于睿欽，徐 林，劉 港，張厚君，胡傳宇，任敬佩，趙 毅，劉 麗，穆曉紅

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科，北京 100700）

腦性癱瘓簡稱腦癱，指患兒大腦發(fā)育未成熟階段，由于早產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息等導致非進行性腦損傷，是一種以運動障礙與姿勢異常為主要表現(xiàn)的綜合征［1］。腦癱最常見的類型為痙攣型腦癱，約占60%～70%［2］。髖關節(jié)發(fā)育異常是腦癱患兒常見的肌肉骨骼系統(tǒng)畸形，早期未及時干預，會逐漸演變?yōu)轶y關節(jié)半脫位、全脫位等，進一步影響患兒的行動能力。

選擇性脊神經(jīng)后根切斷術（selective posterior rhizotomy,SPR）是通過選擇性地切斷脊神經(jīng)部分后根的Ia類神經(jīng)纖維，部分阻斷調(diào)節(jié)肌張力的γ-環(huán)路，來降低下肢肌張力，保留肌力，改善痙攣狀態(tài)的神經(jīng)顯微外科技術［3］。徐林［4，5］于 1990 年首先在國內(nèi)開展了腰骶段SPR術治療痙攣型腦性癱瘓的臨床研究。術式經(jīng)過二十余年的不斷研究改進［6，7］，SPR的療效已經(jīng)獲得國內(nèi)大部分學者認可［8］，是腦癱外科治療的重要科學進展。

SPR降低肌張力，解除痙攣的效果是肯定的［9，10］，但其對痙攣型腦癱患兒髖關節(jié)發(fā)育的影響尚不明確。有報道認為SPR可能會影響腦癱患兒髖關節(jié)發(fā)育，術后可能出現(xiàn)進行性髖關節(jié)半脫位、脫位等［11］。國內(nèi)外關于SPR對腦癱患兒髖關節(jié)影響的研究較少，且SPR術式并不統(tǒng)一［12］，故本研究通過對比痙攣型腦癱患兒SPR手術前后相關臨床及影像學指標，探究SPR對痙攣型腦癱患兒髖關節(jié)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合痙攣型腦癱的診斷標準［13］；（2）智力正?；蚪咏＃_保術后可以完成隨訪；（3）有一定的運動能力，確保術后能夠完成相關康復訓練；（4）未行骨盆、髖關節(jié)矯形手術且未曾使用影響髖關節(jié)發(fā)育的相關藥物；（5）行SPR手術，腰椎板切除 L4～S1節(jié)段、神經(jīng)根切除 L4～S1節(jié)段。

排除標準：（1）伴有嚴重的內(nèi)科疾病者；（2）患兒及家屬主動提出退出者；（3）患兒SPR術前曾行髖關節(jié)矯形手術或使用過影響髖關節(jié)發(fā)育的藥物；（4）研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情加重，需采取緊急措施者；（5）觀察資料不全，影響評估者。

1.2 一般資料

2017年2月—2020年2月于本院骨科就診的50例患兒（共100髖）符合上述標準，納入本研究?；純盒醒径蜸PR手術治療時年齡為3～16歲，平均（8.10±4.05）歲，其中男32例，女18例。依據(jù)行SPR術時年齡分為學齡前組（3～7歲）25例，和學齡組（＞7歲）25例。本研究通過北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患兒家屬均知情同意。

1.3 手術方法

氣管插管全麻，取俯臥位。行腰骶部后正中切口，充分顯露L3～S1椎板。切除L4～S1椎板，顯露硬膜囊，使用3/0細線雙排懸吊硬膜，患兒取頭低位，縱行切開硬膜，顯露馬尾神經(jīng)叢，兩側(cè)墊附生理鹽水棉片保護，使用顯微外科器械將神經(jīng)后根分離，挑起分離出的神經(jīng)后根，使用橡皮片牽拉保護，將后根自然分束分為2～4束，電極勾勾住小束，使用神經(jīng)閾值測定儀進行神經(jīng)電刺激，選擇閾值低的小束，將其切斷并切除1.5 cm，切除比例為25%～50%。冷生理鹽水反復沖洗硬膜腔，清除血塊，關閉硬膜囊。向硬膜腔內(nèi)注射0.9%生理鹽水約20 ml、地塞米松5 mg，檢查硬膜充盈且無滲漏，局部可吸收明膠海綿封閉，放置引流球，逐層閉合切口。

1.4 評價指標

采用粗大運動功能評定量表（gross motor function measure,GMFM），髖屈-伸和髖內(nèi)收-外展活動度（range of motion,ROM）以及改良Ashworth肌張力評級和英國醫(yī)學會（Medical Research Council,MRC）肌力評級評價臨床效果。

拍攝標準骨盆正位X線片，影像導入Photoshop軟件，測量髖臼指數(shù)（acetabular index,AI）、中心邊緣角（center edge angle,CE）、股骨頭偏移百分比（migration percentage,MP）和頸干角（neck-shaft angle,NSA），測量方法見圖1。

圖1 髖部影像測量示意圖 1a:兩側(cè)髖臼內(nèi)下緣頂點連線記作H線，髖臼外上緣頂點和髖臼內(nèi)下緣頂點連線與H線所成夾角為AI。髖臼外緣向H線做垂線即P線，P線外側(cè)股骨頭部分（a）與股骨頭橫徑（b）的比值乘以100%（MP=a/b×100%）為MP 1b:股骨頭中點和髖臼外緣連線與過股骨頭中點的鉛垂線所成夾角為CE。股骨干縱軸線與股骨頸軸線內(nèi)下方夾角為NSA

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示。資料呈正態(tài)分布時，手術前后數(shù)據(jù)比較采用配對T檢驗，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患兒均順利完成手術，術中無嚴重并發(fā)癥。患兒的基本情況與圍手術期資料見表1。兩組患兒性別、BMI、住院時間、手術切口長度的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。學齡前組的手術時間與術中出血量均顯著少于學齡組（P＜0.05）。兩組共7例患兒出現(xiàn)術后低顱壓癥狀，予正常補液后緩解，學齡組患兒4例偶爾出現(xiàn)術后腰骶部疼痛。

表1 兩組患兒圍手術期資料與比較

兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間2～3年，平均（2.52±0.43）年。兩組患兒臨床結(jié)果見表2，與術前相比，末次隨訪時兩組患兒GMFM88項E區(qū)評分顯著提高（P＜0.05）；手術前后各相應時間點兩組間GMFM88項E區(qū)評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，末次隨訪時兩組患兒髖屈-伸ROM、髖內(nèi)收-外展ROM顯著增加（P＜0.05），髖肌張力評級顯著下降（P＜0.05），而髖肌力顯著增加（P＜0.05）。手術前后各相應時間點兩組間髖屈-伸ROM、髖內(nèi)收-外展ROM，肌張力和肌力評級的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.2 影像學評估

兩組患兒影像學測量結(jié)果見表3。與術前相比，末次隨訪時兩組患兒的AI和NSA均無顯著變化（P＞0.05）；學齡前組的 CE角顯著增大（P＜0.05），而學齡組的CE角無變化（P＞0.05）；兩組的MP均顯著減?。≒＜0.05）。術前兩組間比較，學齡前組的 AI、MP和 NSA均顯著大于學齡組（P＜0.05），學齡前組的 CE角顯著小于學齡組（P＜0.05）。末次隨訪時兩組間比較，學齡前組的AI和NSA仍顯著大于學齡組（P＜0.05），但兩組間MP的差異已無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），學齡前組的CE角仍顯著小于學齡組（P＜0.05）。

表3 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_31_207_2078_820_2144.pngAI（°）images/BZ_31_820_2078_1090_2144.pngimages/BZ_31_1090_2078_1503_2144.pngimages/BZ_31_1503_2078_1969_2144.pngimages/BZ_31_1969_2078_2274_2144.pngimages/BZ_31_207_2210_820_2276.pngimages/BZ_31_820_2210_1090_2276.pngimages/BZ_31_1090_2210_1503_2276.pngimages/BZ_31_1503_2210_1969_2276.pngimages/BZ_31_1969_2210_2274_2276.pngimages/BZ_31_820_2342_1090_2409.pngimages/BZ_31_207_2342_820_2409.pngimages/BZ_31_1090_2342_1503_2409.pngimages/BZ_31_1503_2342_1969_2409.pngimages/BZ_31_1969_2342_2274_2409.png＜0.001images/BZ_31_1503_2475_1969_2541.pngimages/BZ_31_820_2475_1090_2541.pngimages/BZ_31_207_2475_820_2541.pngimages/BZ_31_1090_2475_1503_2541.pngimages/BZ_31_1969_2475_2274_2541.pngimages/BZ_31_207_2607_820_2673.pngMP（%）images/BZ_31_1090_2607_1503_2673.pngimages/BZ_31_1503_2607_1969_2673.pngimages/BZ_31_820_2607_1090_2673.pngimages/BZ_31_1969_2607_2274_2673.pngimages/BZ_31_1503_2739_1969_2805.png0.003images/BZ_31_820_2739_1090_2805.pngimages/BZ_31_1090_2739_1503_2805.pngimages/BZ_31_207_2739_820_2805.pngimages/BZ_31_1969_2739_2274_2805.png＜0.001術前P值末次隨訪術前P值末次隨訪images/BZ_31_207_2872_820_2938.pngimages/BZ_31_820_2872_1090_2938.pngimages/BZ_31_1503_2872_1969_2938.pngimages/BZ_31_1090_2872_1503_2938.png21.85±3.98 0.208 19.16±5.46 25.01±9.34＜0.001 148.94±7.47 19.27±3.61 0.821 25.93±8.05 20.00±8.10＜0.001 142.53±8.85＜0.001images/BZ_31_1969_2872_2274_2938.png

至末次隨訪時，兩組患兒均未出現(xiàn)新增的髖關節(jié)脫位、半脫位畸形。但術后功能恢復差的患兒髖關節(jié)影像表現(xiàn)仍有惡化，典型病例影像見圖2。

圖2 患兒，女，5歲，痙攣型腦癱，雙下肢畸形，左側(cè)髖關節(jié)半脫位，術前無法獨立行走，入院后行腰骶段SPR手術，術后2年隨訪時仍無法獨立行走 2a:術前骨盆正位X線片示左側(cè)髖關節(jié)半脫位 2b:術后2年隨訪時骨盆正位X線片示左側(cè)髖關節(jié)半脫位，左側(cè)（脫位側(cè)）MP較術前增大

3 討論

腦癱髖關節(jié)畸形最主要的原因是髖周圍肌群肌力不平衡［14］。同時，腦癱患兒行走、負重能力差，髖不能盡早負重，缺乏運動刺激與負重刺激，使髖臼發(fā)育不良，對股骨頭覆蓋不足［15］。周圍組織對股骨頭的固定作用不足，也加重了股骨頭偏移。

評價腦癱髖關節(jié)發(fā)育X線影像學指標的選擇，一直有很多爭議。洪毅［16］提出骺點位測量方法，黃晶晶等［17］提出MP、AI是反映腦癱髖關節(jié)發(fā)育的有效指標，Scrutton［18］認為MP受股骨干旋轉(zhuǎn)影響較少，易于測量觀察，是良好的反映髖關節(jié)發(fā)育的指標。本研究選取的MP可以較為直觀地反映髖脫位畸形情況。研究中，兩組患兒術后MP均小于術前，表明患兒術后髖關節(jié)發(fā)育有所改善。SPR降低肌張力，解除肌肉痙攣后，患兒經(jīng)過康復訓練，肌肉協(xié)同、拮抗作用協(xié)調(diào)改善，下肢力線得到恢復，有利于髖關節(jié)周圍肌群肌力平衡，改善髖關節(jié)發(fā)育。本研究中，兩組患兒術前MP均高于正常兒童，兩組患兒術前共4例診斷為髖關節(jié)半脫位，其中學齡前組1例出現(xiàn)術后單側(cè)MP增大（圖2），學齡組患兒均未出現(xiàn)術后MP增大，兩組患兒術后均未出現(xiàn)新增的髖關節(jié)脫位、半脫位。筆者認為，SPR不會造成髖關節(jié)脫位、半脫位。Hicdonmez等［19］也認為SPR不會對腦癱髖關節(jié)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。術后單側(cè)MP增大的患兒術前已存在髖關節(jié)半脫位，增大的原因可能是下肢畸形導致肌力不平衡，或是術后未能配合科學有效的康復訓練。治療不能僅靠SPR來解決，治療目的是防止出現(xiàn)髖關節(jié)的半脫位、脫位畸形。

本研究中兩組患兒手術前后AI、NSA差異均無統(tǒng)計學意義，但學齡前組AI、NSA均顯著大于學齡組，這與AI、NSA隨年齡增長而減小相符。AI反映了股骨頭與髖臼剪切力，AI＞30°則可能存在髖臼發(fā)育異常。NSA可以反映患兒髖內(nèi)、外翻畸形。本研究中，大部分患兒術后髖內(nèi)翻畸形有所改善，但手術前后NSA差異不大。另外本研究中學齡前組患兒術后CE角顯著增大，學齡組患兒手術前后CE角無變化。CE角反映了股骨頭中心與髖臼的位置關系，CE角增大提示髖關節(jié)脫位畸形改善，但髖關節(jié)處于內(nèi)收位時，股骨頭中心點與髖關節(jié)處于中立位時不同，CE角可能出現(xiàn)變化［16］，CE角僅為參考。

腦癱的治療是漫長的過程，徐林［20］基于“三分手術，七分康復”的理念提出的腦癱外科手術與康復訓練一體化治療模式已成為業(yè)內(nèi)共識。該模式包括Ⅰ期SPR手術，Ⅱ期矯形手術，康復訓練。對于髖關節(jié)發(fā)育不良的痙攣型腦癱患兒，應先行SPR解除痙攣，再行矯形手術矯正畸形，二者不宜顛倒［8］，若沒有解決肌張力高的問題，即使行矯形手術，術后也可能再次出現(xiàn)畸形?？祻陀柧氃谀X癱的治療中尤為重要，應伴隨終生，SPR需結(jié)合更充分、更科學的康復訓練，才能更大程度上改善患兒的姿勢異常與運動功能障礙問題。如果沒有配合相應的康復訓練，也可能達不到預期的治療效果。