潘耀成，馮宗權(quán)，陳堅(jiān)鋒

［佛山市中醫(yī)院骨九科（關(guān)節(jié)?？疲?，廣東佛山 528000］

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病如髖骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等的首選手術(shù)方式［1］。然而，假體周圍感染（periprosthetic joint infections,PJIs）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種致命性的并發(fā)癥，同時(shí)也是THA術(shù)后翻修的第3大原因，初次全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率為1.5%～2.5%［2］。隨著無菌觀念以及手術(shù)技巧的日益完善，PJI的發(fā)生率有所下降，但是由于接受THA的患者每年都呈現(xiàn)增加趨勢(shì)［3］，且一旦發(fā)生感染會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)嚴(yán)重缺損甚至截肢等災(zāi)難性后果，因此，如何能夠盡早、盡快地對(duì)可疑的PJI患者做出準(zhǔn)確診斷，仍是當(dāng)前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)［4］。目前已有研究顯示，抑郁、肥胖、心律失常及吸煙是THA術(shù)后PJI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5～7］，而其中男性患者中PJI發(fā)生率較高的確切原因仍然未知［8，9］。癥狀性良性前列腺增生（symptomatic benign prostatic hyperplasia,SBPH）是老年男性的常見病和多發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，61～70歲男性SBPH患病率為70%，81～90歲男性患者SBPH患病率高達(dá)90%［10］，而SBPH會(huì)導(dǎo)致膀胱和尿道的尿潴留，從而增加尿道感染（urinary tract infection,UTI）和無癥狀菌尿的風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)菌可能通過血液進(jìn)入關(guān)節(jié)［11］。為了明確癥狀性良性前列腺增生是否會(huì)增加THA術(shù)后PJI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作者進(jìn)行了回顧性研究，探討癥狀性良性前列腺增生與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的臨床相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性患者；（2）因髖關(guān)節(jié)疾患接受初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；（3）全身無感染病灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者；（2）接受髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)或半髖置換者；（3）具有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)內(nèi)科評(píng)估不能耐受手術(shù)治療的患者；（4）不能配合完成隨訪者。癥狀性良性前列腺增生癥參考文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。

1.2 一般資料

回顧性分析2011年1月—2018年12月佛山市中醫(yī)院收治的初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，共133例男性患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)2013年美國肌肉與骨骼感染協(xié)會(huì)（Musculoskeletal Infection Society,MSIS） 對(duì) PJI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，將患者分為PJI組和非PJI組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有入選患者均接受初次THA手術(shù)，并由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成?；颊呷〗?cè)臥位，切口采取后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下組織，分離臀大肌、臀中肌，切斷外旋肌群充分暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頸和股骨頭，在確定截骨角度和長(zhǎng)度后使用擺據(jù)截?cái)喙晒穷i，使用取頭器取出股骨頭。充分顯露髖臼，磨挫髖臼，置入髖臼試模，置入臼杯及內(nèi)村。處理股骨側(cè)，用不同規(guī)格的髓腔銼從小到大磨挫髓腔，安裝試模股骨柄及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試雙下肢長(zhǎng)度是否對(duì)稱以及假體的穩(wěn)定性。用脈沖沖洗器徹底沖洗髓腔，更換試模后確定型號(hào)的股骨柄和股骨頭，復(fù)位股骨頭還納入髖臼，再次測(cè)試雙下肢長(zhǎng)度以及假體穩(wěn)定性。術(shù)后均進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理措施（術(shù)后疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理以及早期康復(fù)鍛煉等），出院后按時(shí)、按要求返院復(fù)診并由主管醫(yī)生進(jìn)行隨訪登記。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者資料，一般資料包括患者年齡、側(cè)別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、是否糖尿病史、是否SBPH、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血沉、術(shù)前WBC、術(shù)前D-二聚體；手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)時(shí)間、輸血量、麻醉方式、是否放置引流管、引流量、引流放置時(shí)間和是否術(shù)后泌尿系感染。

表1 MSIS的PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指標(biāo)閾值

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。以是否發(fā)生PJI的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多元邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析

所有患者均獲隨訪24個(gè)月以上，平均隨訪時(shí)間（5.80±1.77）年，所有入選病例中途無退出、無失訪者。依據(jù)2013年MSIS的PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)，10例患者隨訪過程中確認(rèn)為PJI，占8.13%；平均PJI發(fā)生時(shí)間為初次術(shù)后（6.12±2.91）個(gè)月，感染患者均采用后外側(cè)入路。

2.2 是否發(fā)生PJI的單項(xiàng)因素比較

發(fā)生PJI和未發(fā)生PJI患者的單因素比較見表2。PJI組合并糖尿病的比率、合并SBPH的比率、術(shù)后放置引流管的比率、術(shù)后泌尿系感染的比率、BMI、術(shù)后引流量和放置引流時(shí)間顯均著大于非PJI組（P＜0.05）；但是，PJI組術(shù)前白蛋白水平顯著低于非PJI組（P＜0.05）。兩組年齡、側(cè)別、術(shù)前血沉、術(shù)前WBC、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時(shí)間、輸血量及麻醉方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 發(fā)生與未發(fā)生PJI兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生PJI邏輯回歸結(jié)果

以是否發(fā)生PJI的二分變量為因變量，其他因素為自變量，二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見表3。模型分類能力為67.84%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=13.289，P＜0.001）。 結(jié) 果 表 明 ： 合 并 SBPH（OR=3.267，P＜0.05）、合并糖尿病（OR=2.482，P＜0.05） 及術(shù)后尿路感染 （ORR=2.542，P＜0.05） 是PJI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表3 是否發(fā)生PJI的二元多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

盡管THA術(shù)后假體周圍感染在預(yù)防、診斷以及治療方面取得了進(jìn)步，但PJI仍然是THA失敗的最常見原因之一［15］。每年接受THA患者的日益增長(zhǎng)，PJI發(fā)生人數(shù)也將呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)［16］，考慮到PJI潛在的災(zāi)難性后果以及高昂的治療費(fèi)用，學(xué)者們將重點(diǎn)研究確定危險(xiǎn)因素和制定針對(duì)高?；颊叩姆桨?。本研究回顧性分析癥狀性SBPH是否為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)合并有癥狀性良性前列腺增生癥的患者THA術(shù)后PJI的發(fā)生率顯著高于不合并SBPH男性患者。

SBPH會(huì)導(dǎo)致膀胱和尿道的尿潴留，從而會(huì)增加尿道感染和無癥狀菌尿的風(fēng)險(xiǎn)［11］。此外，已有研究發(fā)現(xiàn)［17］，反復(fù)進(jìn)行SBPH相關(guān)性尿潴留的導(dǎo)管插入術(shù)與UTI發(fā)生率增加有關(guān)。本研究中，合并SBPH的THA術(shù)后患者較無增生組更容易發(fā)生尿液潴留，導(dǎo)致留置尿管時(shí)間延長(zhǎng)、導(dǎo)尿次數(shù)增多，尿路感染率亦增高。因此導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期使用及高使用率，明顯增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡管已有大量研究結(jié)果顯示SBPH與UTI和無癥狀菌尿有關(guān)［17］，然而UTI與PJI之間的關(guān)系尚未明確，已有研究發(fā)現(xiàn)UTI與PJI存在直接相關(guān)或者不存在相關(guān)性［18、19］，甚或就是UTI與PJI之間的關(guān)系不明確［20］?？紤]到相互矛盾的臨床研究證據(jù)，本研究的目的是確定癥狀性良性前列腺增生是否與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的PJI存在顯著相關(guān)性。

本研究中，通過單因素分析得出，SBPH是男性人群初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的危險(xiǎn)因素之一。據(jù)文獻(xiàn)研究報(bào)道，SBPH與金黃色葡萄球菌引起的膿毒性關(guān)節(jié)炎之間存在相關(guān)性。因此推測(cè)SBPH增加了THA術(shù)后PJI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能原因是良性前列腺增生容易導(dǎo)致膀胱流出道梗阻，從而引起尿液潴留，增加了男性患者尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)［21～23］，細(xì)菌可能通過血流循環(huán)進(jìn)入關(guān)節(jié)對(duì)初次置換的生物體造成威脅［24］。

因此，本研究提示：癥狀性SBPH男性患者擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，所以對(duì)男性患者進(jìn)行篩查是否合并SBPH；合并SBPH者，應(yīng)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室檢查，并請(qǐng)泌尿科醫(yī)生綜合會(huì)診，以進(jìn)行可能的治療和優(yōu)化。另外，可能需要考慮其他感染預(yù)防策略，例如術(shù)前使用針對(duì)泌尿道致病菌的抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗菌治療。該研究存在局限性：本研究屬于回顧性研究，在數(shù)據(jù)收集或記錄方面存在一定的偏倚和不準(zhǔn)確性。另外，本研究的數(shù)據(jù)樣本量小，兩組間混雜的影響因素較多，且隨訪時(shí)間短，結(jié)果可能有偏倚。目前尚需納入更大的樣本量以及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來探討癥狀性良性前列腺增生與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的臨床相關(guān)性。

綜上所述，癥狀性前列腺增生患者接受初次全髖置換術(shù)后發(fā)生假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，癥狀性良性前列腺增生是初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的危險(xiǎn)因素之一，兩者存在臨床相關(guān)性。