路璐 張馳 付珺

患者男性，16歲。主因右眼視物不清1年,于2017年9月來我院就診。患者10年前右眼被縫紉機針扎傷在邯鄲市第三醫(yī)院行“右眼晶狀體摘除+前房型人工晶狀體植入術(shù)”。眼科檢查：視力：右眼0.15，左眼0.15，眼壓(NCT)：右眼36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼23.7 mmHg。右眼結(jié)膜無充血，顳上方角膜見陳舊性角膜穿通口，余角膜清亮，前房軸深正常，周邊前房>1CT，前房內(nèi)見人工晶狀體，瞳孔不圓，直徑約5×6 mm，直接、間接對光反應(yīng)遲鈍，玻璃體混濁，眼底：視盤邊界清，顏色淡，C/D約0.6。左眼結(jié)膜無充血，角膜清亮，前房軸深正常，周邊前房>1CT，瞳孔直徑約3 mm，直接、間接對光反應(yīng)靈敏，晶狀體透明，眼底：視盤邊界清，顏色淡紅，C/D約0.3。相干光層析成像術(shù)(ptical coherence tomography，OCT)示雙眼盤周視神經(jīng)纖維層厚度右眼局部變薄，左眼大致正常。視野：右眼上方弓形缺損，左眼大致正常。A型超聲示：右眼軸長22.95 mm，左眼軸長24.55 mm。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查示：右眼前房深度2.16 mm；右眼前房人工晶狀體植入術(shù)后聲像；右眼近于全周虹膜與鞏膜突粘連，房角關(guān)閉(圖1～4)。初步診斷：右眼繼發(fā)性青光眼、右眼人工晶狀體眼。完善檢查后于2017年9月20日在全麻下行“右眼前房人工晶狀體取出+人工晶狀體懸吊+前部玻璃體切除+青光眼引流閥植入術(shù)”，術(shù)中于右眼做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，5-0絲線上直肌牽引固定，做鼻上方結(jié)膜切口，鈍性分離至赤道部。將引流盤固定縫合于赤道部。做長約6 mm鞏膜隧道切口。前房注入黏彈劑(透明質(zhì)酸鈉)，取出前房人工晶狀體。在3:00位、9:00位各做一結(jié)膜瓣，燒灼止血，各做一基底朝向角膜方向的鞏膜三角瓣，深度約1/2鞏膜厚度。將+25.0 D懸吊人工晶體用聚丙烯線縫合固定于3:00、9:00的板層鞏膜瓣下。切除前部玻璃體組織。將引流管置入前房約2 mm，10-0尼龍線縫縫合鞏膜瓣，間斷縫合鞏膜切口和結(jié)膜切口。術(shù)后第1天檢查視力：右眼0.05，左眼0.15，眼壓(NCT)：右眼9 mmHg，左眼22 mmHg。右眼結(jié)膜切口對合良好，顳上方角膜見陳舊性角膜穿通口，余角膜輕度水腫，前房深，周邊前房1CT，鼻上方引流管在位，管口通暢，瞳孔散大，顳上方移位，直接、間接對光反應(yīng)消失，眼底模糊見視盤邊界清，顏色淡，C/D約0.6。術(shù)后1個月復(fù)查：視力：右眼0.1，左眼0.15，眼壓(NCT)：右眼22 mmHg，左眼19 mmHg。右眼結(jié)膜切口對合良好，顳上方角膜見陳舊性角膜穿通口，余角膜輕度水腫，前房深，周邊前房1CT，鼻上方引流管在位，管口通暢，瞳孔散大，顳上方移位，直接、間接對光反應(yīng)消失，眼底模糊見視盤邊界清，顏色淡，C/D約0.6。

討論前房型人工晶狀體主要包括有晶狀體眼人工晶狀體及無晶狀體眼人工晶狀體兩種類型。前者主要應(yīng)用于屈光不正的矯正，較為多見。后者主要應(yīng)用于一系列不適合后房人工晶狀體植入術(shù)的情況，如嚴重的葡萄膜炎、眼內(nèi)炎等造成的囊膜脆弱和外傷性白內(nèi)障為代表的囊膜破裂等[1]。由于前房環(huán)境較后房而言，視野更為開闊清楚，故為眼科醫(yī)生所青睞。但是前房型人工晶狀體的植入會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，其主要包括角膜內(nèi)皮失代償、瞳孔橢圓化、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎-青光眼-前房出血(uveitis-glaucoma-hyphema, UGH)綜合征、并發(fā)性白內(nèi)障、人工晶狀體脫位或穩(wěn)定性降低、植入晶狀體規(guī)格或屈光力不當、視網(wǎng)膜脫落等[2-3]。根據(jù)文獻報道，約有2.8%～8.8%患者因嚴重術(shù)后并發(fā)癥而行前房型人工晶狀體取出術(shù)[4]。其中，Kumar等[5]在一項為期4年的單中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼以及人工晶狀體脫位為主要的取出術(shù)原因。

根據(jù)UBM檢查結(jié)果，該患者近于全周虹膜鞏膜突粘連，尤其在襻的支點周圍者更為顯著。該患者為房角支撐型人工晶狀體，考慮其由于人工晶狀體的構(gòu)型設(shè)計，易于角膜內(nèi)皮接觸且壓迫房角結(jié)構(gòu)，故而導(dǎo)致青光眼及周邊房角粘連等并發(fā)癥[6]。根據(jù)代云海等[7]研究，因眼部外傷而進行前房型人工晶狀體植入的患者，人工晶狀體眼內(nèi)植入時間平均(6.1±3.1)年(0.3～11.0年),而取出原因中繼發(fā)性青光眼占第二位。該年輕患者10年前因外傷而進行前房型人工晶狀體植入，后因視物模糊來我院就診，被診斷為繼發(fā)性青光眼，符合上述研究。

圖1 前房見IOL回聲，虹膜背面晶狀體回聲缺如

圖2 周邊虹膜根部與鞏膜突相粘連

圖3 人工晶狀體襻位于虹膜表面并觸及房角，周邊虹膜根部與鞏膜突相粘連

圖4 人工晶狀體襻部分包埋在虹膜組織內(nèi)，周邊虹膜根部與角膜內(nèi)皮相粘連，遮擋鞏膜突

人工晶狀體懸吊術(shù)是后囊破裂時人工晶狀體植入的主要方法之一，對設(shè)備條件和技術(shù)要求較高。具有避免前房角結(jié)構(gòu)和角膜內(nèi)皮損傷、人工晶狀體位置符合自然生理狀態(tài)、視力改善良好的優(yōu)點。另外，必要的前段玻璃體切除術(shù)可以清除前房內(nèi)玻璃體，避免加重術(shù)后反應(yīng)和人工晶狀體偏位，可以達到較好的手術(shù)效果。該患者后在我院全麻下行“右眼前房人工晶狀體取出+人工晶狀體懸吊+前部玻璃體切除+青光眼引流閥植入術(shù)”，術(shù)后復(fù)查眼壓為22 mmHg，維持在正常范圍，取得較好的手術(shù)效果?？傊?，作為一種特殊情況下的人工晶狀體植入術(shù)，雖然前房型人工晶狀體有很多優(yōu)點，初學(xué)者容易掌握，但也要注意其缺點，尤其是對于年輕創(chuàng)傷嚴重的患者，尤其要慎重考慮。前房人工晶狀體手術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)后不適時，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細評估其臨床主訴和體征，排除術(shù)后并發(fā)癥，合理掌握摘出手術(shù)指征。