沉積。本組患者中關(guān)節(jié)鏡下檢查均顯示關(guān)節(jié)囊表面附著大量增生的滑膜組織，主要集中在側(cè)肩袖間隙、后上關(guān)節(jié)囊及肩峰下滑囊內(nèi)；（2）直接松解或切斷攣縮關(guān)節(jié)囊及韌帶。關(guān)節(jié)鏡下可有針對(duì)性地松解相對(duì)應(yīng)部位的關(guān)節(jié)囊及韌帶。有學(xué)者提出切斷肩胛下肌關(guān)節(jié)內(nèi)部分腱性結(jié)構(gòu)，可顯著改善外旋。而松解下方關(guān)節(jié)囊、盂肱下韌帶可改善外展［6，7］。在360°松解組中，筆者通過后下輔助通道，將關(guān)節(jié)鏡置入前側(cè)，直視下松解后上關(guān)節(jié)囊，以改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋［8］；（3）鏡下處理肩峰下間隙，有利于改善前屈功能。Lho等［9］發(fā)現(xiàn)PFS患者肩峰下滑囊中的IL-1、TNF-α和COX-2表達(dá)水平與盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)表達(dá)水平存在相關(guān)性，認(rèn)為肩峰下滑囊可能通過產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子誘導(dǎo)PFS的發(fā)病。

劉健永等［10］對(duì)45例頑固性PFS行關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)松解術(shù)，包括肩胛下肌腱270°解放術(shù)、關(guān)節(jié)囊-盂唇-韌帶復(fù)合體360°松解術(shù)、擴(kuò)大的肩峰下清理減壓術(shù)，術(shù)后12、24個(gè)月的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES評(píng)分、VAS評(píng)分均有明顯改善。患肩無繼發(fā)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無血管、神經(jīng)損傷。崔海東等［11］關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾丁糖、得寶松治療PFS共26例，術(shù)后第3、6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)前屈、外展角度及CMS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。李軍等［12］比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)與單純肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療PFS共46例，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后VAS、ASES、UCLA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1年時(shí)，兩組間VAS、ASES及UCLA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。前側(cè)松解組平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于360°松解組。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著下降，而Constant-Murley評(píng)分，以及外展、外旋、前屈和內(nèi)旋ROM均顯著增加。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與以往研究不同，著重比較單純前側(cè)與360°松解，結(jié)果表明，前側(cè)松解手術(shù)創(chuàng)傷小，亦能取得滿意臨床效果。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)原發(fā)性PFS進(jìn)行徹底的前側(cè)松解能夠顯著改善肩關(guān)節(jié)功能，配合積極術(shù)后康復(fù)，能夠取得與360°松解相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?/p>