★ 譚思琦 謝榮芳 田鑫 袁靈梅 薛靜靜 賈洪亮（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）泛指累及視神經(jīng)的各種炎癥性病變。該病發(fā)病時(shí)以視力急劇下降、視野缺損為主要特征，是一種發(fā)病快、易致盲的視神經(jīng)性眼病。按其病因分為四類：特發(fā)性視神經(jīng)炎、感染與感染相關(guān)性視神經(jīng)炎、自身免疫性視神經(jīng)炎和其他無(wú)法歸類性視神經(jīng)炎，以特發(fā)性視神經(jīng)炎為主［1-2］。該病受地域、人種、職業(yè)等因素影響，發(fā)病機(jī)制繁雜，我國(guó)以多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎為兩大主要發(fā)病因素，好發(fā)于青、中年，女性多于男性［3］。目前激素治療是該病的首選療法，但臨床上激素沖擊僅適用于短期治療，長(zhǎng)期療效不明顯，且常伴有股骨頭壞死、感染、睡眠障礙、骨質(zhì)疏松等不可避免的不良反應(yīng)，故尋找安全、長(zhǎng)效的治療措施成為當(dāng)前亟需解決的問(wèn)題。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療肝郁氣滯型視神經(jīng)炎療效顯著、不良反應(yīng)少，患者療后反饋生活質(zhì)量明顯改善?，F(xiàn)就丹梔逍遙散加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)肝郁氣滯型視神經(jīng)炎的治療效果進(jìn)行探討，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎提供臨床參考，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年4月經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門(mén)診確診為肝郁氣滯型視神經(jīng)炎的106例患者為研究對(duì)象，以平行對(duì)照、完全隨機(jī)（隨機(jī)數(shù)字表）、單中心臨床試驗(yàn)方法，分為對(duì)照組（53例62眼）和觀察組（53例64眼），其間剔除病例3例，脫落病例2例，完成研究全程者101例。對(duì)照組51例60眼，其中男29例、女22例，單眼發(fā)病者42例、雙眼發(fā)病者9例，年齡17～61歲，病程2～33 d；觀察組50例59眼，其中男24例、女26例，單眼發(fā)病者41例、雙眼發(fā)病者9例，年齡18～59歲，病程1～35 d。兩組患者性別、年齡、病程等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識(shí)（2014年）》［1］，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)即可確診：（1）急劇視力下降，伴或不伴視盤(pán)水腫及眼球脹痛或轉(zhuǎn)動(dòng)痛；（2）傳入性瞳孔對(duì)光反射障礙或視覺(jué)誘發(fā)電位P100潛伏期、振幅異常中至少一項(xiàng)；（3）視神經(jīng)損害性的視野缺損。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝郁氣滯型暴盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。主癥：視力驟降，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛、壓痛，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，視野出現(xiàn)中心暗點(diǎn)或視野縮小。次癥：情志抑郁，胸悶嘆息，口舌干燥，舌紅、苔薄白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡15～80歲；（3）受試者理解并同意按試驗(yàn)方案接受治療和隨訪復(fù)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）就診前一周內(nèi)接受過(guò)其他激素或抗生素類藥物治療者；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）對(duì)此次試驗(yàn)治療藥物過(guò)敏者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性差或過(guò)程中自愿退出試驗(yàn)者；（2）中途接受其他藥物治療者；（3）治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 將甲潑尼龍1 g溶入500 mL生理鹽水中靜脈滴注，每天1次；連用3 d后，改口服醋酸潑尼松1 mg/kg，每天1次。根據(jù)病情變化逐漸減量至停藥。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服丹梔逍遙散加減。中藥組方：牡丹皮10 g，炒梔子10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，柴胡 10 g，赤芍 10 g，白芍10 g，川芎15 g，甘草6 g。隨癥加減：兼脾虛癥狀者，加山藥6 g；兼熱象者，加青葙子10 g、決明子10 g、刺蒺藜10 g；兼風(fēng)熱者，加車前子10 g、蔓荊子10 g、夏枯草10 g。中藥方劑由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院顆粒劑中藥房提供，每日1劑，150 mL沸水沖泡，早晚分服。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

（1）視力：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB11533-2011）檢查視力。檢查時(shí)視力表須有標(biāo)準(zhǔn)亮度光線照明，患者距離視力表5 m，兩眼分別進(jìn)行（遮蓋另一眼），被檢眼先右后左，視力表從上至下記錄雙眼視力；（2）視野缺損值：使用平面視野計(jì)，設(shè)定視標(biāo)從周邊不同方位向中心移動(dòng)，記錄被檢者首次感受到視標(biāo)出現(xiàn)的點(diǎn)，將所有點(diǎn)連成等視線繪成“視野島”，計(jì)算視野平均缺損值；（3）視覺(jué)誘發(fā)電位P100潛伏期和振幅：將電極用導(dǎo)電膏固定于頭皮，設(shè)置國(guó)際10/20系統(tǒng)，作用電極置于Oz位，參考電極置于Fz位，地電極置于頭頂中線，患者正視屏幕中心點(diǎn)，測(cè)量時(shí)間10～15 min；（4）神經(jīng)纖維層（RNFL）平均厚度：使用蔡司光學(xué)相干斷層成像，以視乳頭中點(diǎn)為中心向外掃描半徑1.7 mm區(qū)域，計(jì)算該區(qū)域RNFL平均厚度。（5）不良反應(yīng)：比較兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。（1）治愈：視力≥1.0，視野、視覺(jué)誘發(fā)電位正?；蚪咏?，疼痛癥狀消失；（2）顯效：視力在0.1以上者視力改善≥4行，或視力在0.1以下者按黑蒙(無(wú)光感)、光感、手動(dòng)、指數(shù)/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分級(jí)，需增進(jìn)≥4級(jí)，視野缺損值縮小10%～20%，P100波潛伏期縮短10～20 ms；（3）有效：視力在0.1以上者視力改善≥2行，或視力在0.1以下者增進(jìn)≥2級(jí)，視野缺損值縮小5%～10%，P100波潛伏期縮短5～10 ms；（4）無(wú)效：視力在0.1以上者視力改善≤1行，或視力在0.1以下者增進(jìn)≤1級(jí)，視野無(wú)擴(kuò)大，P100波潛伏期無(wú)縮短?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均選用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力、視野、P100潛伏期、振幅、RNFL厚度等比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)比未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組視力、視野、P100潛伏期、振幅、RNFL厚度均有明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1-2。大多數(shù)發(fā)病患者視野表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)或周邊視野向心性缺損，其他患者表現(xiàn)為視敏度下降。治療后視野多恢復(fù)正?；蚪咏?。見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組某患者治療前與治療3周后的電視野對(duì)比

表1 兩組視力、視野和P100潛伏期比較（±s）

表1 兩組視力、視野和P100潛伏期比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 視力 視野缺損值/% P100波潛伏期/ms治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 0.10±0.09 0.58±0.35*# 39.87±3.99 11.29±1.44*# 140.96±5.79 107.46±13.28*#對(duì)照組（n=51） 0.11±0.08 0.38±0.33* 38.42±4.23 14.76±1.68* 140.37±4.33 124.33±13.44*

表2 兩組振幅和RNFL厚度比較（±s）

表2 兩組振幅和RNFL厚度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別振幅 /μV RNFL 厚度 /μm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50）4.72±1.599.55±1.49*# 228.91±59.33104.70±10.04*#對(duì)照組（n=51）4.10±2.536.33±2.27* 226.44±51.73110.64±12.11*

2.2 兩組臨床療效比較

治療后總有效率觀察組（86.44%）高于對(duì)照組（66.67%），兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 只

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療后，對(duì)照組出現(xiàn)骨質(zhì)疏松4例、月經(jīng)量稀少2例。觀察組出現(xiàn)睡眠障礙2例，癥狀較輕，調(diào)整地塞米松劑量后癥狀消失。兩組比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例

3 討論

視神經(jīng)炎在中醫(yī)屬“暴盲”范疇，其病因病機(jī)在于情志內(nèi)傷，五志化火，灼傷目系。中醫(yī)認(rèn)為，肝脈上連目系，氣血通達(dá)于目，肝主怒，怒則肝傷氣逆，氣逆則血亦逆，氣血不得上于目；血不養(yǎng)目，故目暗［6］?！鹅`樞·脈度篇》曰:“肝氣通于目，肝和則目能辨色矣。”肝氣的調(diào)和與否直接影響到眼的視覺(jué)功能。肝郁氣滯時(shí)，眼的視覺(jué)功能隨之受到損害，表現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視力下降、視功能減弱和視神經(jīng)損傷等方面。臨床上西醫(yī)治療該病首選激素類藥物，因其存在長(zhǎng)期療效受限、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)而引起廣泛爭(zhēng)議［7］。中醫(yī)以其安全性高、療效顯著等優(yōu)勢(shì)近年來(lái)受到大眾關(guān)注。中醫(yī)從情志、氣血角度出發(fā)，認(rèn)為情志不暢，郁結(jié)于肝，氣逆血阻，致蒙蔽神光，因而治療應(yīng)以疏肝解郁、行氣活血為主。

丹梔逍遙散是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成，主治肝郁血虛內(nèi)熱證。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)，為君藥。研究表明，柴胡可調(diào)節(jié)HPA軸功能以緩解抑郁［8］。有學(xué)者認(rèn)為肝郁是神經(jīng)、內(nèi)分泌與免疫機(jī)能失衡所致，柴胡疏肝散可通過(guò)上調(diào)白介素- 4及下調(diào)γ-干擾素表達(dá)，有效改善實(shí)驗(yàn)鼠的肝郁癥狀［9］。當(dāng)歸甘辛苦溫，“所以養(yǎng)其血也”，“芍藥能收，所以損其過(guò)也”，歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸中的阿魏酸、藁本內(nèi)酯通過(guò)促進(jìn)海馬神經(jīng)元再生，達(dá)到提高神經(jīng)再塑能力及抗炎癥損傷的目的［10］。有實(shí)驗(yàn)研究表明，芍藥中的芍藥內(nèi)酯苷與芍藥苷可以調(diào)節(jié)因環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)鼠缺血狀態(tài)［11］。丹皮、梔子能瀉，所以伐其實(shí)也；木盛則土衰，白術(shù)、甘草扶其所不勝也；木實(shí)則火燥，茯苓所以寧其心也。如此配伍，則木郁達(dá)之，血虛得養(yǎng)，共治肝郁氣滯之證。

本研究中對(duì)照組采用糖皮質(zhì)激素治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以中藥湯劑，對(duì)比兩組患者視力、視野、P100潛伏期、振幅以及RNFL層各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)后得出，觀察組的長(zhǎng)期治療效果優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。因此，認(rèn)為丹梔逍遙散加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療肝郁氣滯型視神經(jīng)炎值得臨床推廣。但本病臨床報(bào)道仍缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期隨訪，疾病轉(zhuǎn)歸無(wú)法得知。同時(shí)該病發(fā)病快、延誤治療導(dǎo)致眼盲依然是眼科疾病中值得重視的一大問(wèn)題。