吳 勇，袁 政

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科，沭陽 223600）

肩關(guān)節(jié)是人體的重要活動環(huán)節(jié)，一旦患病將會給患者的生活、工作帶來諸多的不便。我國肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率為13%～23%，隨著年齡的增加，人體骨質(zhì)疏松的情況也越來越嚴(yán)重，70 歲以上老年群體肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率甚至可達(dá)80%以上[1]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷完善，此項(xiàng)技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用。盡管肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)切口較小，但是術(shù)后急性疼痛對患者的麻醉復(fù)蘇及術(shù)后康復(fù)造成了顯著的不良影響[2]。神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛泵和口服藥物鎮(zhèn)痛等是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法[3]，但臨床實(shí)際使用效果不佳。本研究采用肩盂關(guān)節(jié)及肩峰下間隙一次性注射羅哌卡因和曲安奈德對接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照單中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究方法設(shè)計(jì)。選取2017 年6 月—2020 年10 月間沭陽縣人民醫(yī)院收治的80 例肩峰撞擊綜合征患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肩峰撞擊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）Hawkins 試驗(yàn)陽性且尖峰前外側(cè)緣壓痛；（3）肩關(guān)節(jié)外展痛，嚴(yán)重影響工作及正常生活；（4）病程≥6 個(gè)月且無手術(shù)禁忌證；（5）均知曉本研究的目的及意義并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他頸椎病和肩關(guān)節(jié)疾?。唬?）嚴(yán)重的心肺功能障礙；（3）惡性腫瘤；（4）周圍神經(jīng)功能受損病癥；（5）認(rèn)知功能障礙。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各40 例。對照組中男25 例，女15 例；年齡43～73 歲，平均（57.51±8.93）歲；左肩24 例，右肩16 例；慢性損傷30 例，急性損傷10 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡45～72 歲，平均（57.78±8.57）歲；左肩22 例，右肩18 例；慢性損傷27 例，急性損傷13 例。兩組患者在性別比、年齡和損傷部位間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行（倫理號：SYYY2017KS013）。

1.2 治療方法 術(shù)前對所有患者進(jìn)行全面評估并記錄患者的肌力、主動活動度和肩關(guān)節(jié)疼痛評分。兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員擇期在全麻狀態(tài)下行肩關(guān)節(jié)鏡肩峰成型、關(guān)節(jié)腔清理或肩袖修復(fù)術(shù)。術(shù)畢兩組患者均接受含芬太尼100 μg 和鹽酸格拉司瓊注射液6.0 mg 的生理鹽水100 mL 靜脈自控鎮(zhèn)痛（2.0 mL/h），并協(xié)助所有患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。對照組患者接受肩盂關(guān)節(jié)腔及肩縫下間隙注射羅哌卡因20.0 mg；觀察組患者接受肩盂關(guān)節(jié)腔及肩縫下間隙注射羅哌卡因（瑞陽制藥有限公司）20.0 mg 和曲安奈德（浙江仙王居制藥股份有限公司）40.0 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 顯效：肩峰撞擊綜合征癥狀均已改善，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)外展60°～120°時(shí)無明顯疼痛癥狀，正常生活及工作均不受影響；有效：肩峰撞擊綜合征癥狀有所改善，肩關(guān)節(jié)功能有明顯改善，肩關(guān)節(jié)外展60°～120°時(shí)有疼痛癥狀但可忍受，正常生活及工作受到一定的影響；無效：肩峰撞擊綜合征癥狀無明顯改善，肩關(guān)功能恢復(fù)效果不明顯，肩關(guān)節(jié)外展60°～120°時(shí)有明顯疼痛，正常生活及工作仍受到明顯影響。

1.3.2 術(shù)后疼痛 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段的疼痛情況進(jìn)行評分，滿分10 分，分值越低表示疼痛越輕[5]。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)功能 采用Constant-Murley 評分對兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段的肩功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，評分包括力量、活動范圍、日常生活等，滿分100 分，評分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量簡易量表（short form health survey，SF-36）對兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段的生活質(zhì)量進(jìn)行評分，換算后滿分為100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 對照組患者中無效4 例（10.00%），有效20 例（50.00%），顯效16 例（40.00%）；觀察組中無效3 例（7.50%），有效18 例（45.00%），顯效19 例（47.50%）；兩組患者的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.505，P=0.777）。兩組患者在術(shù)后48 h 內(nèi)均未出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度比較 兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)VAS 評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者的肩關(guān)節(jié)VAS 評分均顯著降低（均P＜0.05）。術(shù)后1、6、12 h，觀察組患者肩關(guān)節(jié)VAS 評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），但術(shù)后7 d 時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS 評分的比較（，分）

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS 評分的比較（，分）

2.3 兩組患者術(shù)后肩功能恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)前的Constant-Murley 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d，對照組患者的Constant-Murley評分有略微增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者Constant-Murley 評分明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后3 d 時(shí)兩組患者的Constant-Murley 評分均明顯增加（P＜0.05），且隨著術(shù)后時(shí)間的延長Constant-Murley 評分也明顯增加（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Constant-Murley 評分比較（，分）

表2 兩組患者Constant-Murley 評分比較（，分）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)前的SF-36 量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周時(shí)兩組患者SF-36 量表評分均明顯增加（均P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后2 周觀察組患者明顯高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后4 周和12 周時(shí)，觀察組患者的SF-36 量表評分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者SF-36 量表評分比較（，分）

表3 兩組患者SF-36 量表評分比較（，分）

3 討 論

肩峰撞擊綜合征常發(fā)生于中老年群體中，隨著年齡的增長其發(fā)病率逐漸升高[8]。肩峰撞擊綜合征患者通常存在肩關(guān)節(jié)疼痛和活動困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給家庭帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者選擇肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，但術(shù)后疼痛往往會影響患者的早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉及功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至可導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此減輕患者術(shù)后疼痛對改善患者圍術(shù)期的恢復(fù)至關(guān)重要。臨床上用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法主要包括：靜脈自控鎮(zhèn)痛、局麻藥物關(guān)節(jié)腔持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛、超聲引導(dǎo)下肌間溝埋管局麻藥物持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛[10]。但上述鎮(zhèn)痛方法往往持續(xù)的時(shí)間較短，且部分為有創(chuàng)操作，需要在術(shù)后進(jìn)行特殊護(hù)理，影響患者的早期功能鍛煉。

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中難以避免損傷患者肩關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨和韌帶等組織，導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)局部的血管擴(kuò)張，通透性增加，組織水腫和白細(xì)胞增多，多種原因綜合作用于肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)引起患者肩關(guān)節(jié)劇痛。羅哌卡因是一種新型酞胺類長效局麻藥物，可收縮血管、延長麻醉藥物作用時(shí)間，具有感覺與運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離、低心臟毒性和低神經(jīng)毒性等優(yōu)點(diǎn)，且對神經(jīng)纖維的阻滯作用優(yōu)于布比卡因[11]。曲安奈德屬于長效激素類藥物，具有顯著的抗炎抗過敏作用，抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外以減少炎癥反應(yīng)；增加肥大細(xì)胞的穩(wěn)定性，減少組胺釋放，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少局部充血及體液外滲。局部使用可顯著減輕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)疼痛[12]。

研究[13]顯示，單用羅哌卡因具有很好的鎮(zhèn)痛效果，但作用時(shí)間僅5～6 h。本研究采用羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德作為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，由于羅哌卡因有收縮血管作用，從而延長曲安奈德的吸收時(shí)間，所以在短時(shí)間內(nèi)可顯著減輕患者的疼痛，且聯(lián)合用藥作用時(shí)間較長，在術(shù)后12 h 仍有效。在短期和長期內(nèi)均可顯著改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的肩功能恢復(fù)，此外還可在短期內(nèi)顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德顯著減輕了肩峰撞擊綜合征患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛程度，大幅改善了患者術(shù)后肩功能的恢復(fù)情況，在短期內(nèi)大幅改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣使用。但是曲安奈德作為激素類藥物，大劑量的使用會影響患者關(guān)節(jié)軟骨和肩袖的愈合，因此在臨床中應(yīng)注意使用劑量。