骨盆腫瘤的外科治療充滿挑戰(zhàn)，對于髂骨 ( 骨盆 Ⅰ 區(qū) )、坐骨或恥骨 ( 骨盆 Ⅲ 區(qū) ) 的腫瘤切除，不一定需要結(jié)構(gòu)重建也能達到良好的功能，但對于髖臼周圍 ( 骨盆 Ⅱ 區(qū) ) 腫瘤，通常需要重建來維持股骨和骨盆的連續(xù)性，從而恢復力的傳遞，以達到理想的術后功能。對于骨盆腫瘤，文獻報道了很多的重建方法，包括自體骨滅活再植

、帶血管蒂腓骨移植

、異體骨移植

、馬鞍狀假體

、定制假體

和組配式半骨盆假體

。然而，大多數(shù)文獻報道的并發(fā)癥比例都很高，依據(jù)重建方法的不同，并發(fā)癥發(fā)生率從 40%～68% 不等

。術后并發(fā)癥的發(fā)生可能使患者喪失保肢機會，最終導致截肢

。

有作者報道骨盆腫瘤切除后采用股骨頭和殘余髂骨進行融合，被稱為髖關節(jié)移位

。Hillmann等

認為髖關節(jié)移位術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于接受假體的患者，但該手術的缺點是患者雙下肢不等長，影響了患者的術后功能。因此，筆者團隊對髖關節(jié)移位這一手術方式進行了改良，將其稱為“股骨 Z 型截骨旋轉(zhuǎn)上移異體骨移植”，以解決髖關節(jié)移位后雙下肢不等長的問題。

現(xiàn)報道接受股骨 Z 型截骨旋轉(zhuǎn)上移異體骨移植治療的 10 例隨訪結(jié)果并分析股骨 Z 型截骨旋轉(zhuǎn)上移異體骨移植的術后并發(fā)癥、肢體長度差異和 MSTS功能。

對于工程造價信息化建設工作的落實，必然需要首先從整體結(jié)構(gòu)入手進行優(yōu)化，促使其能夠表現(xiàn)出較強的造價信息化管理流暢性和全面性，避免在任何方面存在偏差和遺漏。基于此，工程造價信息化管理平臺需要首先表現(xiàn)出鮮明的層次性，能夠較好實現(xiàn)對于工程造價各個方面需求的有效滿足，實現(xiàn)對于所有造價管理職能的全部覆蓋，確保相關支撐體系較為全面。在造價信息化管理平臺構(gòu)建中，還需要重點關注于功能的不斷豐富和完善，不僅僅需要保障基本造價控制任務得到有效落實，還需要保障一些參考模塊或者是其它擴展功能得到較好滿足。下圖2即為相對較為全面的信息化管理平臺。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 接受過穿刺或切開活檢，診斷明確，為骨盆中間性腫瘤 ( 無條件接受刮除 ) 或惡性腫瘤者；( 2 ) 腫瘤累及骨盆 Ⅱ 區(qū)者；( 3 ) 無遠處轉(zhuǎn)移者；( 4 ) 達到安全外科邊界的情況下，無法同時保留髖臼頂和前后柱中的一柱者；( 5 ) 經(jīng)麻醉師評估患者能夠耐受手術者。

對于連續(xù)變量，報告了中位數(shù)和范圍。計數(shù)變量作計數(shù)報告。采用 SPSS ( IBM SPSS Statistics for Mac，version 25，IBM Corp，Armonk，NY，USA ) 配對樣本

檢驗比較兩個時間點肢體長度的差異，

＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

二、一般資料

7 例存活患者 MSTS 評分的中位數(shù)為 20 分( 17～30 分 )，為最大功能的 66.7%。5 例沒有疼痛，其余 2 例在行走時有輕微疼痛。中位肢體功能評分為 60% ( 3 / 5 )。中位情感接受得分為 100%( 5 / 5 )。中位支持評分為 80% ( 3 / 5 )。7 例中 3 例使用單拐行走，1 例使用雙拐行走。7 例都可以在戶外行走，但其中 6 例的行走能力低于術前。僅 1 例步態(tài)無改變，步態(tài)中位評分為 60% ( 3 / 5 )。

術后第 2 天，鼓勵患者行下肢肌肉等長鍛煉。術后 3 個月內(nèi)，要求患者在帶髖部支架進行臥床肌肉鍛煉；術后 4 個月，允許患者在手術側(cè)開始負重步行，負重 10～20 kg。術后 5～6 個月，逐漸過渡到完全負重。

三、手術方法

術前根據(jù)影像學檢查制訂術前計劃，外科治療依據(jù)外科切除原則，在能夠達到理想外科切除邊界的前提下，確定腫瘤切除范圍 ( 圖 1 )。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所收集的數(shù)據(jù)由雙人錄入EpiData 3.1軟件，統(tǒng)計學處理通過SPSS 22.0軟件完成。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1）管理機制。第一步，要從人員遴選入手，嚴格把關，優(yōu)先考慮教育教學能力優(yōu)秀的教師，此類教師具有豐富的教學經(jīng)驗，學習能力強，學習之后可以起到帶頭引領作用，一片云影響另一片云，發(fā)揮培訓作用；第二步，為學習者解讀相關政策文件，不僅要知道學什么，還要知道為什么學；第三步，開展學前指導，要告訴學習者學什么、怎么學，包括聽課策略、提問策略、聯(lián)系學習共同體專家策略，此步驟將會極大減弱學習者接觸新事物的畏懼感；第四步，從組織層面為學習者學習合作交流搭建平臺，定期開展活動，促進教師學習。

3 例局部復發(fā)，包括 1 例退分化軟骨肉瘤，1 例軟骨肉瘤 2 級，1 例未分化多形性肉瘤；外科邊界為 2 例廣泛，1 例邊緣，這 3 例均合并有肺轉(zhuǎn)移，最終均在術后 2 年內(nèi)死亡。此 3 例納入手術并發(fā)癥評估，但不分析最終雙下肢長度差異和 MSTS功能。此 3 例，初次手術與復發(fā)的間隔時間分別為9 個月、12 個月、18 個月。其余 7 例隨訪 63.3～123.8 個月，平均 99.6 個月，中位隨訪時間 98.3 個月，均獲無瘤存活。

2. 重建步驟：重建過程包括兩個步驟

( 圖 2、3 )。第一步是延長股骨；第二步是通過股骨頭的旋轉(zhuǎn)將殘余髂骨和股骨近端融合。為了達到延長股骨的目的，采取股骨 Z 型截骨，截骨點開始于小粗隆下 3～5 cm 處。截骨的長度取決于腫瘤切除的大小以及需要修復的長度。截骨后的間隙用異體皮質(zhì)骨條 ( 來自山西奧瑞生物材料有限公司 ) 進行填充。Z 型截骨的目的是增加同種異體骨和股骨近端截骨面的接觸，從而增加骨愈合率。股骨和同種異體骨用髓內(nèi)針、鋼板、螺釘及鋼絲牢固固定。為避免下肢冠狀位移位，將股骨近端向后旋轉(zhuǎn) 10°～20° 固定于骶髂部 ( 圖 4 )。

手術時間 390～925 min，中位時間 525 min。術中出血量 3000～7000 ml，中位數(shù) 4250 ml。根據(jù)Enneking

對手術切緣的定義，10 例中 7 例獲得了廣泛外科邊界，3 例為邊緣外科邊界。

對于工具支撐型工業(yè)裝配外骨骼，機械臂是非常重要的組成部分，其性能直接影響此類外骨骼的使用性能。由于裝配工人在工作時動作具有不確定性、高度復雜性以及個體差異性等特性，工業(yè)裝配外骨骼機械臂必須具備足夠的自由度與可操作性。因此，笨重的帶動力型機械臂在工業(yè)裝配領域被舍棄，取而代之的是基于彈簧連桿機構(gòu)的機械臂?；趶椈蛇B桿機構(gòu)的機械臂通過重力勢能與彈性勢能的相互轉(zhuǎn)換，可以在任何位置都保持平衡。因此，此類機械臂在機器人或外骨骼領域有很廣泛的應用，其中包括輔助康復訓練的機器人及外骨骼、宇航員的阻力訓練器、輔助承重的機械臂以及一些無動力的外骨骼[8-10]。

術后第 1 年，每 3 個月進行 1 次隨訪，第 2 年每 6 個月 1 次，然后每年 1 次隨訪。每次隨訪時，行體格檢查和影像學評估。

2、物化轉(zhuǎn)化。物化轉(zhuǎn)化主要包括干餾技術、生物質(zhì)氣化技術及熱裂解技術等。干餾是把生物質(zhì)轉(zhuǎn)變成熱值較高的可燃氣、固定碳、木焦油及木醋液等物質(zhì)。可燃氣含甲烷、乙烷、氫氣、一氧化碳、二氧化碳等，可做生活燃氣或工業(yè)用氣，木焦油是國際緊俏產(chǎn)品，木醋液可形成多種化工產(chǎn)品。生物質(zhì)氣化是在高溫條件下，利用部分氧化法，使有機物轉(zhuǎn)化成可燃氣體的過程。產(chǎn)生的氣體可直接作為燃料，用于發(fā)動機、鍋爐、民用爐灶等場合。

四、評估方法和統(tǒng)計學處理

所有存活患者都進行了 MSTS 功能評分，包括疼痛、功能、情感接受、支持、行走和步態(tài)。本研究記錄了與重建過程有關的并發(fā)癥，包括傷口不愈合和深部感染。通過影像學分析，記錄同種異體骨愈合，髂股關節(jié)融合和下肢長度差異。同種異體骨愈合和關節(jié)融合定義為在正側(cè)位 X 線片上骨連接部位具有新骨形成和均勻的放射密度。同種異體骨不愈合和假關節(jié)是指在骨連接部位或股骨頭與骶骨之間的橋接處沒有新骨形成或放射密度不均勻。采用從骨盆到雙下肢踝關節(jié)的全身站立位片測量下肢長度差異。

12月5日下午，浙江省副省長彭佳學到浙江省自然資源廳調(diào)研指導測繪與地理信息工作。浙江省政府辦公廳、省建設廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、國家統(tǒng)計局浙江調(diào)查總隊負責人參加調(diào)研。廳領導黃志平、盛樂山、閔建平陪同調(diào)研。

2. 排除標準：( 1 ) 術前無病理診斷者；( 2 ) 骨盆良性腫瘤者；( 3 ) 合并遠處轉(zhuǎn)移者；( 4 ) 不能耐受手術者。

結(jié) 果

一、MSTS 功能評分

2011 年 1 月至 2016 年 12 月，在我院接受 Z 型截骨旋轉(zhuǎn)上移異體骨移植的患者共 10 例。其中未分化多形性肉瘤 2 例，軟骨肉瘤 2 級 4 例，退分化軟骨肉瘤 2 例，復發(fā)的骨巨細胞瘤和高分化骨肉瘤各 1 例。男 4 例，女 6 例，年齡 23～48 歲，平均41 歲。2 例未分化多形性肉瘤均接受了規(guī)范新輔助和輔助化療，1 例退分化軟骨肉瘤接受了術后化療，另 1 例退分化軟骨肉瘤拒絕接受化療。

由圖4可知，隨著殼聚糖用量的增加，20%vol紅棗白蘭地的透過率先增加后趨于穩(wěn)定，當殼聚糖用量為0.6 mL/100 mL時，透過率為99.541%，此時澄清效果達到最佳。

二、并發(fā)癥

10 例中 4 例出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。其中 2 例發(fā)生深部感染，此 2 例接受了清創(chuàng)、沖洗和全身抗生素治療后痊愈，沒有取出任何內(nèi)植入物。2 例傷口延遲愈合者經(jīng)非手術治療后痊愈。發(fā)生傷口并發(fā)癥的 4 例，3 例接受了化療。所有行 Z 型截骨術患者均在術后 15 個月內(nèi)獲得骨愈合。

三、髂股關節(jié)融合與假關節(jié)

7 例存活患者中 4 例髂股關節(jié)獲得骨融合( 圖 5 )，3 例發(fā)生假關節(jié) ( 圖 6 )。由于病例數(shù)少，并不能分析獲得骨融合和發(fā)生假關節(jié)兩組患者間的MSTS 功能評分差異。髂股骨融合和假關節(jié)融合患者MSTS 評分中位數(shù)分別為 22.3 分和 19.7 分。3 例假關節(jié)患者均未訴疼痛。1 例髂股關節(jié)獲得骨融合患者訴行走輕微疼痛。

四、下肢長度差異

7 例存活患者均在術后即刻和最后 1 次隨訪時接受了雙下肢長度差異測量。術后即刻雙下肢長度差異的中位數(shù)為 7 ( 2～15 ) mm。在最后 1 次隨訪時，差異的中位數(shù)為 12 ( 1～19 ) mm。經(jīng)過統(tǒng)計學檢驗，兩個時間點間的差異無統(tǒng)計學意義 ( 配對樣本

檢驗：

= -0.812，

= 0.448 )。

1. 手術體位：本術式采取漂浮體位。采用Lackman 等

描述的 T 形切口手術入路。此入路包括兩個切口。一個是常規(guī)髂腹股溝切口，從髂后上棘開始，沿髂嵴和腹股溝韌帶一直到恥骨聯(lián)合；另一個是一個縱向切口，從側(cè)面開始，位于股骨近段中心，向上延伸至大轉(zhuǎn)子，與橫切口連接形成一個 T 形切口。與普通 T 形切口相比，本切口的轉(zhuǎn)折點位于更側(cè)面的位置，垂直肢體沿大腿外側(cè)直行而不是向后延伸

。在計算機導航系統(tǒng) ( Stryker OrthoMap ) 輔助下手術 6 例，另外 4 例未在導航輔助下手術。是否采取計算機導航由醫(yī)師判斷，如果徒手下可以獲得滿意的外科邊界，則不進行計算機導航輔助手術。本研究沒有就導航的使用是否影響外科切緣進行分析。

討 論

隨著腫瘤學、外科技術和重建技術的進步，保肢手術已成為骨與軟組織腫瘤外科治療中選擇最多的手術方式

。對于骨盆腫瘤，雖然有很多方法可以重建切除后骨缺損，但還沒有公認的理想的重建方法。無論選擇何種重建方法，遠期功能不滿意和長期并發(fā)癥高都是患者和醫(yī)師不得不面對的挑戰(zhàn)。

本組患者 MSTS 功能評分中位數(shù)為 20 分，這與其它骨盆保肢方法的功能評分結(jié)果類似

。骨盆重建有多種方法，不同方法都有各自的適應證。有綜述分析了馬鞍假體，體外照射自體骨移植，髖關節(jié)移位等多種重建方法的術后功能，平均 MSTS 功能為 65%，范圍從 53%～87%

。Gebert 等

報道了 62 例髖關節(jié)移位患者，其主要問題是雙下肢長度不一致，MSTS 功能評分平均 62%。為了消除雙下肢長度的差異，R?dl 等

在骨盆腫瘤術后使用單側(cè)外固定架延長了 4 例的股骨，平均延長時間為5.7 年，其中 2 例出現(xiàn)了延長手術相關的并發(fā)癥

。最終 MSTS 評分為 73%，優(yōu)于延長術前功能評分。本研究的 MSTS 功能與此類似。在本研究中，腫瘤切除后采用同種異體骨延長肢體。然而，本組患者缺乏髖關節(jié)內(nèi)旋或外旋能力，這在一定程度上損害了整體功能。

本組 10 例平均隨訪 99.6 個月，4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中 2 例需再次手術，但是沒有取出重建植入物。本組患者沒有出現(xiàn)異體骨不愈合，提示 Z 型截骨可有效改善異體骨的不愈合率，這是該組患者中沒有采用橫斷面截骨的原因。本研究的關注點之一是股骨近端骨塊壞死的潛在風險，這可能會影響愈合率。為了降低這種風險，術中盡可能保留骨周圍的軟組織。但在隨訪時，5 例行骨掃描檢查的患者，有正常的攝取 ( 用于監(jiān)測骨轉(zhuǎn)移 )，提示股骨近段骨塊是存活的，沒有發(fā)生壞死。為了減少傷口并發(fā)癥，筆者建議手術后應該立即使用負壓引流。大多數(shù)已發(fā)表的研究報告并發(fā)癥的發(fā)生率很高，例如，Wilson 等

回顧了 22 項研究，共 801 例骨盆腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)非腫瘤性并發(fā)癥的發(fā)生率平均為 49%，非腫瘤性再手術的比例為 37%。本組 3 例發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移最終死亡。局部復發(fā)和手術相關并發(fā)癥是影響腫瘤切除后盆腔重建效果的 2 個主要問題。盆腔腫瘤切除術后局部復發(fā)率為22.1%～43.7%，治療復發(fā)性骨盆腫瘤時，有時即使采取截肢也很難獲得滿意的切緣。因此，盆腔腫瘤切除術有時被稱為一次性手術，這表明很多患者沒有機會接受第 2 次手術。因此，局部復發(fā)風險高的患者不太可能從這種重建方法中受益，而且因為本手術操作比較復雜，筆者建議適應證選擇預期局部復發(fā)率 ＜ 10% 的患者。

需要指出的是，為了保留股骨頭和股骨近段骨質(zhì)的血運，術中需要盡量保留除關節(jié)囊以外粗隆區(qū)域的軟組織附麗，包括盡量保留股骨側(cè)臀中肌、臀小肌及腰大肌的附麗，如附麗影響股骨上移，仍需要做部分肌肉離斷。由于骨盆側(cè)臀肌附麗不存在或者即使存在，肌肉缺乏有效的收縮行程，臀肌功能喪失，患者往往會出現(xiàn)臀肌步態(tài)，同時患者屈髖功能受影響 ( 本研究未統(tǒng)計具體屈髖角度 )，患者的日常生活功能受到一定影響。

本組 7 例存活患者，4 例髂股關節(jié)獲得骨性融合。一項長期隨訪資料顯示，獲得骨性融合患者的功能要優(yōu)于假關節(jié)患者

。在本研究中，本組采取術中鋼絲捆綁和術后髖關節(jié)支架保護，旋轉(zhuǎn)股骨頭使其與殘留髂骨有更廣泛的接觸，期待獲得骨性融合。然而，要實現(xiàn)全部患者的骨性融合仍然很困難。有趣的是，文獻中也有假關節(jié)患者獲得了良好功能的報道

。本組患者術后均獲得了理想的患肢長度，在最后 1 次隨訪時，中位雙下肢長度差異為 12 mm，筆者認為這是可以接受的。傳統(tǒng)髖關節(jié)移位術具有手術時間短、手術簡單等優(yōu)點，然而，如果患者獲得長期生存，下肢長度差異就成為一個明顯的問題。在一項研究中

，有 4 例行髖關節(jié)置換術后下肢長度差異分別為 6、11、12 和 12 cm。其中 3 例接受肢體延長術，術后下肢長度差異分別為 0、3.5、6 和 6 cm。在本研究中，手術時間 390～925 min，中位時間 525 min，需要患者能夠耐受長時間的手術，且術后恢復需要很長時間，故僅適用于預期可獲得長期生存的患者。

本研究的局限：首先，這是一個回顧性分析，達不到前瞻性研究的循證醫(yī)學證據(jù)級別；其次，本中心同期沒有接受骨盆人工假體置換的患者，因此無法進行比較分析；此外，本組患者雖然隨訪時間長，但病例很少，無法進行統(tǒng)計學比較。未來期望有多中心、大樣本的研究來分析該術式的功能和并發(fā)癥情況，當然，也需要更多研究來評估這項技術對脊柱和肢體膝關節(jié)的影響。

總之，股骨 Z 型截骨旋轉(zhuǎn)上移異體骨移植，對于涉及髖臼的骨盆腫瘤患者是一個可供選擇的重建方式，特別是預期局部復發(fā)率低和長期生存率高的患者，可以考慮該手術方式。

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