崔大偉，崔璨，張琳，潘勇浩

[浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院（金華市中心醫(yī)院）1.婦科，2.醫(yī)學(xué)影像科，浙江金華321000]

女性盆底由盆底肌肉、筋膜、子宮韌帶、神經(jīng)等組織構(gòu)成。當(dāng)這些結(jié)構(gòu)損傷、退化或先天發(fā)育不良時(shí)會(huì)導(dǎo)致其支持功能減弱，進(jìn)而引起盆腔器官下移即盆腔器官脫垂。大量臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為妊娠及經(jīng)陰道分娩是導(dǎo)致盆底損傷的重要危險(xiǎn)因素[1-3]，但目前對(duì)妊娠及陰道分娩所導(dǎo)致的早期盆底損傷部位、程度等相關(guān)研究較少，因此臨床尚缺乏分娩后早期盆底損傷早發(fā)現(xiàn)、早診斷的統(tǒng)一診斷學(xué)手段，如何做到分娩后產(chǎn)婦盆底損傷早發(fā)現(xiàn)、早治療將成為未來(lái)孕產(chǎn)婦保健及盆底醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）動(dòng)態(tài)掃描能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)觀察患者盆腔器官的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及活動(dòng)度，已成為盆腔器官脫垂疾病影像研究的熱點(diǎn)。本研究應(yīng)用MRI 動(dòng)態(tài)掃描評(píng)估妊娠及分娩后女性盆底的損傷及繼發(fā)盆腔器官脫垂程度，探索MRI 動(dòng)態(tài)掃描在女性盆底損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月—2019年9月于金華市中心醫(yī)院分娩后6～8 周的初產(chǎn)婦及未孕未產(chǎn)女性作為研究對(duì)象。60 例初產(chǎn)婦分為經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組30 例；30 例未孕未產(chǎn)女性作為未孕未產(chǎn)對(duì)照組。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；單胎；孕齡≥37 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有盆底損傷或盆底手術(shù)史；存在MRI 檢查禁忌證或幽閉恐懼癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均在檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 盆腔器官脫垂的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitative examination, POP-Q）由2 位熟練掌握POP-Q 標(biāo)準(zhǔn)的婦科醫(yī)師對(duì)經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦進(jìn)行盆腔器官脫垂情況評(píng)估。兩者評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商討論達(dá)成一致意見(jiàn)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制訂的POP-Q 評(píng)估系統(tǒng)[4]，分度標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.2.2 MRI 動(dòng)態(tài)掃描評(píng)估3 組受試者均行MRI 動(dòng)態(tài)掃描，采用飛利浦Achieva 3.0 T TX 多源發(fā)射磁共振和16 通道相控陣體部線圈。檢查前2 h 排空膀胱，由同一名醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作指導(dǎo)和訓(xùn)練，直至受試者能按要求完成動(dòng)作后開(kāi)始MRI動(dòng)態(tài)掃描。仰臥位，頭先進(jìn)，于受試者膝關(guān)節(jié)下方放置楔形墊，適當(dāng)屈膝外展模擬膀胱截石位，以便于完成Valsalva 動(dòng)作并與臨床檢查狀態(tài)保持一致。囑受試者反復(fù)進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作，行盆腔最佳矢狀面（層面內(nèi)需盡量包含恥骨聯(lián)合、膀胱頸、宮頸、直腸、尾骨等結(jié)構(gòu)）MRI 動(dòng)態(tài)掃描，掃描序列為單激發(fā)快速自旋回波序列，掃描參數(shù)：FOV 360 mm×300 mm，反轉(zhuǎn)角90°，矩陣240×198，層厚6 mm，層間距0 mm，TR 858 ms，TE 120 ms，激勵(lì)次數(shù)1 次。實(shí)時(shí)觀察受試者動(dòng)作完成情況，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)作有誤者重新進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，再次掃描，獲得最佳動(dòng)態(tài)影像。

由2 位分別具有3年、8年以上盆底功能障礙性疾病MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像閱片及數(shù)據(jù)測(cè)量，取2 例受試者的測(cè)量均值作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

采用恥骨尾骨線（pubococcygeal line, PCL）脫垂標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MRI 動(dòng)態(tài)掃描盆腔器官脫垂評(píng)估[5-7]（見(jiàn)表1）。PCL 為恥骨聯(lián)合下緣至末節(jié)尾骨關(guān)節(jié)的連線。前、中、后盆腔指示點(diǎn)分別為膀胱脫垂最低點(diǎn)（膀胱頸或膀胱底）、宮頸前唇及直腸前壁的肛管直腸連接處。分別測(cè)量靜息態(tài)及最大腹壓狀態(tài)下各指示點(diǎn)至PCL 的距離。B-PCL：膀胱最低點(diǎn)（膀胱頸或膀胱底）至PCL 的距離；U-PCL：宮頸前唇至PCL 的距離；A-PCL：直腸前壁的肛管直腸連接處至PCL 的距離。位于線上記為“+”，線下記為“-”（見(jiàn)圖1A、B）。將靜息態(tài)及最大腹壓狀態(tài)下的測(cè)量結(jié)果相減得出盆腔器官活動(dòng)度。

表1 POP-Q和動(dòng)態(tài)MRI盆腔器官脫垂分度標(biāo)準(zhǔn)

圖1 盆腔器官脫垂MRI的測(cè)量方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用Bonferroni 法，重新校正后檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.0167；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

3 組受試者年齡、身高、體重及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的比較，經(jīng)方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組受試者一般資料的比較 （n=30，±s）

表2 3組受試者一般資料的比較 （n=30，±s）

組別經(jīng)陰道分娩組剖宮產(chǎn)組未孕未產(chǎn)對(duì)照組F 值P 值年齡/歲28.25±3.55 29.33±3.16 27.27±3.08 2.717 0.073身高/m 1.61±0.04 1.60±0.04 1.62±0.05 1.097 0.339體重/kg 57.50±7.04 58.42±5.92 56.17±7.50 0.726 0.487 BMI/（kg/m2）22.23±2.74 23.12±2.35 21.46±2.58 2.804 0.067

2.2 盆腔器官脫垂的評(píng)估結(jié)果

MRI 動(dòng)態(tài)掃描和POP-Q 評(píng)估產(chǎn)婦脫垂程度均為Ⅰ度。POP-Q 評(píng)估發(fā)現(xiàn)4 例前盆腔脫垂合并中盆腔脫垂產(chǎn)婦，MRI 動(dòng)態(tài)掃描也發(fā)現(xiàn)該4 例產(chǎn)婦存在脫垂，與POP-Q 評(píng)估符合率為100%。MRI 動(dòng)態(tài)掃描還發(fā)現(xiàn)10 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦和1 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的前盆腔I 度脫垂，5 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的中盆腔I度脫垂，該結(jié)果在POP-Q 評(píng)估中未發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步分析MRI 動(dòng)態(tài)掃描脫垂評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道分娩主要損傷產(chǎn)婦前盆腔（46.7%），其次為中盆腔（16.7%）；兩種分娩方式產(chǎn)婦中均未發(fā)現(xiàn)后盆腔脫垂。經(jīng)陰道分娩組前盆腔脫垂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），中盆腔脫垂發(fā)生率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂評(píng)估結(jié)果 [n=30，例（%）]

盆腔器官脫垂測(cè)量結(jié)果顯示，3 組靜息態(tài)下，B-PCL、U-PCL 及A-PCL 的比較，經(jīng)方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組最大腹壓狀態(tài)下，B-PCL、U-PCL、A-PCL 及盆腔器官活動(dòng)度的比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰道分娩組最大腹壓狀態(tài)下B-PCL、U-PCL、APCL 小于剖宮產(chǎn)組和未孕未產(chǎn)組（P＜0.0167），盆腔器官活動(dòng)度大于剖宮產(chǎn)組和未孕未產(chǎn)組（P＜0.0167），而剖宮產(chǎn)組與未孕未產(chǎn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）。見(jiàn)表4和圖2。

表4 3組盆腔器官至PCL的距離和盆腔器官活動(dòng)度比較 （n=30，cm，±s）

表4 3組盆腔器官至PCL的距離和盆腔器官活動(dòng)度比較 （n=30，cm，±s）

B-PCL U-PCL A-PCL組別靜息態(tài)2.02±0.44 2.09±0.35 2.18±0.37 1.092 0.341最大腹壓狀態(tài)-0.69±1.08 1.01±0.87 0.95±0.72 25.299 0.000活動(dòng)度2.71±0.90 1.08±0.77 1.23±0.69 28.242 0.000靜息態(tài)2.59±0.87 2.84±0.99 2.35±0.61 2.149 0.125經(jīng)陰道分娩組剖宮產(chǎn)組未孕未產(chǎn)對(duì)照組F 值P 值最大腹壓狀態(tài)0.25±1.10 1.56±1.12 1.09±0.97 8.474 0.001活動(dòng)度2.34±0.82 1.27±0.73 1.25±0.93 11.802 0.000靜息態(tài)-1.04±0.63-1.26±0.56-1.14±0.58 1.517 0.231最大腹壓狀態(tài)-2.19±0.71-1.67±0.86-1.75±0.84 24.044 0.000活動(dòng)度1.15±0.81 0.41±0.49 0.61±0.58 9.304 0.000

圖2 盆腔器官脫垂及盆腔器官活動(dòng)度評(píng)估

3 討論

盆底組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置隱匿，僅通過(guò)臨床病史及體格檢查難以對(duì)患者盆底情況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估。近年來(lái)，大量國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者提出使用MRI 動(dòng)態(tài)掃描對(duì)盆腔器官脫垂及盆底支持結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行全面評(píng)估[7-9]。MRI 動(dòng)態(tài)掃描能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者盆腔器官的活動(dòng)情況，逐漸成為盆腔器官脫垂患者盆底結(jié)構(gòu)評(píng)估的重要輔助檢查手段。苗婭莉等[10]對(duì)20 例盆腔器官脫垂患者進(jìn)行POP-Q評(píng)估及MRI 動(dòng)態(tài)掃描研究，比較了MRI 動(dòng)態(tài)掃描與POP-Q 分度法之間的一致性，結(jié)果顯示兩者診斷前盆腔器官脫垂的符合率為85%，具有較好的診斷一致性。BROEKHUIS 等[11]比較了97 例前盆腔脫垂患者盆底MRI 動(dòng)態(tài)掃描與POP-Q 分度法的一致性，結(jié)果顯示兩者的診斷一致性好（rs=0.66）。本研究結(jié)果顯示MRI 動(dòng)態(tài)掃描與POP-Q 分度法在前盆腔脫垂評(píng)估中的診斷符合率低于既往文獻(xiàn)報(bào)道。分析原因考慮，既往文獻(xiàn)報(bào)道主要納入的盆腔器官脫垂患者大部分前盆腔器官脫垂程度較重，Ⅱ度以上脫垂患者比例達(dá)90%以上[10-11]，對(duì)Ⅰ度脫垂患者的研究極少，而本研究對(duì)象為分娩后產(chǎn)婦，均為Ⅰ度脫垂。同時(shí)本研究POP-Q 評(píng)估發(fā)現(xiàn)4 例前盆腔脫垂合并中盆腔脫垂產(chǎn)婦，MRI 動(dòng)態(tài)掃描也發(fā)現(xiàn)該4 例產(chǎn)婦存在脫垂，與POP-Q 符合率為100%。另外MRI 動(dòng)態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)10 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦和1 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的前盆腔I 度脫垂，5 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的中盆腔I 度脫垂，該結(jié)果在POP-Q 評(píng)估中未發(fā)現(xiàn)。可能原因?yàn)椴糠症穸惹芭枨幻摯够颊咧饕憩F(xiàn)為膀胱輕度下移，并不合并陰道前壁膨出，如僅根據(jù)POP-Q 標(biāo)準(zhǔn)中的陰道前壁指示點(diǎn)測(cè)量方法，無(wú)法準(zhǔn)確地反映膀胱下移的情況，存在一定程度的漏診，因此較POP-Q 分度法，MRI 動(dòng)態(tài)掃描能更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)前盆腔器官脫垂，滿足臨床盆底損傷早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的需求。

本研究MRI 動(dòng)態(tài)掃描結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩組最大腹壓狀態(tài)下B-PCL、U-PCL、A-PCL 小于剖宮產(chǎn)組和未孕未產(chǎn)組，盆腔器官活動(dòng)度大于剖宮產(chǎn)組及未孕未產(chǎn)組，提示經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，活動(dòng)度大，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，12]。同時(shí)MRI 動(dòng)態(tài)掃描對(duì)所有受試者盆腔器官脫垂情況評(píng)估結(jié)果顯示，陰道分娩主要損傷產(chǎn)婦前盆腔和中盆腔，且陰道分娩組前盆腔脫垂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，尚未發(fā)現(xiàn)兩種分娩方式產(chǎn)婦后盆腔損傷。關(guān)于妊娠和分娩對(duì)盆底的影響，研究認(rèn)為妊娠過(guò)程中隨著胎兒體重的增加，盆底肌肉受到慢性牽拉和機(jī)械性壓迫，并導(dǎo)致末梢神經(jīng)水腫引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，同時(shí)妊娠期雌激素水平變化將影響盆底組織膠原蛋白代謝，從而引起盆底結(jié)構(gòu)松弛[13-14]。經(jīng)陰道分娩胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，對(duì)盆底肌肉及結(jié)締組織產(chǎn)生直接機(jī)械性損傷，同時(shí)盆底神經(jīng)受壓迫和過(guò)度牽拉導(dǎo)致盆底肌肉去神經(jīng)支配而導(dǎo)致功能受損[14-15]。盡管妊娠和分娩均會(huì)對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，但本研究結(jié)果提示，陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦盆底損傷大于妊娠過(guò)程。既往對(duì)中老年盆腔器官脫垂患者的研究中發(fā)現(xiàn)，前盆腔脫垂形成的主要因素有陰道旁缺陷、陰道頂部異常及肛提肌損傷等[16-17]。分娩相關(guān)盆底損傷影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩既可導(dǎo)致盆底肌肉損傷，又可造成盆底結(jié)締組織損傷，主要損傷部位為肛提肌、盆內(nèi)筋膜及陰道旁支持結(jié)構(gòu)[18-20]。這些盆底支持結(jié)構(gòu)損傷與前盆腔脫垂形成機(jī)制一致，亦與本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩易導(dǎo)致前盆腔脫垂結(jié)果相吻合。

綜上所述，本研究對(duì)產(chǎn)后6～8 周產(chǎn)婦進(jìn)行了盆腔器官脫垂情況評(píng)估，更全面地分析了分娩對(duì)于盆腔器官脫垂的影響，還需進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察。MRI 動(dòng)態(tài)掃描在產(chǎn)后盆底損傷早期發(fā)現(xiàn)方面具備明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能量化盆底損傷程度，明確盆底損傷部位，為盆底康復(fù)方案的制訂提供更加精細(xì)化臨床信息，同時(shí)未來(lái)隨著盆底醫(yī)學(xué)發(fā)展的精細(xì)化，MRI 動(dòng)態(tài)掃描必將提供更多有價(jià)值的臨床信息。