崔大偉，崔璨，張琳，潘勇浩

[浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院（金華市中心醫(yī)院）1.婦科，2.醫(yī)學影像科，浙江金華321000]

女性盆底由盆底肌肉、筋膜、子宮韌帶、神經等組織構成。當這些結構損傷、退化或先天發(fā)育不良時會導致其支持功能減弱，進而引起盆腔器官下移即盆腔器官脫垂。大量臨床研究及流行病學調查認為妊娠及經陰道分娩是導致盆底損傷的重要危險因素[1-3]，但目前對妊娠及陰道分娩所導致的早期盆底損傷部位、程度等相關研究較少，因此臨床尚缺乏分娩后早期盆底損傷早發(fā)現、早診斷的統(tǒng)一診斷學手段，如何做到分娩后產婦盆底損傷早發(fā)現、早治療將成為未來孕產婦保健及盆底醫(yī)學研究的熱點。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）動態(tài)掃描能夠實時、動態(tài)觀察患者盆腔器官的運動狀態(tài)及活動度，已成為盆腔器官脫垂疾病影像研究的熱點。本研究應用MRI 動態(tài)掃描評估妊娠及分娩后女性盆底的損傷及繼發(fā)盆腔器官脫垂程度，探索MRI 動態(tài)掃描在女性盆底損傷中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月—2019年9月于金華市中心醫(yī)院分娩后6～8 周的初產婦及未孕未產女性作為研究對象。60 例初產婦分為經陰道分娩組和剖宮產組，每組30 例；30 例未孕未產女性作為未孕未產對照組。產婦納入標準：初產婦；單胎；孕齡≥37 周。排除標準：既往有盆底損傷或盆底手術史；存在MRI 檢查禁忌證或幽閉恐懼癥。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均在檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 盆腔器官脫垂的診斷方法和標準盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitative examination, POP-Q）由2 位熟練掌握POP-Q 標準的婦科醫(yī)師對經陰道分娩組和剖宮產組產婦進行盆腔器官脫垂情況評估。兩者評估結果不一致時，經協(xié)商討論達成一致意見。評估標準采用美國婦產科學會制訂的POP-Q 評估系統(tǒng)[4]，分度標準見表1。

1.2.2 MRI 動態(tài)掃描評估3 組受試者均行MRI 動態(tài)掃描，采用飛利浦Achieva 3.0 T TX 多源發(fā)射磁共振和16 通道相控陣體部線圈。檢查前2 h 排空膀胱，由同一名醫(yī)師對受試者進行Valsalva 動作指導和訓練，直至受試者能按要求完成動作后開始MRI動態(tài)掃描。仰臥位，頭先進，于受試者膝關節(jié)下方放置楔形墊，適當屈膝外展模擬膀胱截石位，以便于完成Valsalva 動作并與臨床檢查狀態(tài)保持一致。囑受試者反復進行Valsalva 動作，行盆腔最佳矢狀面（層面內需盡量包含恥骨聯(lián)合、膀胱頸、宮頸、直腸、尾骨等結構）MRI 動態(tài)掃描，掃描序列為單激發(fā)快速自旋回波序列，掃描參數：FOV 360 mm×300 mm，反轉角90°，矩陣240×198，層厚6 mm，層間距0 mm，TR 858 ms，TE 120 ms，激勵次數1 次。實時觀察受試者動作完成情況，如發(fā)現動作有誤者重新進行指導訓練，再次掃描，獲得最佳動態(tài)影像。

由2 位分別具有3年、8年以上盆底功能障礙性疾病MRI 診斷經驗的影像科醫(yī)師采用雙盲法進行圖像閱片及數據測量，取2 例受試者的測量均值作為統(tǒng)計指標。

采用恥骨尾骨線（pubococcygeal line, PCL）脫垂標準進行MRI 動態(tài)掃描盆腔器官脫垂評估[5-7]（見表1）。PCL 為恥骨聯(lián)合下緣至末節(jié)尾骨關節(jié)的連線。前、中、后盆腔指示點分別為膀胱脫垂最低點（膀胱頸或膀胱底）、宮頸前唇及直腸前壁的肛管直腸連接處。分別測量靜息態(tài)及最大腹壓狀態(tài)下各指示點至PCL 的距離。B-PCL：膀胱最低點（膀胱頸或膀胱底）至PCL 的距離；U-PCL：宮頸前唇至PCL 的距離；A-PCL：直腸前壁的肛管直腸連接處至PCL 的距離。位于線上記為“+”，線下記為“-”（見圖1A、B）。將靜息態(tài)及最大腹壓狀態(tài)下的測量結果相減得出盆腔器官活動度。

表1 POP-Q和動態(tài)MRI盆腔器官脫垂分度標準

圖1 盆腔器官脫垂MRI的測量方法

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用Bonferroni 法，重新校正后檢驗標準為0.0167；計數資料以例（%）表示，比較用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

3 組受試者年齡、身高、體重及體質量指數（BMI）的比較，經方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組受試者一般資料的比較 （n=30，±s）

表2 3組受試者一般資料的比較 （n=30，±s）

組別經陰道分娩組剖宮產組未孕未產對照組F 值P 值年齡/歲28.25±3.55 29.33±3.16 27.27±3.08 2.717 0.073身高/m 1.61±0.04 1.60±0.04 1.62±0.05 1.097 0.339體重/kg 57.50±7.04 58.42±5.92 56.17±7.50 0.726 0.487 BMI/（kg/m2）22.23±2.74 23.12±2.35 21.46±2.58 2.804 0.067

2.2 盆腔器官脫垂的評估結果

MRI 動態(tài)掃描和POP-Q 評估產婦脫垂程度均為Ⅰ度。POP-Q 評估發(fā)現4 例前盆腔脫垂合并中盆腔脫垂產婦，MRI 動態(tài)掃描也發(fā)現該4 例產婦存在脫垂，與POP-Q 評估符合率為100%。MRI 動態(tài)掃描還發(fā)現10 例經陰道分娩產婦和1 例剖宮產產婦的前盆腔I 度脫垂，5 例經陰道分娩產婦的中盆腔I度脫垂，該結果在POP-Q 評估中未發(fā)現。進一步分析MRI 動態(tài)掃描脫垂評估結果發(fā)現，陰道分娩主要損傷產婦前盆腔（46.7%），其次為中盆腔（16.7%）；兩種分娩方式產婦中均未發(fā)現后盆腔脫垂。經陰道分娩組前盆腔脫垂發(fā)生率高于剖宮產組（P＜0.05），中盆腔脫垂發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦盆腔器官脫垂評估結果 [n=30，例（%）]

盆腔器官脫垂測量結果顯示，3 組靜息態(tài)下，B-PCL、U-PCL 及A-PCL 的比較，經方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 組最大腹壓狀態(tài)下，B-PCL、U-PCL、A-PCL 及盆腔器官活動度的比較，經方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經陰道分娩組最大腹壓狀態(tài)下B-PCL、U-PCL、APCL 小于剖宮產組和未孕未產組（P＜0.0167），盆腔器官活動度大于剖宮產組和未孕未產組（P＜0.0167），而剖宮產組與未孕未產組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0167）。見表4和圖2。

表4 3組盆腔器官至PCL的距離和盆腔器官活動度比較 （n=30，cm，±s）

表4 3組盆腔器官至PCL的距離和盆腔器官活動度比較 （n=30，cm，±s）

B-PCL U-PCL A-PCL組別靜息態(tài)2.02±0.44 2.09±0.35 2.18±0.37 1.092 0.341最大腹壓狀態(tài)-0.69±1.08 1.01±0.87 0.95±0.72 25.299 0.000活動度2.71±0.90 1.08±0.77 1.23±0.69 28.242 0.000靜息態(tài)2.59±0.87 2.84±0.99 2.35±0.61 2.149 0.125經陰道分娩組剖宮產組未孕未產對照組F 值P 值最大腹壓狀態(tài)0.25±1.10 1.56±1.12 1.09±0.97 8.474 0.001活動度2.34±0.82 1.27±0.73 1.25±0.93 11.802 0.000靜息態(tài)-1.04±0.63-1.26±0.56-1.14±0.58 1.517 0.231最大腹壓狀態(tài)-2.19±0.71-1.67±0.86-1.75±0.84 24.044 0.000活動度1.15±0.81 0.41±0.49 0.61±0.58 9.304 0.000

圖2 盆腔器官脫垂及盆腔器官活動度評估

3 討論

盆底組織結構復雜，位置隱匿，僅通過臨床病史及體格檢查難以對患者盆底情況進行全面、準確的評估。近年來，大量國內外專家學者提出使用MRI 動態(tài)掃描對盆腔器官脫垂及盆底支持結構損傷進行全面評估[7-9]。MRI 動態(tài)掃描能夠實時動態(tài)觀察患者盆腔器官的活動情況，逐漸成為盆腔器官脫垂患者盆底結構評估的重要輔助檢查手段。苗婭莉等[10]對20 例盆腔器官脫垂患者進行POP-Q評估及MRI 動態(tài)掃描研究，比較了MRI 動態(tài)掃描與POP-Q 分度法之間的一致性，結果顯示兩者診斷前盆腔器官脫垂的符合率為85%，具有較好的診斷一致性。BROEKHUIS 等[11]比較了97 例前盆腔脫垂患者盆底MRI 動態(tài)掃描與POP-Q 分度法的一致性，結果顯示兩者的診斷一致性好（rs=0.66）。本研究結果顯示MRI 動態(tài)掃描與POP-Q 分度法在前盆腔脫垂評估中的診斷符合率低于既往文獻報道。分析原因考慮，既往文獻報道主要納入的盆腔器官脫垂患者大部分前盆腔器官脫垂程度較重，Ⅱ度以上脫垂患者比例達90%以上[10-11]，對Ⅰ度脫垂患者的研究極少，而本研究對象為分娩后產婦，均為Ⅰ度脫垂。同時本研究POP-Q 評估發(fā)現4 例前盆腔脫垂合并中盆腔脫垂產婦，MRI 動態(tài)掃描也發(fā)現該4 例產婦存在脫垂，與POP-Q 符合率為100%。另外MRI 動態(tài)掃描發(fā)現10 例經陰道分娩產婦和1 例剖宮產產婦的前盆腔I 度脫垂，5 例經陰道分娩產婦的中盆腔I 度脫垂，該結果在POP-Q 評估中未發(fā)現?？赡茉驗椴糠症穸惹芭枨幻摯够颊咧饕憩F為膀胱輕度下移，并不合并陰道前壁膨出，如僅根據POP-Q 標準中的陰道前壁指示點測量方法，無法準確地反映膀胱下移的情況，存在一定程度的漏診，因此較POP-Q 分度法，MRI 動態(tài)掃描能更加準確地發(fā)現前盆腔器官脫垂，滿足臨床盆底損傷早發(fā)現、早診斷、早治療的需求。

本研究MRI 動態(tài)掃描結果顯示，經陰道分娩組最大腹壓狀態(tài)下B-PCL、U-PCL、A-PCL 小于剖宮產組和未孕未產組，盆腔器官活動度大于剖宮產組及未孕未產組，提示經陰道分娩后產婦盆底結構相對松弛，活動度大，與既往文獻報道一致[2，12]。同時MRI 動態(tài)掃描對所有受試者盆腔器官脫垂情況評估結果顯示，陰道分娩主要損傷產婦前盆腔和中盆腔，且陰道分娩組前盆腔脫垂發(fā)生率高于剖宮產組，尚未發(fā)現兩種分娩方式產婦后盆腔損傷。關于妊娠和分娩對盆底的影響，研究認為妊娠過程中隨著胎兒體重的增加，盆底肌肉受到慢性牽拉和機械性壓迫，并導致末梢神經水腫引起神經傳導功能下降，同時妊娠期雌激素水平變化將影響盆底組織膠原蛋白代謝，從而引起盆底結構松弛[13-14]。經陰道分娩胎兒通過產道時，對盆底肌肉及結締組織產生直接機械性損傷，同時盆底神經受壓迫和過度牽拉導致盆底肌肉去神經支配而導致功能受損[14-15]。盡管妊娠和分娩均會對盆底支持結構產生影響，但本研究結果提示，陰道分娩對產婦盆底損傷大于妊娠過程。既往對中老年盆腔器官脫垂患者的研究中發(fā)現，前盆腔脫垂形成的主要因素有陰道旁缺陷、陰道頂部異常及肛提肌損傷等[16-17]。分娩相關盆底損傷影像學研究發(fā)現，陰道分娩既可導致盆底肌肉損傷，又可造成盆底結締組織損傷，主要損傷部位為肛提肌、盆內筋膜及陰道旁支持結構[18-20]。這些盆底支持結構損傷與前盆腔脫垂形成機制一致，亦與本研究發(fā)現經陰道分娩易導致前盆腔脫垂結果相吻合。

綜上所述，本研究對產后6～8 周產婦進行了盆腔器官脫垂情況評估，更全面地分析了分娩對于盆腔器官脫垂的影響，還需進一步對產婦進行長期的隨訪觀察。MRI 動態(tài)掃描在產后盆底損傷早期發(fā)現方面具備明顯優(yōu)勢，同時能量化盆底損傷程度，明確盆底損傷部位，為盆底康復方案的制訂提供更加精細化臨床信息，同時未來隨著盆底醫(yī)學發(fā)展的精細化，MRI 動態(tài)掃描必將提供更多有價值的臨床信息。