張 瑜 ,徐海洋 ,王新軍

(1.山東勞動(dòng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)系,山東 濟(jì)南 250022;2.山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250100)

一、引言

貧困問題作為發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的重要問題,長期以來受到廣泛關(guān)注。我國作為世界上人口最多的發(fā)展中國家,一直致力于解決人口貧困問題。建國初期,我國主要通過社會(huì)救助來緩解貧困。進(jìn)入21 世紀(jì),我國扶貧工作由“輸血式”向“造血式”轉(zhuǎn)變。黨的十九大將精準(zhǔn)脫貧列為三大攻堅(jiān)戰(zhàn)之一。隨著我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻,人們面臨的疾病沖擊的風(fēng)險(xiǎn)愈來愈大。個(gè)體遭受疾病沖擊,進(jìn)而導(dǎo)致家庭陷入“疾病—致貧—疾病”的惡性循環(huán)。因此,解決因病致貧成為我國脫貧攻堅(jiān)工作的重中之重。為有效解決因病致貧問題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配,我國先后建立了針對城鎮(zhèn)職工的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城職?！?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱“城居?！?。自此,我國建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。截至2020 年底,我國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)穩(wěn)定在13.6 億人以上,參保率超過95%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度目的在于減輕醫(yī)療費(fèi)用支出,改善個(gè)體健康水平,緩解因病致貧、因病返貧問題,進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。

然而,基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家治理貧困的重大舉措,在扶貧方面是否起到了顯著作用受到了廣泛討論,尤其是從社會(huì)公平的角度看,基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否推動(dòng)了醫(yī)療資源的合理配置,實(shí)現(xiàn)了更加“精準(zhǔn)”的扶貧? 2020 年我國徹底消滅了絕對貧困,但隨后仍面臨相對貧困的問題,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在解決相對貧困的問題上是否發(fā)揮作用? 上述問題對于我國扶貧工作開展具有重要意義。因此,研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民扶貧績效的影響對于當(dāng)前我國鞏固脫貧攻堅(jiān)成果及今后建立解決相對貧困問題的長效機(jī)制具有重要理論意義和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。為探究上述問題,本文基于2018 年中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)數(shù)據(jù),利用IV-Probit 模型,研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效。

二、文獻(xiàn)綜述

基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有顯著的扶貧績效已被大量研究成果證實(shí)。加納實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療項(xiàng)目,實(shí)證結(jié)果發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療項(xiàng)目顯著降低了個(gè)體陷入貧困的概率7.5 個(gè)百分點(diǎn)。還有實(shí)證研究表明,醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過提高個(gè)體健康水平,增加勞動(dòng)供給,進(jìn)而增加收入降低貧困發(fā)生率。醫(yī)療保險(xiǎn)彩票實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)美國的醫(yī)療補(bǔ)助制度顯著減少了患病個(gè)體醫(yī)療支出。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提升家庭抵御疾病沖擊的能力,顯著降低家庭脆弱性,進(jìn)而減少預(yù)防性儲蓄,轉(zhuǎn)而進(jìn)行投資經(jīng)營,增加收入,降低陷入貧困的概率。

對于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效,我國學(xué)者也展開了廣泛討論,然而尚未形成統(tǒng)一理論體系。一方面,許多研究證實(shí)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度扶貧績效顯著。比如,張鑫等通過研究發(fā)現(xiàn),每提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出1%,個(gè)體陷入貧困的概率就會(huì)減少2.9%;方迎風(fēng)等基于1997 年到2015 年CHNS數(shù)據(jù),探究了新農(nóng)保扶貧績效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)新農(nóng)保能顯著減少農(nóng)村居民陷入貧困的概率;齊良書利用2003—2006 年面板數(shù)據(jù),探究了新農(nóng)合扶貧績效,實(shí)證結(jié)果發(fā)現(xiàn),不論是家庭層面還是省區(qū)層面,新農(nóng)合均顯著降低了個(gè)體陷入貧困的概率。另一方面,也有研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧效果不顯著,甚至增加了個(gè)體負(fù)擔(dān)。比如,解堊基于兩期中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù),探究了新農(nóng)合對農(nóng)村居民的福利績效,發(fā)現(xiàn)參保個(gè)體與未參保個(gè)體自付醫(yī)療費(fèi)用支出沒有顯著差別;寧滿秀通過研究發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合反而增加了農(nóng)村個(gè)體的醫(yī)療支出成本。此外,還有部分研究發(fā)現(xiàn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧績效存在異質(zhì)性。例如,黃薇探究了城居保是否實(shí)現(xiàn)了更加“精準(zhǔn)”的扶貧,利用處理效應(yīng)模型進(jìn)行實(shí)證研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)城居保雖然能夠顯著增加家庭收入,但是存在收入異質(zhì)性,中高收入家庭從中受益更多,城居保反而加大了收入差距。周欽等也得出了相似結(jié)論,認(rèn)為低收入人群從城居保中收益更少,加劇了不平等。

綜上研究,雖然國內(nèi)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效研究較多,但主要集中在某一特定的保險(xiǎn)制度,對城市人口的貧困問題關(guān)注度不夠。此外,針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)對不同群體扶貧績效的異質(zhì)性研究不夠全面,并且所選取的指標(biāo)不能反映我國扶貧現(xiàn)狀。相比于現(xiàn)有研究,本文的探索性工作主要有以下三點(diǎn):第一,基于我國官方當(dāng)前設(shè)立的農(nóng)村絕對貧困線2 300 元(2010 年為基期),分別測算出2017 年當(dāng)年農(nóng)村絕對貧困線和城市絕對貧困線。此外,又識別了因病致貧人口并在穩(wěn)健性檢驗(yàn)中加入了相對貧困作為被解釋變量,同時(shí)探究了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的絕對貧困、相對貧困、因病致貧扶貧績效,因此較為全面地反映了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于城鄉(xiāng)居民扶貧績效。第二,選取合適的工具變量,采用IV-Probit 模型有效控制了個(gè)體參保選擇帶來的內(nèi)生性問題,使結(jié)論更加可靠。第三,從城鄉(xiāng)、東中西部地區(qū)、年齡等三個(gè)方面探究基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧異質(zhì)性,考察基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否實(shí)現(xiàn)了更加精準(zhǔn)地扶貧,為今后不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,鞏固脫貧攻堅(jiān)成果提供參考。

三、數(shù)據(jù)來源和變量選取

(一)模型選取

被解釋變量絕對貧困、因病致貧均為二值變量,簡單的線性概率模型會(huì)導(dǎo)致估計(jì)的不一致,因此首先考慮采用二值選擇模型。此外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)中新農(nóng)保和城居保采用自愿參保的原則,存在選擇偏差,如果不考慮個(gè)體選擇產(chǎn)生的內(nèi)生性,會(huì)低估參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效或者得出參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)加劇貧困的結(jié)論。因此,為了準(zhǔn)確估計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民的扶貧績效,必須解決模型中存在的內(nèi)生性問題。考慮到被解釋變量是二值變量,采用Probit 模型。為了解決模型內(nèi)生性問題,本文選取合適的工具變量,采用IV-Probit 模型使得實(shí)證結(jié)果更為客觀可靠。模型具體形式如式(1)、式(2)、式(3):

(二)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來自中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)。CFPS 是由北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施,于2010 年開展基線調(diào)查,兩年一輪,其分層多階段抽樣設(shè)計(jì),使得數(shù)據(jù)樣本具有廣泛的代表性。數(shù)據(jù)包含社區(qū)、家庭、個(gè)體三個(gè)維度,問卷內(nèi)容包含個(gè)體信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及所在地基本信息,適合所要探究的問題。

由于2015 年正式將精準(zhǔn)扶貧確立為國家戰(zhàn)略,而現(xiàn)有研究醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧的文獻(xiàn)所采用的數(shù)據(jù)大多在2015 年之前,本文選用2018 年CFPS 數(shù)據(jù)能夠反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧的最新成果。

(三)變量選取

1.被解釋變量。城鄉(xiāng)居民貧困作為衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效的關(guān)鍵指標(biāo),是本文最重要的被解釋變量。對于貧困的識別,不同的研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)不同。1990 年世界銀行根據(jù)全球12 個(gè)最貧困國家數(shù)據(jù),將貧困線確定為1 美元/天;2015 年又基于全世界20 個(gè)貧困國家數(shù)據(jù)將貧困線提升至1.9美元/天。許多研究在界定貧困時(shí)參考了世界銀行提出的標(biāo)準(zhǔn),主要考慮其經(jīng)濟(jì)收入,然而部分研究認(rèn)為僅用收入指標(biāo)衡量個(gè)體貧困是不全面的,要從發(fā)展的角度使用多維貧困指標(biāo),才能更加全面衡量個(gè)體貧困狀態(tài)。Alkire et al.、Ferreira、Ravallion、高艷云構(gòu)建了A-F 多維貧困測度方法并受到廣泛討論。解堊在研究公共轉(zhuǎn)移支付對老年人貧困影響時(shí),利用A-F 多維貧困法,從消費(fèi)、健康以及未來信心等三個(gè)維度估計(jì)了老年個(gè)體的多維貧困。郭熙保等基于A-F 多維貧困測量方法,結(jié)合持續(xù)時(shí)間分析法,構(gòu)建了長期多維貧困指數(shù)?？紤]到我國扶貧政策標(biāo)準(zhǔn)主要還是以收入作為指標(biāo),而且本文主要探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)在我國精準(zhǔn)扶貧過程中的績效,因此,主要使用收入作為貧困的識別標(biāo)準(zhǔn),從絕對貧困、因病致貧兩方面探究基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效。

關(guān)于農(nóng)村絕對貧困線,目前我國是以2011 年提出的以家庭人均純收入2 300 元作為農(nóng)村貧困人口識別標(biāo)準(zhǔn),但我國沒有規(guī)定城市絕對貧困線。如果用農(nóng)村絕對貧困線來識別城市貧困人口,則會(huì)忽略城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)收入差距;如果采用城市最低生活保障線識別貧困人口,由于各個(gè)城市之間標(biāo)準(zhǔn)差異較大,難以統(tǒng)一;如果采用世界銀行提出的標(biāo)準(zhǔn),則與我國官方劃定的農(nóng)村絕對貧困線不具有可比性。本文借鑒陳宗勝等提出的城市貧困線測算方法,選用基期農(nóng)村絕對貧困線標(biāo)準(zhǔn)和近期農(nóng)村絕對貧困線標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)來確定城市絕對貧困線,根據(jù)物價(jià)水平進(jìn)行調(diào)整。具體來看,1985 年我國劃定了農(nóng)村貧困線為206 元,城市貧困線為375 元。而2010 年我國農(nóng)村絕對貧困線標(biāo)準(zhǔn)為的2 300 元,是1985 年的11.2 倍,由此計(jì)算出2010 年城市絕對貧困線應(yīng)為4 200 元。根據(jù)物價(jià)水平進(jìn)行調(diào)整得出2017 年的農(nóng)村和城市絕對貧困線分別為2 952 元和5 391 元。

選用災(zāi)難性醫(yī)療支出判斷個(gè)體是否發(fā)生因病致貧。災(zāi)難性醫(yī)療支出國際上通常采用醫(yī)療支出與家庭收入的某一占比作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療支出主要包括扣除保險(xiǎn)給付后由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出。此外,還有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療支出還應(yīng)包括營養(yǎng)費(fèi)、往返費(fèi)用等間接支出。而家庭收入的選取,不同學(xué)者也采用了不同標(biāo)準(zhǔn):Wagstaff et al.提出以家庭可支付能力作為分母;Berki直接采用家庭年度收入作為分母;還有部分學(xué)者采用總支出或扣除食品支出外的支出作為計(jì)算指標(biāo)?？紤]到選用數(shù)據(jù)的現(xiàn)有指標(biāo),本文以個(gè)人自付醫(yī)療支出/人均純收入作為災(zāi)難性醫(yī)療支出計(jì)算指標(biāo),將40%作為判斷是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

2.核心解釋變量。核心解釋變量為是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了消除其他醫(yī)療保險(xiǎn)類型的干擾,文章剔除了參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公費(fèi)醫(yī)療的個(gè)體,所考察的樣本僅為參加了城職保、新農(nóng)合、城居保中的其中一種或未參加任何保險(xiǎn)。若個(gè)體參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的一種,取值為1,反之為0。由于個(gè)體參保的選擇問題會(huì)導(dǎo)致內(nèi)生性,為了減少內(nèi)生性造成的回歸偏差,一方面本文盡可能多地加入控制變量;另一方面,選取工具變量進(jìn)一步緩解模型內(nèi)生性問題。參照齊良書等做法,本文選取個(gè)體所在地(村/居)其他居民參保率作為工具變量。上述變量的具體設(shè)定如表1 所示。

表1 變量定義

(四)變量描述性統(tǒng)計(jì)

根據(jù)表2 結(jié)果,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未參保個(gè)體之間、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村之間的變量存在顯著差別。根據(jù)表2 第2 列和第3 列結(jié)果,參保個(gè)體的貧困發(fā)生率為7.84%,低于未參保個(gè)體的9.73%,表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)降低個(gè)體陷入貧困的概率。相對于未參保個(gè)體,參保個(gè)體的人均年齡更高,自評健康水平和所在地區(qū)人均GDP 均低于未參保個(gè)體的平均水平,表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保行為可能存在選擇問題。如果不考慮個(gè)體選擇問題,可能會(huì)導(dǎo)致低估基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效。表2 第4 列和第5 列匯報(bào)了分城鄉(xiāng)樣本的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。根據(jù)2018年CFPS 數(shù)據(jù),我國農(nóng)村樣本人口貧困發(fā)生率為8.2%,高于城鎮(zhèn)樣本人口的7.7%,表明相對于城鎮(zhèn)人口,農(nóng)村人口面臨更加嚴(yán)峻的貧困問題。從人員平均年齡來看,城鎮(zhèn)人口低于農(nóng)村人口;從自評健康以及受教育程度來看,城鎮(zhèn)地區(qū)要優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)。

表2 變量描述性統(tǒng)計(jì)

四、實(shí)證結(jié)果及分析

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效

表3 顯示了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民扶貧績效的全樣本回歸結(jié)果。其中,第2 列使用Probit 模型估計(jì)系數(shù),第4 列是使用工具變量的IV-Probit 模型,為求平均邊際效應(yīng),本文采用MLE 進(jìn)行估計(jì)。可以看出,兩種模型估計(jì)結(jié)果正負(fù)值相同,IVProbit 模型針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)減貧績效的估計(jì)系數(shù)絕對值大于Probit 模型,表明由于個(gè)體選擇問題,模型確實(shí)存在一定的內(nèi)生性。

表3 總樣本回歸結(jié)果

從表3 可以看到,基本醫(yī)療保險(xiǎn)改善了城鄉(xiāng)居民的貧困現(xiàn)狀。IV-Probit 模型估計(jì)系數(shù)表明,相比未參保個(gè)體,參保個(gè)體陷入貧困的概率降低了約8.6%,且在1%顯著性水平上顯著。穩(wěn)定的婚姻關(guān)系也能顯著降低個(gè)體陷入貧困的概率:已婚個(gè)體比未婚個(gè)體的貧困發(fā)生率低3 個(gè)百分點(diǎn)。除此之外,健康水平與教育水平的提高也能顯著降低個(gè)體陷入貧困的概率。Region 系數(shù)顯著為負(fù),表明地區(qū)發(fā)展水平越高,個(gè)體陷入貧困的概率越低。

為進(jìn)一步驗(yàn)證工具變量的有效性,使得結(jié)論更為可靠,表4 使用兩步法估計(jì)IV-Probit 模型的結(jié)果。根據(jù)表4 第一階段回歸結(jié)果顯示,工具變量系數(shù)為0.711 且在1%顯著性水平上顯著,表明IV 與Insurance 成正相關(guān),不存在弱工具變量問題。表4中對外生性原假設(shè)的Wald 檢驗(yàn)結(jié)果,p 值為0.007,表明在1%的顯著性水平上Insurance 為內(nèi)生變量,采用IV-Probit 模型是合理的。

表4 兩步法回歸結(jié)果

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效異質(zhì)性分析

我國在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中始終堅(jiān)持公平性的原則。然而,如此高的覆蓋率,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)揮其扶貧績效的過程中是否更加“精準(zhǔn)”,即相對落后地區(qū)、弱勢群體是否從中受益最多,值得我們關(guān)注。因此,探究基本醫(yī)療保險(xiǎn)在扶貧過程中存在的異質(zhì)性,可以更全面地分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效。根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)、年齡三個(gè)維度對總樣本進(jìn)行劃分,利用IV-Probit 模型對其進(jìn)行回歸,結(jié)果見表5。

表5 基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效的異質(zhì)性分析結(jié)果

在PanelA 中,根據(jù)城鄉(xiāng)對樣本進(jìn)行分組可以發(fā)現(xiàn):對于農(nóng)村居民,基本醫(yī)療保險(xiǎn)減貧績效顯著,使個(gè)體陷入貧困的概率降低了15.4 個(gè)百分點(diǎn);對于城鎮(zhèn)居民,這一比例為6 個(gè)百分點(diǎn)。上述結(jié)果表明,相對于城鎮(zhèn)居民,基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對于農(nóng)村居民的扶貧績效更加顯著,這與“精準(zhǔn)扶貧”目標(biāo)相符。根據(jù)PanelB,基本醫(yī)療保險(xiǎn)對西部地區(qū)的扶貧績效比東中部地區(qū)更加顯著,分別降低了西部和東中部地區(qū)貧困發(fā)生率18.7 個(gè)百分點(diǎn)、6.9 個(gè)百分點(diǎn)。在地區(qū)這個(gè)維度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)也實(shí)現(xiàn)了更為“精準(zhǔn)”的扶貧。這是因?yàn)槲覈?jīng)濟(jì)在快速發(fā)展過程中,不平衡、不充分的問題逐漸凸顯,相比于城鎮(zhèn)和東中部地區(qū),農(nóng)村、西部地區(qū)收入相對較低,能夠利用的醫(yī)療資源、教育資源等不足,貧困發(fā)生率也更高。而通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一制度,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,較大程度提高了農(nóng)村和西部地區(qū)個(gè)體醫(yī)療資源利用率,人們所面臨的疾病沖擊有所緩解,人均家庭收入有所提高。

在PanelC 中,可以看到基本醫(yī)療保險(xiǎn)系數(shù)均為負(fù)。對于60 歲以上老年群體,基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠降低貧困發(fā)生率14.4 個(gè)百分點(diǎn),這一扶貧績效大約是60 歲以下人口的兩倍。目前我國面臨較為嚴(yán)重的人口老齡化問題,根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國60 歲及60 歲以上人口已經(jīng)達(dá)到了2.6 億人,超過65 歲人口1.9 億人,老齡化進(jìn)程加快。老齡人口由于身體機(jī)能下降,疾病風(fēng)險(xiǎn)加大,面臨的醫(yī)療需求也越來越多,在脫貧后又返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,而基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上緩解了這個(gè)問題,能夠減少老年個(gè)體陷入貧困的概率。

綜上所述,基本醫(yī)療保險(xiǎn)對個(gè)體減貧績效存在異質(zhì)性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效更有利于農(nóng)村個(gè)體擺脫貧困;對60 歲以上老年人扶貧績效更高;基本醫(yī)療保險(xiǎn)更有助于降低西部地區(qū)貧困發(fā)生率,而這一部分群體正是精準(zhǔn)扶貧的目標(biāo)群體,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在扶貧過程中起到了更加“精準(zhǔn)”的效果。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對因病致貧的扶貧績效及異質(zhì)性

雖然我國已經(jīng)打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn),但是由于貧困問題具有復(fù)雜性、變化性,一些脫貧人口仍存在返貧風(fēng)險(xiǎn)。鞏固脫貧成果,要把解決因病返貧問題放在重要位置。因此,本文將是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出作為判斷個(gè)體是否發(fā)生因病致貧的依據(jù),將人均自付醫(yī)療支出超過家庭人均純收入的40%作為災(zāi)難性醫(yī)療支出的衡量標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)在解決因病致貧問題中的異質(zhì)性結(jié)果見表6。

表6 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響

根據(jù)表6 可以看出,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在防止因病返貧問題上效果顯著,相比于未參保個(gè)體,參保個(gè)體發(fā)生因病返貧的概率降低了11.9 個(gè)百分點(diǎn)。此外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在防止因病返貧中存在異質(zhì)性。相對于城鎮(zhèn)樣本,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在防止農(nóng)村個(gè)體因病返貧中效果更加顯著,高出約10 個(gè)百分點(diǎn);對于西部地區(qū)個(gè)體來說基本醫(yī)療保險(xiǎn)績效更大,能降低個(gè)體發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出概率18.5 個(gè)百分點(diǎn);此外,對于年齡較大群體(60 歲及以上)的扶貧績效要大于年齡較小群體(60 歲以下)。綜上,與減少絕對貧困發(fā)生率一樣,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在防止因病返貧過程中存在異質(zhì)性,更有利于農(nóng)村、西部地區(qū)、老人等弱勢群體,這表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)在提高個(gè)體醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源利用的同時(shí),也減少了個(gè)體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(四)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了保證結(jié)果的穩(wěn)健性,參照黃薇、鄭超等人做法,本文使用絕對貧困線作衡量標(biāo)準(zhǔn),將人均收入后20%人口識別為相對貧困,以探究基本醫(yī)療保險(xiǎn)對其影響。

災(zāi)難性醫(yī)療支出的閾值選擇,以40%作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。為了降低該標(biāo)準(zhǔn)選取的主觀隨意性,本文將衡量標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為30%、50%,來檢驗(yàn)結(jié)果是否會(huì)發(fā)生改變。表7 PanelA 結(jié)果顯示,將絕對貧困替換為相對貧困后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效依然顯著,能夠降低個(gè)體陷入相對貧困概率14.1 個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí),在更改災(zāi)難性醫(yī)療支出識別閾值之后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)防止個(gè)體陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出績效顯著,結(jié)論依然穩(wěn)健。具體來看,隨著災(zāi)難性醫(yī)療支出識別閾值不斷提升(30%～50%),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧績效是逐漸遞減的,分別降低了16.9 個(gè)百分點(diǎn)、11.9 個(gè)百分點(diǎn)、8.8 個(gè)百分點(diǎn)。這是因?yàn)殡S著識別標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高,發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的個(gè)體面臨的自付醫(yī)療費(fèi)用占人均收入比例越大,則面臨的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)更大,而基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為廣覆蓋保險(xiǎn),其保障程度有限,當(dāng)個(gè)體發(fā)生重大疾病沖擊時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法完全分散風(fēng)險(xiǎn)。因此,隨著災(zāi)難性醫(yī)療支出閾值不斷提高,基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效逐漸減小。

表7 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

五、研究結(jié)論及政策建議

為了更加有效地評估基本醫(yī)療保險(xiǎn)減貧績效,本文使用CFPS2018 年數(shù)據(jù),采用IV-Probit 模型對基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧績效進(jìn)行了評估,主要考察了以下兩個(gè)問題:一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為防止因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制是否能夠顯著降低個(gè)體陷入貧困的概率。二是在我國當(dāng)前發(fā)展不平衡、不充分的背景下,基本養(yǎng)老保險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)資源的合理配置,促進(jìn)社會(huì)公平。

研究發(fā)現(xiàn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有顯著的扶貧績效,相比于未參保個(gè)體,參保個(gè)體的貧困發(fā)生率降低了8.6%,因病返貧的概率降低了11.9%。在改變貧困的識別標(biāo)準(zhǔn)之后,這一結(jié)論仍然穩(wěn)健。在城鄉(xiāng)、地區(qū)、年齡三個(gè)維度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧績效存在異質(zhì)性:針對農(nóng)村、西部地區(qū)、60 歲及以上老齡人口,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶貧效果更好,表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了更加“精準(zhǔn)”的扶貧。但是,隨著個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用支出的增加,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧效果有限。

目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限,難以為高額支出的重大疾病提供有效的保障。隨著我國老齡化、高齡化問題不斷凸顯,老年人面臨更嚴(yán)重的疾病沖擊,醫(yī)療需求、醫(yī)療支出費(fèi)用不斷增加。一次疾病沖擊,就有可能使得整個(gè)家庭陷入危機(jī)。為此,在推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的同時(shí),要逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平,醫(yī)療資源的分配要適當(dāng)向老年人等弱勢群體、困難群體傾斜。一方面,完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制,不斷探索更加“精準(zhǔn)”的報(bào)銷機(jī)制,根據(jù)實(shí)際情況,逐步增加藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷種類;另一方面,要大力整治藥價(jià)虛高、過度診療等問題,引導(dǎo)鼓勵(lì)居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),提高應(yīng)對疾病沖擊的水平。此外,還應(yīng)借助大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等數(shù)據(jù)科學(xué)技術(shù),精準(zhǔn)識別困難人口,對報(bào)銷比例、保險(xiǎn)范圍進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整,逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)差異,使老年人更加幸福,促進(jìn)社會(huì)公平。