劉 磊 胡青青 張新才 牛晨凱

天津迪安司法鑒定中心，天津 300100

一、案例展開

（一）簡要案情

被鑒定人顧某，男，52歲。2018年10月30日駕駛二輪摩托車與小型面包車相撞，造成顧某受傷，兩車損壞的交通事故。2018年11月2日CT片示“腰4、5左側橫突、左側骶骨翼、左恥骨上支、股骨大結節(jié)骨折；左髖臼、左恥骨下支粉碎性骨折，左股骨頭、股骨頸骨折，左髖關節(jié)脫位”，后2018年11月30日于某醫(yī)院行“靜脈全麻麻醉下左髖臼陳舊粉碎骨折并脫位、股骨頸陳舊骨折切開復位內固定術”術后康復出院。2021年2月19日X片示“左側股骨頭無菌性壞死”。2020年4月30日于某鑒定機構進行傷殘等級鑒定，左髖關節(jié)處的傷殘等級鑒定為：左髖關節(jié)功能喪失25%以上，構成十級傷殘。2021年10月22日某法院委托我中心對“顧某左側股骨頭無菌性壞死與2018年10月30日交通事故受傷的因果關系”進行法醫(yī)學鑒定。

（二）病史摘要

2018年10月30日至2018年11月2日某醫(yī)院住院病歷記載：個人史：吸煙20年，日1包，少量飲酒。家族史：否認家族性遺傳病史。入院情況：患者主因車禍致多發(fā)外傷1小時入院。查體：左側骶部壓痛，左髖部壓痛，腫脹畸形。雙側Babinski征陰性。診療經過：給予左側胸腔閉式引流術。患者傷勢嚴重、情況復雜，我院多方會診建議患者轉院治療，家屬商議后決定轉院。出院診斷：1.創(chuàng)傷性休克；2.胸外傷，多發(fā)肋骨骨折，兩側創(chuàng)傷性濕肺，左側血氣胸，左側皮下氣腫；3.肩胛骨骨折；4.骨盆骨折，左側恥骨上下支，坐骨及恥骨聯(lián)合骨折；5.左側股骨近端粉碎性骨折，左側髖骨粉碎性骨折，左側髖關節(jié)脫位；6.第1腰椎及第3腰椎椎體壓縮性骨折，第1腰椎層面骨性椎管狹窄，第4、5腰椎橫突骨折，骶骨左側骨折；7.腹外傷，降結腸損傷，腹腔積液；8.左足皮裂傷，左內外踝骨折。

2018年11月2日至2018年12月11日某醫(yī)院住院病歷記載：個人史：吸煙多年，平均1包/日，未戒煙。少量飲酒。家族史：否認家族性遺傳病及傳染病史。入院情況：患者主因“胸背部、腰部、左髖部撞傷，疼痛，不敢用力呼吸，活動受限3天”而入院。查體：左髖腫脹，骨盆擠壓分離試驗陽性，左大粗隆處壓痛、叩擊痛陽性，左髖關節(jié)拒動。診療經過：患者入院后予ICU監(jiān)護治療，2018年11月30日在靜脈全麻麻醉下行左髖臼陳舊粉碎骨折并脫位、股骨頸陳舊骨折切開復位內固定術［術中見斷裂肌肉及破裂關節(jié)囊連帶左髖臼后壁粉碎骨折塊向上移位3cm，股骨頭游離脫出于髖臼外后側，有小部分缺損，清理髖臼細小粉碎骨折塊（連帶關節(jié)囊及髖臼關節(jié)面2*2cm），復位髖臼后壁骨折塊，用預彎通達不銹鋼骨盆重建鋼板及螺釘固定牢固，清理股骨頸骨折端瘢痕組織，解剖復位股骨頸骨折端后逆行穿入三枚導針，股骨頭部鉆孔減壓，復位股骨頭，以三枚空心釘順導針鉆入股骨頸。術中拍片，骨折復位及內固定位置良好］。術后抗炎消腫對癥治療。出院診斷：1.左側多發(fā)肋骨骨折并血氣胸、皮下氣腫；2.雙肺挫傷；3.右肩胛骨閉合粉碎骨折；4.骨盆骨折，左髖骨粉碎骨折，左恥骨上下支、坐骨支、恥骨聯(lián)合骨折；5.左股骨近端閉合粉碎骨折并左髖脫位；6.腰1、3椎體骨折、腰4、5橫突骨折；7.左足踝外傷；8.低鈣血癥；9.左側額顳部硬膜下積液；10.左腎及部分腸管挫傷；11.左小腿肌間靜脈血栓；12.左額顳葉腦挫傷；13.雙側卵圓中心腦梗死；14.左側額顳部硬膜下積液。

（三）法醫(yī)學鑒定

1.法醫(yī)學體格檢查

2021年11月12日對被鑒定人顧某進行法醫(yī)學體格檢查。

自訴：左下肢麻疼，腰疼。

檢查所見：被鑒定人拄雙拐入室，步態(tài)不穩(wěn)，神清語暢，問答切題，查體合作。頭面部（-）。頸軟，胸部兩側對稱，左上胸部可見2.0cm×1.0cm瘢痕，肋骨走形可，呼吸運動可。腹部（-）。左臀部可見26.0cm手術瘢痕，壓痛（+），左髖關節(jié)活動受限。雙下肢基本等長。余常規(guī)檢查未見明顯異常。

2.法醫(yī)學閱片

2018年10月30日骨盆CT片示：腰4、5椎體左側橫突骨質斷裂，左側骶骨翼骨質斷裂、斷端移位，骨折線延續(xù)至左側骶骨角；左恥骨上下支及恥骨聯(lián)合處骨質斷裂，斷端移位；左髖臼、股骨頭骨質碎裂，股骨頸斷裂，股骨頭向后移位，脫出髖臼，股骨大結節(jié)可見裂隙影，有小骨片分離。提示：腰4、5左側橫突、左側骶骨翼骨折，左髖臼、左恥骨上下支及恥骨聯(lián)合處多發(fā)骨折，左股骨頭、股骨頸、股骨大結節(jié)骨折，左髖關節(jié)脫位（圖 1）。

圖1 2018年10月30日骨盆CT片（圖A、圖B）

2019年2月18日骨盆X線片示：左髖臼及左股骨頸骨折內固定術后改變，內固定在位，左側髖臼骨折處較對側凸出，左恥骨支骨折處對位不佳，左股骨頸骨折處對位對線尚可，骨折處可見骨痂形成（圖2）。

圖2 2019年2月18日骨盆X線片

2019年11月11日骨盆X線示：左髖臼及左股骨頸骨折內固定術后改變，內固定在位，左側髖臼骨折處較對側凸出，左恥骨支骨折處對位不佳，左股骨頸骨折處對位對線尚好，骨折處可見骨痂形成（圖3）。

圖3 2019年11月11日骨盆X線

2020年3月27日骨盆X線片示：右側股骨頭及股骨頸骨質結構正常、骨質密度正常，右髖關節(jié)間隙可。左髖臼及左股骨頸骨折內固定術后改變，內固定在位，左側髖臼骨折處較對側凸出，左恥骨支骨折處對位不佳，左股骨頸骨折處對位對線尚可，骨折處可見骨痂形成，左側股骨頭密度較對側稍不均（圖4）。

圖4 2020年3月27日骨盆X線片

2021年2月19日骨盆X線片示：右側股骨頭及股骨頸骨質結構正常、骨質密度正常，右髖關節(jié)間隙可。左髖臼及左股骨頸骨折內固定術后改變，內固定在位，骨折處可見骨痂形成。左側股骨頭密度不等，左側股骨頭大部分消失，左側股骨頸變短，左側髖關節(jié)間隙變窄，左側股骨干上移。提示：左側股骨頭無菌性壞死（圖5）。

圖5 2021年2月19日骨盆X線片

2021年11月5日骨盆X線片示：右側股骨頭及股骨頸骨質結構正常、骨質密度正常，右髖關節(jié)間隙可。左髖臼及左股骨頸骨折內固定術后改變，內固定在位，骨折處可見骨痂形成；左側股骨頭變扁，左側股骨頭下方見弧形的透亮影，左側股骨頭見多發(fā)的小囊狀低密度影，左側髖關節(jié)間隙變窄。提示：左側股骨頭無菌性壞死（圖 6）。

圖6 2021年11月5日骨盆X線片

3.法醫(yī)學鑒定意見

被鑒定人顧某左側股骨頭無菌性壞死與本次交通事故存在直接因果關系，建議外傷為完全作用。

二、討論

（一）被鑒定人顧某左側股骨頭無菌性壞死的發(fā)病原因

股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，是由于多種原因導致的股骨頭局部血運不良，從而引起骨細胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變［1］。股骨頭壞死會引起患者關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙，是骨科領域常見的難治性疾病。影像學檢查對股骨頭缺血壞死的診斷具有重要意義，其中股骨頭壞死分期［以國際骨循環(huán)研究學會（ARCO）的5期標準分期］為：0期：活體組織檢查結果符合壞死，其余檢查正常；Ⅰ期：骨掃描和（或）磁共振陽性；Ⅱ期：股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT無塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化；Ⅲ期：正側位照片上出現(xiàn)新月征；Ⅳ期：關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺［2］。股骨頭無菌性壞死是一個逐漸演變的過程，早期可以沒有明顯的臨床癥狀，常常是在復查原發(fā)損傷愈合情況時方才被發(fā)現(xiàn)；其最早出現(xiàn)的癥狀為髖關節(jié)或膝關節(jié)的疼痛，表現(xiàn)為腹股溝中點下2cm處壓痛，髖內收、外展痛，疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，可有跛行、行走困難，甚至扶拐行走；晚期則出現(xiàn)髖關節(jié)活動受限等［3］。

本案中，被鑒定人顧某于2018年10月30日發(fā)生交通事故受傷，受傷當時影像片示左髖臼、左恥骨下支粉碎性骨折，左股骨頭、股骨頸骨折、左髖關節(jié)脫位等，臨床予行左髖臼陳舊粉碎骨折并脫位、股骨頸陳舊骨折切開復位內固定術等治療。出院后多次影像片復查，2020年3月27日骨盆X線片示左髖臼及左股骨頸骨折內固定術后改變，內固定在位，左側股骨頭密度較對側稍不均。2021年2月19日和11月5日骨盆X線片示左側股骨頭變扁，左側股骨頭下方見弧形的透亮影，左側股骨頭見多發(fā)的小囊狀低密度影，左側髖關節(jié)間隙變窄，其影像學表現(xiàn)符合國際骨循環(huán)研究學會（ARCO）的5期標準分期中的第Ⅳ期表現(xiàn)。法醫(yī)學查體時被鑒定人顧某拄雙拐入室，左髖關節(jié)活動受限，左髖疼痛明顯，其表現(xiàn)符合股骨頭無菌性壞死的臨床表現(xiàn)。

綜上，被鑒定人顧某左側股骨頭無菌性壞死的診斷成立。

（二）交通事故與被鑒定人顧某左側股骨頭無菌性壞死的關聯(lián)性

一般股骨頭壞死的原因有：1.外傷：外傷主要是指髖關節(jié)外傷，如髖關節(jié)脫位、股骨頭骨折、股骨頸骨折等，易發(fā)生股骨頭壞死，且出現(xiàn)股骨頭壞死的概率最高；2.長期大量使用激素類藥物，可造成骨質疏松、動脈血管阻塞，使骨細胞、骨髓細胞逐漸發(fā)生壞死；3.風濕；4.慢性酒精中毒；5.遺傳因素等。外傷造成股骨頭無菌性壞死占股骨頭壞死的75%～95%，絕大多數(shù)發(fā)生在外傷后1～5年，最早可在傷后2～3個月出現(xiàn)［1］。股骨頭壞死多數(shù)病例與外傷有關，主要是由于供應股骨頭的血管受損所致，如因股骨頸骨折使供應股骨頭的血管受損，股骨頭全部或部分失去血運，導致股骨頭缺血性壞死。其中因長期應用激素、骨質疏松、酒精中毒等引起的股骨頭無菌性壞死一般為雙側。

本案中，被鑒定人顧某受傷當日影像片示左股骨頭、股骨頸骨折、左髖關節(jié)脫位，具有發(fā)生左股骨頭壞死的損傷基礎，且其股骨頭壞死發(fā)生在損傷側，對側未見股骨頭壞死的征象，同時現(xiàn)有證據(jù)未發(fā)現(xiàn)被鑒定人顧某具有引起股骨頭壞死的其他原因，被鑒定人顧某于傷后兩年余影像片提示左側股骨頭無菌性壞死。

綜上分析認為，被鑒定人顧某左側股骨頭無菌性壞死與本次交通事故存在直接因果關系，建議外傷為完全作用。

（三）感悟與提升

關于股骨頭無菌性壞死的案件及類似案件，在法醫(yī)臨床鑒定實踐中，司法鑒定人應重點關注以下幾點：1.明確案件性質，結合其致傷原因及原始病情確定股骨頭無菌性壞死的損傷基礎；2.根據(jù)股骨頭無菌性壞死的發(fā)生發(fā)展規(guī)律并結合影像學資料動態(tài)變化、臨床表現(xiàn)等進行綜合分析，明確股骨頭無菌性壞死的診斷；3.影像學診斷時，需雙側股骨頭進行對比；4.明確被鑒定人身體健康狀況，有無遺傳病情況、有無不良嗜好（長期喝酒）及激素類藥物使用情況等，以排除自身因素對股骨頭無菌性壞死的影響。

所有司法鑒定人應通過不斷的學習與實踐積累，提升鑒定能力，進一步實現(xiàn)司法鑒定的公平與公正。