★ 劉歡 馬達(dá) 王雙樂 倪海濱（.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 南京 003；.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急重癥醫(yī)學(xué)科 南京 008）

ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICUAW）是重癥患者常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為廣泛肢體機(jī)能衰弱綜合征而出現(xiàn)的四肢對(duì)稱性肌力減退、肌腱反射減弱、肌肉萎縮、四肢癱瘓、脫機(jī)困難等癥狀［1］。在重癥中行機(jī)械通氣的患者常持續(xù)正壓通氣，需要使用大量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使患者處于制動(dòng)狀態(tài)，ICU獲得性衰弱的發(fā)病率高達(dá)33%～82%［2］。當(dāng)患者出現(xiàn)ICU獲得性衰弱將延長其脫機(jī)拔管時(shí)間，延長器官功能恢復(fù)時(shí)間，直接影響預(yù)后［2］。目前臨床中關(guān)于ICU獲得性衰弱的針對(duì)性治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及療效研究，主要以積極治療原發(fā)病、早期功能鍛煉等為主，因此它的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)中有關(guān)于“痿病”“虛勞病”的記載，其臨床表現(xiàn)與ICU獲得性衰弱相似。在《素問集注·五臟生成》中曰：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！逼⑦\(yùn)化水谷而生精微滋養(yǎng)肌肉，主司全身肌肉，肌肉痿痹發(fā)生與脾密切相關(guān)。本研究基于中醫(yī)學(xué)“脾主四肢、肌肉”的理論，借鑒國醫(yī)大師鄧鐵濤［3］運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療重癥肌無力的研究經(jīng)驗(yàn)，以補(bǔ)中益氣湯加減而得益氣健脾方，用于防治機(jī)械通氣患者ICU獲得性衰弱，改善患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)將實(shí)施效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年8月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急重癥醫(yī)學(xué)科60例ICU機(jī)械通氣患者，其中男性39例，女性21例；平均年齡60歲；APACHEⅡ評(píng)分為20.5分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、入院時(shí)血糖、APACHEII評(píng)分、疾病構(gòu)成的一般資料對(duì)比無明顯差（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）行機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h；（2）急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）＞8分；（3）患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（去甲腎上腺素用量 ＞10 ug）；（2）由腦血管病變出現(xiàn)偏癱；（3）重癥肌無力患者；（4）腦功能異常不能配合者；（5）妊娠期、哺乳期女性患者；（6）消化道出血、腸瘺等腸內(nèi)制劑禁止者。

1.4 方法

兩組患者根據(jù)國際指南所推薦的治療方案對(duì)患者實(shí)施針對(duì)原發(fā)病的綜合治療方案，包括抗積極液體復(fù)蘇、抗感染、輸血，必要時(shí)予以機(jī)械通氣輔助呼吸、床邊連續(xù)性腎臟替代治療等。觀察組在對(duì)照組的質(zhì)量方案上予以口服或胃注益氣健脾方：黃芪18 g，炙甘草 9 g，白術(shù)9 g，人參6 g，當(dāng)歸3 g，升麻6 g，柴胡6 g，橘皮6 g，川芎5 g。上述9味藥物均為顆粒制劑，將其溶解在250 mL水中，分2次早晚胃注。療程為7 d。

1.5 醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力評(píng)分法（medical research council，MRC）［4］

評(píng)定患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌力，肌力共分為6個(gè)等級(jí)，0級(jí)為無任何肌肉收縮現(xiàn)象，全癱狀態(tài)；5 級(jí)為正常肌力患者能配合檢查，總分為60分?；颊咭竽X神經(jīng)功能處于完好狀態(tài)，超過24 h MRC評(píng)分＜48分診斷為ICU-AW。

1.6 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：ICU-AW的發(fā)病率、肌力評(píng)分（MRC-score）。次要觀察指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)、中醫(yī)癥候評(píng)分、住院時(shí)間和28 d累積生存率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QL，QU）］表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用 Kaplan-Meier生存法分析兩組患者的累積生存率，比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后ICU-AW發(fā)生率比較

治療后觀察組ICU-AW發(fā)生率為27%，對(duì)照組ICU-AW發(fā)生率53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后MRC評(píng)分比較

兩組治療后的MRC評(píng)分分別為（51.23±3.70）分、（46.73±4.13）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MRC評(píng)分比較（±s，n=30）分

表2 兩組患者治療前后MRC評(píng)分比較（±s，n=30）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 51.10±2.88 51.23±3.70*對(duì)照組 50.83±2.51 46.73±4.13

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

治療后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平均住院時(shí)間兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間短。見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間（±s，n=30） d

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間（±s，n=30） d

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 平均機(jī)械通氣時(shí)間 平均住院時(shí)間觀察組 5.7±2.1 14.4±4.9對(duì)照組 6.5±3.7 15.0±7.2

2.4 兩組患者28 d死亡率比較

兩組患者在28 d的死亡人數(shù)比較，其中觀察組死亡3例，占比10%，對(duì)照組死亡4例，占比13.3%，兩組28 d死亡率相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線

3 討論

針對(duì)在危重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、多器官功能障礙等疾病過程中出現(xiàn)難以解釋的肌肉無力及萎縮現(xiàn)象，大量學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)這類患者在病程中出現(xiàn)了高血糖，使用了糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑及長期處于制動(dòng)狀態(tài)等特征［5］。ICU獲得性衰弱發(fā)病機(jī)制不明，危險(xiǎn)因素也存在著許多爭議，其病理生理的發(fā)生機(jī)理主要集中在以下4個(gè)方面［6］：（1）微循環(huán)障礙：由于在原發(fā)病打擊下使得機(jī)體出現(xiàn)了微循環(huán)障礙，在缺血缺氧打擊下血管內(nèi)膜受損，微血管通透性增加，神經(jīng)細(xì)胞水腫，功能減退；（2）應(yīng)激性高血糖：由于各種因素誘導(dǎo)機(jī)體血糖高于機(jī)體能調(diào)控的正常值，神經(jīng)細(xì)胞線粒體線粒體出現(xiàn)功能障礙，合成功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致軸突發(fā)生病變；（3）電解質(zhì)紊亂：鈉，鉀，鈣，鎂等離子的濃度平衡，有利于維持神經(jīng)肌肉的興奮性，滿足需要的鈉可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性，過高過低均會(huì)引起肌肉麻痹或松弛；（4）炎癥及應(yīng)激反應(yīng)：炎癥介質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)可使機(jī)體骨骼肌的蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，合成障礙，最終導(dǎo)致了肌無力的發(fā)生。關(guān)于ICU獲得性衰弱的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，診斷方法包括醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（MRC-Score）、神經(jīng)電生理檢查、床旁超聲或CT測量骨骼肌變化情況、生長分化因子-15（GDF-15）等［7-9］。取其簡便快速的特點(diǎn)，目前臨床中多采取的是美國胸科協(xié)會(huì)提出使用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分測定四肢肌群肌力來診斷ICU獲得性衰弱。目前防治ICU獲得性衰弱的主要手段主要采取綜合救治為主，包括積極治療原發(fā)病、合理調(diào)控血糖、早期功能鍛煉等。中醫(yī)注重辨證施治，對(duì)ICU獲得性衰弱的治療有著獨(dú)到的見解，對(duì)危重癥患者的病程及預(yù)后有著重要意義。

根據(jù)ICU獲得性衰弱的臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于中醫(yī)的“痿病”“虛勞病”范疇［10］。《素問·痿論》中有“脾主身之肌肉”之說，因胃主受納和腐熟，主要負(fù)責(zé)接收和初步消化食物，并向下傳導(dǎo)；脾主運(yùn)化，則負(fù)責(zé)將食物轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)并吸收、輸送到全身，最終形成氣血，充養(yǎng)全身筋骨肌肉，五臟六腑?！端氖バ脑础分性唬骸凹∪庹?，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)?！奔∪獾膲褜?shí)及功能的發(fā)揮與脾的運(yùn)化功能正常有著密切聯(lián)系。ICU獲得性衰弱的病位在筋脈肌肉，病本于脾胃，久病及脾，脾失健運(yùn)，脾虛氣陷則胃氣亦弱，故運(yùn)化失職，氣機(jī)升降不利，胃受納失權(quán)，則見肌肉、四肢無力肉皆無以生。有采用益氣健脾法治療痿證的相關(guān)研究［11］發(fā)現(xiàn)，使用益氣健脾法可使人體細(xì)胞內(nèi)的線粒體的數(shù)目水平增多，促進(jìn)機(jī)體合成功能。臨床研究［12-13］中以虛證居多，尤以脾胃虧虛為最多見，因而治療ICU獲得性衰弱的當(dāng)以補(bǔ)脾為主，氣虛常夾瘀［14］，補(bǔ)虛兼以化瘀，故采益氣健脾方治之。益氣健脾方為李東垣《脾胃論》的代表方補(bǔ)中益氣湯加川芎，補(bǔ)氣健脾治氣虛，同時(shí)化瘀行氣，脾胃氣機(jī)調(diào)和，水谷精氣生化有源，全身得以滋養(yǎng)，機(jī)體得愈。

本文結(jié)果顯示，加用益氣健脾方的患者ICUAW 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后MRC評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？s短了機(jī)械通氣時(shí)間。說明在綜合治療的基礎(chǔ)上加用益氣健脾方可預(yù)防危重癥患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生，縮短危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間。