孫連中，尹 會(huì)，李 云，劉 洋，張 清*

（1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津 300052）

腰椎后路內(nèi)固定術(shù)作為一種常用的手術(shù)方式，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎退行性病變的外科治療中［1］。但該手術(shù)術(shù)后常發(fā)生傷口感染［2］、術(shù)后疼痛、壓瘡等并發(fā)癥［3］，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。醫(yī)護(hù)一體化管理即醫(yī)護(hù)合作，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善患者健康結(jié)局［4］?？焖倏祻?fù)外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)多種學(xué)科技術(shù)的綜合應(yīng)用，以幫助患者減輕疼痛、減少身心應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的［5］。ERAS已在多種手術(shù)中成功應(yīng)用并取得良好效果［6～10］。本研究將醫(yī)護(hù)一體化與ERAS理念相結(jié)合，并應(yīng)用于腰椎后路內(nèi)固定術(shù)患者的圍術(shù)期中，旨在幫助患者盡快改善腰椎功能，緩解焦慮、抑郁等負(fù)向情緒，改善患者身心健康。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021年1月—2021年6月，在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科行的60例患者納入本研究，均為腰椎退行性病，行腰椎單節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。常規(guī)組和快速組各30例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 康復(fù)方法

常規(guī)組：囑患者在術(shù)前6 h內(nèi)禁飲禁食，告知患者手術(shù)過(guò)程中會(huì)存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥正確的處理方法。術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

快速組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)護(hù)一體化ERAS理念的快速康復(fù)干預(yù)，主要包括以下內(nèi)容：（1）手術(shù)前，醫(yī)生與護(hù)士共同評(píng)估患者病情，一起制定康復(fù)措施，共同對(duì)患者承擔(dān)責(zé)任；（2）術(shù)后當(dāng)天：早期進(jìn)食：麻醉清醒后給與溫水10～30 ml；（3）多種模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵和靜滴止痛藥相結(jié)合；（4）心理干預(yù)，向患者講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，并進(jìn)行疏導(dǎo)；（5）早期功能鍛煉，麻醉清醒后即開(kāi)始雙足踝泵運(yùn)動(dòng)（圖1a,1b），雙下肢主動(dòng)屈伸閉鏈活動(dòng)（圖1c），并輔助間歇使用下肢靜脈泵（圖1d）。協(xié)助患者翻身；（6）術(shù)后第2～4 d，協(xié)助床邊體位轉(zhuǎn)換和床邊站立（圖1e,1f）；（7）術(shù)后第5～7 d出院，指導(dǎo)患者佩戴腰圍，協(xié)助練習(xí)行走。

圖1 患者，男，28歲，腰椎間盤(pán)突出，快速康復(fù)主要功能鍛煉示意圖 1a:踝泵運(yùn)動(dòng) 1b:下肢主動(dòng)屈伸閉鏈活動(dòng) 1c:間歇使用下肢靜脈泵 1d:協(xié)助患者平衡翻身 1e:協(xié)助患者床邊坐立 1f:協(xié)助患者站立及行走

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)價(jià)臨床效果。采用自評(píng)抑郁評(píng)分（self-rating depression scale,SDS）和自評(píng)焦慮評(píng)分（self-rating anxiety scale,SAS）患者心理狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共收集60例患者資料，常規(guī)組與快速組各30例，其中男25例，女35例，平均年齡為（60.05±8.76）歲，兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.2 臨床結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中快速組1例傷口延期愈合，可能與下地過(guò)早有關(guān)；常規(guī)組中1例術(shù)后肌間靜脈血栓形成。兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.472）。兩組臨床評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。快速組下地行走時(shí)間顯著早于常規(guī)組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后1周兩組患者 VAS評(píng)分和 ODI評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而JOA評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS、ODI和JOA評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周快速組的ODI和JOA評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），但兩組間VAS評(píng)分的差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_85_207_1303_761_1369.pngimages/BZ_85_761_1303_1103_1369.pngimages/BZ_85_1952_1303_2274_1369.pngimages/BZ_85_1103_1303_1490_1369.pngimages/BZ_85_1490_1303_1952_1369.pngimages/BZ_85_207_1435_761_1501.png下地行走時(shí)間（d）images/BZ_85_761_1435_1103_1501.pngimages/BZ_85_1490_1435_1952_1501.pngimages/BZ_85_1952_1435_2274_1501.pngimages/BZ_85_1103_1435_1490_1501.pngimages/BZ_85_1490_1567_1952_1633.pngimages/BZ_85_207_1567_761_1633.pngimages/BZ_85_761_1567_1103_1633.pngimages/BZ_85_1952_1567_2274_1633.pngimages/BZ_85_207_1700_761_1766.pngimages/BZ_85_761_1700_1103_1766.pngODI評(píng)分（%）images/BZ_85_1490_1700_1952_1766.pngimages/BZ_85_1952_1700_2274_1766.pngimages/BZ_85_1103_1700_1490_1766.pngimages/BZ_85_207_1832_761_1898.pngimages/BZ_85_761_1832_1103_1898.pngimages/BZ_85_1103_1832_1490_1898.png術(shù)后1周術(shù)前P值術(shù)后1周images/BZ_85_1490_1832_1952_1898.png0.293images/BZ_85_1103_1567_1490_1633.pngimages/BZ_85_1952_1832_2274_1898.png0.005 6.17±1.07 2.20±1.85 48.90±24.40＜0.001 19.07±3.72images/BZ_85_207_1964_761_2030.pngimages/BZ_85_761_1964_1103_2030.pngimages/BZ_85_1103_1964_1490_2030.pngimages/BZ_85_1490_1964_1952_2030.png4.97±0.75 2.30±1.49 55.58±24.40＜0.001 21.57±2.79＜0.001 0.818images/BZ_85_1952_1964_2274_2030.png

2.3 心理評(píng)估

兩組評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表3，與術(shù)前相比，術(shù)后1周兩組患者 SDS和 SAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)前兩組間SDS和SAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周，快速組有SDS和SAS評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者抑郁和焦慮評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)SDS評(píng)分（分）images/BZ_85_761_2387_1103_2453.pngimages/BZ_85_1103_2387_1490_2453.pngimages/BZ_85_1490_2387_1952_2453.pngimages/BZ_85_1952_2387_2274_2453.pngimages/BZ_85_761_2520_1103_2586.pngimages/BZ_85_1103_2520_1490_2586.pngimages/BZ_85_1490_2520_1952_2586.pngimages/BZ_85_1952_2520_2274_2586.pngimages/BZ_85_761_2652_1103_2718.pngSAS評(píng)分（分）images/BZ_85_1103_2652_1490_2718.pngimages/BZ_85_1490_2652_1952_2718.pngimages/BZ_85_1952_2652_2274_2718.png＜0.001術(shù)前P值術(shù)后1周images/BZ_85_761_2784_1103_2850.pngimages/BZ_85_1103_2784_1490_2850.png65.03±14.89＜0.001 41.63±9.02images/BZ_85_1490_2784_1952_2850.png66.13±15.76＜0.001 31.30±7.52 0.782images/BZ_85_1952_2784_2274_2850.png

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化管理模式是以患者的需求為核心，通過(guò)醫(yī)生與護(hù)士之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，調(diào)動(dòng)患者的積極性，配合醫(yī)護(hù)人員順利完成治療，共同戰(zhàn)勝疾病［11］。ERAS理念已被多種臨床手術(shù)證明可以降低術(shù)后發(fā)病率、縮短術(shù)后住院時(shí)間和降低住院成本［12～14］。周慧等［15］比較了常規(guī)康復(fù)與快速康復(fù)護(hù)理在脊柱退行性畸形矯正術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組術(shù)后3 d疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間和平均住院天數(shù)均顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。本研究比較了腰椎退行性病固定融合術(shù)常規(guī)護(hù)理與醫(yī)護(hù)一體化ERAS理念的快速康復(fù)干預(yù)，結(jié)果表明，兩組患者VAS評(píng)分明顯下降，說(shuō)明通過(guò)手術(shù)治療可以減輕患者疼痛，但在醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)后，快速組并未優(yōu)于常規(guī)組。分析原因可能跟患者對(duì)疼痛耐受程度不一致有關(guān)，導(dǎo)致兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，術(shù)后1周快速組的ODI和JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明快速組患者腰椎功能較常規(guī)組恢復(fù)快，提示醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)對(duì)于實(shí)施腰椎后路內(nèi)固定術(shù)的患者腰椎功能的恢復(fù)有重要的促進(jìn)作用。分析原因：（1）護(hù)士和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相互合作對(duì)于加快患者恢復(fù)和提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要［16］；（2）術(shù)后早期指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，有利于術(shù)后功能恢復(fù)［17］。

焦慮、抑郁等負(fù)向情緒體驗(yàn)一直是患者在住院期間最常遇見(jiàn)的一種心理障礙，嚴(yán)重影響患者的心理健康及治療康復(fù)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后1周兩組患者SDS和SAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），術(shù)后1周，快速組SDS和SAS評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)組。說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)可以幫助患者在圍術(shù)期減輕焦慮、抑郁情緒，改善患者心理狀態(tài)。分析原因：（1）本研究快速組中的患者與管床護(hù)士親切交流，通過(guò)醫(yī)生與護(hù)士間相互溝通患者病情，商討減輕患者負(fù)向情緒的辦法，有利于患者情緒的快速調(diào)節(jié)；（2）疼痛作為影響術(shù)后康復(fù)的一種重要因素，ERAS通過(guò)多種鎮(zhèn)痛方式減輕患者的疼痛感受，進(jìn)而緩解患者的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)在腰椎后路內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用效果良好，能夠加快患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)，緩解焦慮、抑郁情緒，改善患者身心健康。