白蓉 趙瑜 李軍 郝紅艷 馬丹莉

上瞼下垂是上眼瞼在原發(fā)凝視中從其正常位置下垂的疾病[1]。先天性肌源性上瞼下垂是由宮內(nèi)發(fā)育過程中提上瞼肌肌肉的結(jié)構(gòu)異常引起，特征表現(xiàn)為中度至重度甚至極重度的上瞼功能障礙，是小兒最常見的上瞼下垂類型，占所有病例的70%～75%[2]。成年人上瞼下垂多是由于提肌腱膜從其正常位置伸展，插入或裂開所致。盡管多項(xiàng)研究已對上瞼下垂類型的臨床特征和治療方法進(jìn)行了充分的討論，但其確切的機(jī)制和病理生理尚不清楚。對大量成肌和腱膜下垂患者的提上瞼肌肌肉進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)定量分析發(fā)現(xiàn)，先天性肌源性下垂患者存在橫紋肌纖維丟失，建議將肌肉發(fā)育不全作為先天性肌源性下垂患者主要的病理學(xué)評估指標(biāo)[3]，然而，集中于腱膜下垂的組織病理學(xué)檢查的研究很少，且各報告間顯示出了矛盾結(jié)果[4]。因此，本研究在光學(xué)顯微鏡和透射電子顯微鏡水平上以研究上瞼提肌肌肉的組織病理學(xué)改變，并探討其與臨床病情的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后納入2014年1月至2020年6月于我院就診的125例(125只眼)上瞼下垂患者為研究對象；根據(jù)病程嚴(yán)重程度分為重度組(50例)和中度組(75例)。其中男性49例，女性76例；年齡(35.31±9.34)歲(18～55歲)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合先天性上瞼下垂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)單側(cè)眼病變；(3)接受提上瞼腱膜/肌肉切除術(shù)治療者；(4)具完整組織病理學(xué)檢測結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙；(2)重癥肌無力和線粒體肌病，神經(jīng)源性上瞼下垂，機(jī)械性上瞼下垂，繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的上瞼下垂，如Graves眼病等；(3)有眼外傷或眼部手術(shù)史的患者；(4)嚴(yán)重出血性疾病或凝血功能障礙。

二、方法

所有病例均行提上瞼肌肌腱膜復(fù)合切除術(shù)。術(shù)中獲取標(biāo)本后進(jìn)行光學(xué)顯微鏡(light microscope，LM)和透射電子顯微鏡(transmission electron microscope，TEM)組織形態(tài)測定法。在LM和TEM下的標(biāo)本評估由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生進(jìn)行。仔細(xì)解剖肌肉-腱膜復(fù)合物，用磷酸鹽緩沖液沖洗，置于戊二醛中1 h，用1%四氧化鋨磷酸鹽緩沖液在室溫下固定1 h。標(biāo)本在分級乙醇到無水乙醇中脫水，用環(huán)氧丙烷處理。用亞甲藍(lán)-蔚藍(lán)色I(xiàn)I對半薄切片(1 μm厚，從每個組織的不同層次獲得連續(xù)切片，直至觀察到肌肉纖維)進(jìn)行染色后，使用徠卡DMR光學(xué)顯微鏡(德國Leica Wetzlar)進(jìn)行檢查，使用徠卡DC500數(shù)碼相機(jī)(Leica, Wetzlar，通過使用Leica application suite軟件進(jìn)行評估，根據(jù)顯微標(biāo)準(zhǔn)評估提上瞼肌肌纖維病理形態(tài)。

三、臨床資料收集

于患者入院時收集患者臨床資料，包括性別、年齡、家族史等。測量患者提上瞼肌厚度等。為保證數(shù)據(jù)的有效性，在開展研究之前，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家，在收集過程中所有資料均由相同兩名主治醫(yī)師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行收集、整理及錄入，整理數(shù)據(jù)時剔除部分不合理數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例/百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；使用Logistic回歸[2]進(jìn)行統(tǒng)計分析上瞼下垂患者提上瞼肌組織病理學(xué)特征與臨床病情的相關(guān)性；以P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者提上瞼肌病理學(xué)特征評價

透射電子顯微鏡兩組患者均存在膠原纖維增生和細(xì)胞變性，包括線粒體腫脹和增生，液泡，脂質(zhì)滴，膿皰核，染色體凝集，細(xì)胞器分解，髓樣體和自噬體。見圖1～4。

圖1，2 HE染色示肌纖維包漿淡染，膠原纖維增生，小血管充血 圖3，4 HE染色示脂肪組織深入肌纖維組織內(nèi)，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤，肌纖維增生

二、兩組患者一般資料對比

兩組患者提上瞼肌腱膜病理學(xué)特征脂肪浸潤、橫紋肌肌纖維丟失、膠原纖維增生、肌紅蛋白分布、提上瞼肌厚度組間比較存在差異(P<0.05)；其余資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

三、影響先天性上瞼下垂患者病情的影響因子分析

Logistics分析顯示脂肪浸潤(OR=1.816)、橫紋肌肌纖維丟失(OR=2.856)、膠原纖維增生(OR=0.301)是影響先天性上瞼下垂患者的影響因子，見表2。

表1 兩組一般資料對比

表2 多因素Logistics分析結(jié)果

討 論

上瞼下垂可引起弱視、散光、斜視等[6]。Ralapanawa等[7]研究指出上瞼下垂存在提上瞼肌營養(yǎng)不良、異常神經(jīng)支配等，但其發(fā)病機(jī)制仍無統(tǒng)一定論。Kashkouli等[8]發(fā)現(xiàn)先天性肌源性瞼緣上皮病的提肌腱膜厚度與患者提肌功能關(guān)系密切。Chisholm等[9]指出上瞼下垂的患者存在肌纖維缺乏，并伴有周圍肌纖維化和腱膜增厚。證實(shí)上瞼下垂患者存在提上瞼肌肌肉超微結(jié)構(gòu)的改變。但其是否與患者病情具顯著相關(guān)性，目前國內(nèi)鮮有關(guān)注，因此，本研究通過測量上瞼下垂患者提上瞼肌組織病理學(xué)差異，并探討其與患者臨床病情的相關(guān)性。

橫紋肌是構(gòu)成骨骼肌的主要成分[10]，在Bremond等[11]的研究中指出，橫紋肌肌纖維及質(zhì)量降低直接影響患者骨骼肌運(yùn)動，導(dǎo)致骨骼肌功能失常。在本研究中發(fā)現(xiàn)，橫紋肌肌纖維降低也影響上瞼下垂患者臨床病情的嚴(yán)重程度。分析認(rèn)為：提上瞼肌中橫紋肌肌纖維丟失可導(dǎo)致提上瞼肌質(zhì)量減小，降低提上瞼肌力量產(chǎn)生能力。同時提上瞼肌中存在神經(jīng)支配的纖維，正常生理?xiàng)l件下，利于接受神經(jīng)支配完成各項(xiàng)運(yùn)動及維持肌肉質(zhì)量[12]。提上瞼肌中橫紋肌肌纖維丟失可使其缺乏神經(jīng)支配力，難以提供足夠的肌肉力量。另外，長時間的去神經(jīng)支配后，自噬受到抑制，蛋白質(zhì)合成增加，纖維再生不良，加劇肌纖維丟失。形成惡性循環(huán)，損傷提上瞼肌功能，進(jìn)而加重上瞼下垂患者病情。

提上瞼肌中的骨骼肌具有顯著再生能力，能夠修復(fù)和替換受損肌纖維[13]。肌肉愈合過程中任何一個步驟失調(diào)都可能導(dǎo)致肌肉膠原纖維增生，Surve等[14]的研究中指出肌纖維營養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌力下降及肌無力的主要原因。Cheong等[15]在眼肌型重癥肌無力的組織病理研究中也發(fā)現(xiàn)肌肉中存在顯著膠原纖維增生。本研究也發(fā)現(xiàn)上瞼下垂患者中存在膠原纖維增生，且與患者病情具顯著相關(guān)性。分析認(rèn)為：膠原纖維存在于肌纖維細(xì)胞外基質(zhì)中，當(dāng)膠原纖維增生累計量超過20%時，膠原纖維將肌纖維緊密包裹，導(dǎo)致肌纖維彼此隔離，導(dǎo)致肌纖維力的產(chǎn)生和傳遞受損，使提上瞼肌功能受損；同時隨著膠原纖維增生的逐漸累積，限制肌纖維氧和營養(yǎng)攝取，進(jìn)一步加重提上瞼肌肌纖維功能，進(jìn)而加重患者上瞼下垂的臨床表現(xiàn)。

另外，在本研究中發(fā)現(xiàn)上瞼下垂的提上瞼肌中存在廣泛脂肪浸潤，回歸分析顯示脂肪浸潤與患者臨床病情具顯著相關(guān)性。分析認(rèn)為：過度的脂肪浸潤會直接壓迫提上瞼肌肌纖維，導(dǎo)致肌纖維變形，影響肌纖維力的產(chǎn)生甚至消失。同時脂肪浸潤可激活MAPK通路、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、自噬體反應(yīng)[16]。MAPK通路激活后，活化JNKp38等亞族，使骨架成分及相應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子磷酸化，活化Caspase，促進(jìn)提上瞼肌肌纖維凋亡。脂肪浸潤利于線粒體脂肪酸β氧化，產(chǎn)生活性氧，影響線粒體膜電位，使線粒體膜通透性增加；還能激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)及自噬活動，繼而使溶酶體與自噬體結(jié)合，降解細(xì)胞器或細(xì)胞成分，進(jìn)而誘導(dǎo)提上瞼肌肌纖維凋亡，降低提上瞼肌質(zhì)量，降低其功能。

綜上所述，上瞼下垂患者提上瞼肌肌腱膜存在肌纖維變性，膠原纖維增生和細(xì)胞變性有關(guān)，其中脂肪浸潤、橫紋肌肌纖維丟失、膠原纖維增生與患者臨床病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究的不足之處在于納入的僅為本院上瞼下垂患者，樣本量較小，且為回顧性研究；另外氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等也參與了上瞼下垂病情的發(fā)展過程，但本研究未對相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期需加大樣本量，納入氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等指標(biāo)進(jìn)行前瞻性研究。