王 紅，漢 華，滕元君，耿 彬，張世峰，許田恩，王興文，夏亞一

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

感染性關(guān)節(jié)炎（septic arthritis,SA）是一種關(guān)節(jié)急癥，最常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，占成人報(bào)告病例的40%～50%［1～3］。SA常被誤診為類(lèi)風(fēng)濕性疾病，因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)有效的治療［4］，致殘率為 3%～29%［5，6］。因此，針對(duì)SA的早診斷和早治療是非常重要的。急性SA的常規(guī)治療包括手術(shù)治療及敏感抗生素治療［7～9］，盡早治療可使大部分患者獲得良好療效。然而，仍有部分患者經(jīng)過(guò)以上治療后感染控制不理想，最終發(fā)展為重度感染性關(guān)節(jié)炎（advanced septic arthritis,ASA）。針對(duì)這部分患者的治療臨床尚未達(dá)成統(tǒng)一治療意見(jiàn)。

近年來(lái)，一些研究將治療膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜亩诜迲?yīng)用于治療ASA，取得了良好的效果［3，10～13］。然而這些研究大多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)于療效的評(píng)價(jià)證據(jù)有限。本研究旨在評(píng)估二期膝關(guān)節(jié)置換治療ASA患者的療效，為將來(lái)的進(jìn)一步研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2020年12月本院骨科收治的感染性膝關(guān)節(jié)炎清創(chuàng)治療后復(fù)發(fā)的11例患者。其中，男6例，女5例；年齡56～74歲，平均（64.45±5.45）歲。臨床表現(xiàn)為SA臨床特征，包括傷口滲液、發(fā)燒（體溫＞38℃），皮溫升高，疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）＞30 mm/h、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）＞10 mg/dl，影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)軟骨破壞，并行關(guān)節(jié)液的細(xì)菌培養(yǎng)。予抗感染或關(guān)節(jié)鏡或切開(kāi)清創(chuàng)手術(shù)治療無(wú)效，術(shù)中見(jiàn)重度關(guān)節(jié)軟骨破壞。所有患者之前均接受過(guò)關(guān)節(jié)侵入性治療，7例有膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射史，6例有關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)史，9例有切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)史。4例患者患有合并癥：糖尿病1例，高血壓2例，另1例兩者都有。所有患者之前均使用了抗生素治療，微生物培養(yǎng)結(jié)果：葡萄球菌陽(yáng)性6例（5例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌），陰性5例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

11例患者均表現(xiàn)為影像學(xué)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞（圖1a,1b），均采用二期TKA治療。

一期手術(shù)：常規(guī)膝關(guān)節(jié)正中切口，經(jīng)髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)，徹底清創(chuàng)并送病檢（圖1c）。選取合適型號(hào)的占位器模具，并依據(jù)占位器型號(hào)進(jìn)行TKA截骨，采用簡(jiǎn)易的髓外定位方法（圖1d），F(xiàn)G線股骨遠(yuǎn)端冠狀位截骨線，矢狀位平行于股骨遠(yuǎn)端前皮質(zhì)。截骨完成后（圖1e），將80 g Palacos R+G骨水泥（Heraeus Medica,Hanau,Germany）與慶大霉素（4.8 g）和萬(wàn)古霉素（8 g）非真空情況下混合，此方法利于抗生素釋放［14］，采用已選好的模具制作動(dòng)態(tài)抗生素骨水泥占位器，然后將抗生素占位器用少量骨水泥粘合于截骨面（圖1f），便于二階段手術(shù)取出及骨量保留。

二期手術(shù)：一期手術(shù)后至少12周，至少連續(xù)3次抽血化驗(yàn)炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，沒(méi)有進(jìn)一步感染的臨床證據(jù)，包括關(guān)節(jié)發(fā)紅發(fā)熱，傷口引流和不合理的膝關(guān)節(jié)疼痛。假體選擇骨水泥型后路穩(wěn)定假體（Genesis II?全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，Smith&Nephew,Memphis,TN,USA），同時(shí)行髕骨成形術(shù)（圖1g）。

圖1 二期TKA治療示意圖?；颊?，女，66歲，右膝關(guān)節(jié)ASA，行二期TKA治療 1a:術(shù)前矢狀面MRI示右膝嚴(yán)重腫脹，關(guān)節(jié)破壞 1b:術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位X線片示右膝破壞，關(guān)節(jié)間隙消失 1c:術(shù)中見(jiàn)大量膿液，滑膜水腫，軟骨和部分骨質(zhì)破壞。給予徹底清創(chuàng)后所見(jiàn) 1d:術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)正位X線片，進(jìn)行截骨設(shè)計(jì) 1e:根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行截骨 1f:抗生素骨水泥占位器置入后 1g:二期TKA術(shù)后正位X線片示假體位置滿意

圍手術(shù)期處理：一期手術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)給予靜脈抗生素治療2周，無(wú)敏感結(jié)果的患者采用萬(wàn)古霉素治療。然后口服抗生素（利福平+敏感抗生素/左氧氟沙星）6周，直到連續(xù)3次化驗(yàn)CRP結(jié)果正常，ESR結(jié)果低于最高值2倍或呈持續(xù)下降趨勢(shì)，無(wú)陽(yáng)性體征和癥狀。CRP和ESR在前2周每3 d檢查1次，之后每周檢查1次。

二期手術(shù)中應(yīng)用1 g萬(wàn)古霉素預(yù)防感染［15］，術(shù)后繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素直到傷口干燥。然后改為口服利福平和左氧氟沙星24周［14］。兩次手術(shù)后由本院康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)康復(fù)及功能鍛煉，第1年每3個(gè)月隨訪1次，之后每年隨訪1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）及美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。檢測(cè)血常規(guī)、ESR、CRP等檢驗(yàn)指標(biāo)，行影像檢查，觀察影像變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成一期、二期手術(shù)，術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩次手術(shù)間隔時(shí)間12～14周，平均（12.51±0.82）周。2例患者一期術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直，二期術(shù)中行脛骨結(jié)節(jié)截骨顯露關(guān)節(jié)，術(shù)后早期功能相對(duì)較差。一期術(shù)中失血量為100～500 ml，平均（267.36±55.18）ml，二期術(shù)中失血量為100～300 ml，平均 （167.64±67.42） ml。一期手術(shù)時(shí)間 90～180 min，平均 （133.73±31.97） min，二期手術(shù)時(shí)間為 80～170 min，平均（118.36±26.56）min。

2.2 臨床結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間28～55個(gè)月，平均（39.29±8.83）個(gè)月，經(jīng)二期TKA手術(shù)治療后所有患者感染均成功控制，切口均愈合良好，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。CRP水平在術(shù)后6周內(nèi)后恢復(fù)正常，平均（3.44±1.47）周；ESR水平下降較慢，在術(shù)后13～23周后恢復(fù)正常，平均（16.36±3.08）周。

11例患者隨訪資料見(jiàn)表1，隨時(shí)間推移，患者的ROM和HSS評(píng)分均顯著增加（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，11例患者均行走良好，其中2例患者屈膝受限。至末次隨訪時(shí)，影像學(xué)檢查顯示11例患者膝關(guān)節(jié)假體位置良好，無(wú)假體松動(dòng)、假體周?chē)钦?、骨溶解?/p>

表1 11例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 11例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_78_1295_382_1574_451.pngimages/BZ_78_1574_382_1881_451.pngimages/BZ_78_1881_382_2275_451.pngimages/BZ_78_1295_519_1574_588.pngimages/BZ_78_1574_519_1881_588.pngimages/BZ_78_1881_519_2275_588.pngimages/BZ_78_1295_656_1574_725.png一期術(shù)前末次隨訪images/BZ_78_1574_656_1881_725.png54.52±31.86 90.55±16.75images/BZ_78_1881_656_2275_725.png38.58±16.47 85.23±5.59

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，11例ASA患者經(jīng)過(guò)二期TKA治療，感染都得到控制，功能恢復(fù)滿意。因此，二期TKA是治療老年重度感染性膝關(guān)節(jié)炎的一種新的選擇。本研究中的術(shù)中操作參考了Hochreiter等［10］的方法。一階段術(shù)中行股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)，采用簡(jiǎn)易髓外定位方法，以減少感染擴(kuò)散髓腔的風(fēng)險(xiǎn)，有助于最終感染控制。一項(xiàng)近期研究報(bào)道顯示，接受TKA患者中，30%～51%外翻角超過(guò)5°～7°，因此不適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)定位可能導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)冠狀位力線不良［16］。因此，11例患者在一期手術(shù)中均采用簡(jiǎn)易的髓外定位法進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，相當(dāng)于個(gè)性化外翻，術(shù)后X線檢查示下肢對(duì)線良好。同時(shí)，髓外定位方法可減少感染的擴(kuò)散，并且減少了髓內(nèi)出血和脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。相比于以往髓外定位方式［17］，本方法不需要術(shù)中對(duì)股骨頭進(jìn)行C形臂X線機(jī)透視，縮短手術(shù)時(shí)間，而且減少了輻射傷害。

11例患者的CRP水平一期手術(shù)后6周內(nèi)恢復(fù)正常，但ESR下降較慢。既往研究提示間隔期過(guò)長(zhǎng)，骨水泥占位器表面形成生物膜，導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)［18］。作者建議患者3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行第二階段手術(shù)。所有患者的膝關(guān)節(jié)感染均被清除，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，可以進(jìn)行日?；顒?dòng)。

本研究尚存在一些局限性：（1）本研究是回顧性研究，患者數(shù)量有限。其原因主要是老年重度感染性膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后復(fù)發(fā)患者較少見(jiàn)且治療困難；（2）沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組；（3）本研究采用的簡(jiǎn)易髓外定位方法相比于以往的方法可能會(huì)存在一些誤差，采用的原因主要是初次手術(shù)的目的是控制感染，截骨誤差在可接受范圍，同時(shí)二期置換術(shù)中依然會(huì)采用髓內(nèi)定位方法進(jìn)行糾正。然而，盡管樣本量小，本研究為這一罕見(jiàn)的臨床挑戰(zhàn)提供了有價(jià)值的信息。對(duì)于治療不可挽救感染性膝關(guān)節(jié)炎患者，二期TKA加抗生素水泥間隔器是一個(gè)潛在的選擇，同時(shí)建議采用髓外定位方法進(jìn)行股骨截骨。