范軍華 吳涵

虹膜根部是虹膜最薄弱的部位，在外力沖擊或撕扯下容易出現(xiàn)虹膜根部離斷。小范圍的虹膜根部離斷，如果未出現(xiàn)雙瞳孔現(xiàn)象，可不予手術(shù)處理，但是較大范圍的虹膜根部離斷，會導(dǎo)致雙瞳孔現(xiàn)象，不但影響美觀，且會出現(xiàn)單眼復(fù)視，必須予手術(shù)縫合。既往的虹膜根部離斷縫合術(shù)，往往需要切開前房，器械進入前房操作，容易導(dǎo)致前房出血、角膜內(nèi)皮損傷、角膜散光、晶狀體損傷、感染等并發(fā)癥。近年來不需打開前房的閉合式虹膜根部離斷縫合技術(shù)逐漸取代開放式手術(shù)，但已報道的[1-3]閉合式虹膜根部縫合手術(shù)仍然需要在虹膜離斷同側(cè)或?qū)?cè)角膜做隧道切口或置套管針，前房需注入透明質(zhì)酸鈉，并未完全避免開放式手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，因此并不是嚴(yán)格意義上的閉合式手術(shù)。本文介紹一種新型的全閉合式微創(chuàng)虹膜根部離斷縫合術(shù)，手術(shù)不需做角鞏膜切口，不借助特殊器械，操作簡便，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。4例(4只眼)外傷性虹膜根部離斷患者，均為男性，年齡27～46歲，平均年齡35.6歲。虹膜根部離斷范圍90°～180°，受傷原因均為物體撞擊眼瞼或眼球?qū)е碌难矍蝾D挫傷。傷后視力從眼前手動至0.15不等，均伴有不同程度的前房出血，其中1只眼伴有虹膜離斷方位的晶狀體懸韌帶斷裂、晶狀體半脫位，1只眼伴有玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離，另2只眼伴有視網(wǎng)膜局部出血及玻璃體少量積血。

二、手術(shù)前準(zhǔn)備

(1)術(shù)前檢查：常規(guī)行視力、裂隙燈、直接眼底鏡檢查，并行眼科B型超聲、裂隙燈眼前段照相、眼眶CT掃描等檢查，了解有無玻璃體積血、眼球隱匿性破裂、球內(nèi)異物等。(2) 患者術(shù)前用藥：術(shù)前予抗生素滴眼液及激素滴眼液點眼，雙眼制動促進前房出血吸收，待傷后7 d左右前房出血基本吸收、角膜水腫減輕后行虹膜根部離斷縫合手術(shù)(圖1，2)，術(shù)前半小時點毛果蕓香堿眼液3次縮瞳孔。手術(shù)在眼球表面麻醉的條件下進行。(3) 手術(shù)器材：手術(shù)顯微鏡，顯微鑷，顯微針持，顯微剪，帶雙長針的10-0聚丙烯縫線。

三、手術(shù)方法

患者取平臥位，點3次表面麻醉眼藥水后，開瞼器開瞼，于虹膜根部離斷處角膜緣剪開球結(jié)膜約5 mm，暴露鞏膜面。以帶雙長針的10-0聚丙烯縫線進行縫合。以筆式針持夾持縫針，輕折縫針的中部，使縫針略呈弧形彎曲，弧面朝離斷處，在靠近虹膜離斷處的角膜旁中央?yún)^(qū)斜刺入角膜進入前房，針進入前房后略左右搖動針身，使針孔略擴大，以使第二針能從同一針孔順暢進入。根據(jù)虹膜裂傷范圍確定針尖刺入虹膜斷緣的點位。針尖于需縫合點位處挑起虹膜斷緣，輕壓針尾，使針尖連同虹膜斷緣翹起并推向睫狀溝，針尖穿過虹膜斷緣，經(jīng)睫狀溝從角膜緣后約1.5 mm處鞏膜面出針(圖3，4)。第二針從第一針形成的角膜針孔進入前房，然后針尖從距前一針約1.5 mm處褥式穿過虹膜斷緣、經(jīng)睫狀溝從角膜緣后1.5 mm處相距前一針約1.5 mm的鞏膜面出針。輕輕拉緊縫線，使瞳孔剛好恢復(fù)圓形，避免用力過緊而切斷縫合的虹膜組織。剪去縫針兩端縫針，兩線頭在鞏膜面打結(jié)，將線結(jié)轉(zhuǎn)入鞏膜基質(zhì)內(nèi)(圖5)。如果虹膜離斷長度超過6 mm，可從同一針孔進針縫合虹膜2～3針。10-0尼龍線縫合結(jié)膜切口。術(shù)畢，術(shù)眼涂典必殊眼膏后單眼包扎。

結(jié) 果

4例患者手術(shù)后離斷虹膜均得到完全修復(fù)，瞳孔恢復(fù)為圓形或類圓形，消除了雙瞳孔征，無明顯瞳孔偏位。眼表均未遺留任何可見的疤痕(圖6)。手術(shù)時間10.0～25.0 min，平均16 min。縫合2針1例，縫合1針3例。術(shù)中無損傷晶狀體、前房出血等并發(fā)癥。術(shù)后有1例擇期行玻璃體切除+視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，2例擇期行外傷性白內(nèi)障手術(shù)，1例未再行其它手術(shù)，視力恢復(fù)至0.8。再次手術(shù)的患者，術(shù)后原虹膜離斷處沒有出現(xiàn)縫線松脫、虹膜再次離斷等并發(fā)癥，2例患者繼發(fā)外傷性虹膜萎縮，瞳孔擴大，瞳孔對光反射遲頓。

圖1 虹膜根部離斷患者傷后2 h，結(jié)膜充血，角膜水腫，前房少量積血，房水大量紅細(xì)胞，虹膜根部自6點鐘至11點半鐘位離斷 圖2 傷后6 d，經(jīng)抗炎、止血等治療后，傷眼結(jié)膜充血減輕，角膜水腫消退，前房積血大部分吸收，房水轉(zhuǎn)清 圖3 將縫針略彎曲，弧面朝外，從角膜旁中心區(qū)斜刺入前房，挑刺入需要縫合的虹膜斷緣 圖4，5 刺入虹膜斷緣后，針持下壓縫針尾部，將虹膜根部挑起并推向睫狀溝，然后刺入睫狀溝從角膜緣后1.5 mm處鞏膜面出針?？p線另一端的長針從角膜第一針的針孔進入，褥式穿過虹膜斷緣后從角膜緣后1.5 mm處，與前1針相隔約1.5 mm出針并打結(jié)，線結(jié)轉(zhuǎn)入鞏膜基質(zhì)內(nèi) 圖6 虹膜根部離斷縫合術(shù)后5 d，虹膜完全修復(fù)，瞳孔圓，居中

討 論

虹膜根部離斷后大多會出現(xiàn)雙瞳孔征，不但影響美觀，還會導(dǎo)致單眼復(fù)視。此外，外傷性虹膜根部離斷的患者多并發(fā)外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要內(nèi)眼手術(shù)治療。因此，為改善外觀、消除單眼復(fù)視、便于內(nèi)眼手術(shù)，均需縫合離斷的虹膜，恢復(fù)瞳孔正常形態(tài)。

既往報道的虹膜根部離斷縫合方式，往往需要切開前房，前房注入透明質(zhì)酸鈉，器械進入前房操作，不但手術(shù)復(fù)雜，操作難度較大，而且潛在風(fēng)險和并發(fā)癥較多：(1)打開前房后，術(shù)中難以維持前房深度，容易損傷角膜內(nèi)皮和晶狀體；(2)前房注入透明質(zhì)酸鈉后，虹膜形態(tài)改變，難以對虹膜縫合的部位進行精準(zhǔn)定位，容易導(dǎo)致瞳孔不圓或移位；(3)切開前房會造成難以避免的角膜散光，影響視力；(4)器械進出前房，增加了眼內(nèi)感染的風(fēng)險；(5)術(shù)后更容易出現(xiàn)一過性眼壓升高、房角粘連、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。近年來也有部分醫(yī)生對虹膜根部離斷的縫合方式進行了創(chuàng)新和改進，以避免器械進出前房。有報道[3-5]在虹膜離斷對側(cè)角膜做小切口或植入套管針的方式跨前房對離斷的虹膜進行縫合，雖然避免了器械進出前房，但仍需向前房注入透明質(zhì)酸鈉，且角膜對側(cè)切口與虹膜離斷處相隔整個前房，距離遠(yuǎn)，縫合難度較大，水平的針尖難以刺入虹膜斷緣恰當(dāng)?shù)奈恢?，縫合虹膜組織的量不好控制，容易出現(xiàn)瞳孔變形或移位。術(shù)后仍需對前房進行注吸清除透明質(zhì)酸鈉。因此，這類術(shù)式并不是嚴(yán)格意義上的閉合式手術(shù)，難以完全避免原開放式手術(shù)的并發(fā)癥。

完全閉合式微創(chuàng)虹膜根部離斷縫合手術(shù)，不需在角鞏膜做任何切口，前房不需注入透明質(zhì)酸鈉，房水不外泄，對前房擾動小，是真正意義上的閉合式手術(shù)。手術(shù)需要注意的事項：(1)縫針略做彎曲，針尖刺入虹膜后要將針尾下壓，將針尖略挑起，否則出針位置可能離角膜緣過遠(yuǎn)；(2)針刺入角膜后略搖動針身，擴大針眼，利于第二針(后續(xù)縫針)從同一針眼進入；(3)結(jié)扎縫線時避免結(jié)扎過緊，以防切斷縫合的虹膜組織。

總之，新術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，極大降低了發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的機率，術(shù)后效果良好。