趙雷 閆麗梅 劉燕敏 白翌辰 溫懷艷

飛秒激光制作角膜瓣具有可預(yù)測、存在穩(wěn)定蒂部及瓣厚均勻一致等優(yōu)勢，而其在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomilellsis,LASIK)手術(shù)中應(yīng)用亦是近視患者屈光手術(shù)領(lǐng)域近年來關(guān)鍵進(jìn)展[1，2]。但飛秒激光手術(shù)屬于瞬間定位，故客觀上存在制瓣操作與預(yù)期定位中心偏離現(xiàn)象[3]；盡管目前德國蔡司visumax可在角膜瓣定位中對預(yù)期中心位置偏離進(jìn)行調(diào)節(jié)，最大限度降低偏離值；但仍可能存在的微小偏離是否會影響臨床預(yù)后仍無明確定論[4]。本文回顧性分析2017年1月至2020年12月于我院行飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis,FS-LASIK)治療近視患者共125例(250只眼)臨床資料，根據(jù)角膜瓣有無偏離瞳孔中心，旨在探討角膜瓣偏離對FS-LASIK術(shù)后療效的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性病例研究。研究納入2017年1月至2020年12月于我院行FS-LASIK手術(shù)治療近視患者共125例(250只眼)，根據(jù)角膜瓣有無偏離瞳孔中心分組。(1)符合近視診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)順利完成FS-LASIK手術(shù)；(3)年齡18～50歲；(4)臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)角膜疾?。?3)白內(nèi)障；(4)影響視覺質(zhì)量其他疾病。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

二、方法

全部手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，采用德國蔡司visumax飛秒激光制作角膜瓣，厚度、直徑及邊緣切割角度分別為100～110 μm，8.1～8.2 mm，90°，瓣蒂位于角膜上方45°；采用德國蔡司me l90型準(zhǔn)分子激光設(shè)備完成切削，預(yù)設(shè)預(yù)期定位中心。術(shù)前確定瞳孔中心并設(shè)為原點，記錄偏離瞳孔中心實際位置，記錄飛秒激光制作角膜瓣是否偏離瞳孔中心。查閱病例記錄患者性別、年齡、裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、球鏡度、中央角膜厚度(central coreal thickness,CCT)、散光情況、角膜曲率及高階像差指標(biāo)；術(shù)前完成視力檢查、綜合驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、X眼底檢查、眼壓測量、角膜厚度測量及像差檢查等。角膜高階像分析采用意大利Sirius型三維角膜地形圖及眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)，連續(xù)測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，其中不同組間比較采用獨立樣本t檢驗，而術(shù)后不同時間比較采用配對資料t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗，配對樣本比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，以M(P25,P75)表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以%表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組基線臨床資料比較

兩組基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、兩組視力和散光情況比較

兩組術(shù)后1周和4周視力水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；未偏離組術(shù)后1周散光度數(shù)≤-0.5 D比例顯著高于偏離組(P<0.05)；兩組術(shù)后4周散光度數(shù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組基線臨床資料比較

表2 兩組視力和散光情況比較

三、兩組角膜曲率和球鏡角度比較

兩組術(shù)后1周和4周角膜曲率和球鏡角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組角膜曲率和球鏡角度比較(D)

表4 兩組高階像差比較

四、兩組高階像差比較

兩組術(shù)后1周和4周球差、彗差水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；未偏離組術(shù)后1周和4周三葉草差水平均顯著低于偏離組(P<0.05)，見表4。

討 論

激光角膜屈光手術(shù)以其安全性佳、可預(yù)測等優(yōu)勢被廣泛用于臨床治療；角膜制瓣作為LASIK術(shù)中重要步驟，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈逐年下降趨勢；但因飛秒激光術(shù)中瞬時定位使得難以避免制瓣過程中與預(yù)期定位中心偏離現(xiàn)象越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[7]。

中心定位被認(rèn)為是飛秒激光操作過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如切削中心偏離視覺中心則可能可導(dǎo)致高階像差發(fā)生，造成炫光、視物重影等問題發(fā)生，嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量改善[8]。有關(guān)飛秒激光手術(shù)過程中切削中心選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為視軸與角膜交匯點應(yīng)是最佳切削中心，可最大限度降低對術(shù)后視覺質(zhì)量影響，縮小無眩光區(qū)[9]。但需要注意視軸難以直接跟蹤，故僅能嘗試尋找最靠近視軸點作為切削中心位置；有學(xué)者認(rèn)為瞳孔中心可作為切削中心參考位置。，而目前絕大部分治療系統(tǒng)均將瞳孔中心作為默認(rèn)切削中心，但實際瞳孔中心位置并不固定，可隨光照條件及瞳孔直徑變化而改變[10]。已有研究顯示[11]，Kappa角過大遠(yuǎn)視患者如選擇瞳孔中心作為切削中心位置，術(shù)后發(fā)生視覺質(zhì)量下降風(fēng)險往往更高；另有報道認(rèn)為[12]，遠(yuǎn)視患者接受LASIK手術(shù)治療后約1%～10%出現(xiàn)BCVA顯著下降。CRC指注視固定光點時光源角膜前反射形成虛像，被證實為距離視軸與角膜交匯處最近點；但實際臨床實踐中術(shù)者、光源及患眼往往無法實現(xiàn)真正共軸，同時術(shù)者主導(dǎo)眼、顯微鏡立體角等因素亦會產(chǎn)生不利影響[13]。基于上述證據(jù)，部分學(xué)者將角膜最高點作為切削中心；這一點是角膜前表面距固視目標(biāo)最近點，通過角膜地形圖測定，不易受外界影響因素干擾，具有良好可重復(fù)性[14]。筆者認(rèn)為角膜最高點和CRC實際為同一點，即聽過角膜地形圖儀照相取代雙眼所確定CRC。

目前認(rèn)為偏心切削可導(dǎo)致術(shù)后視覺質(zhì)量不良，但角膜瓣偏離是否導(dǎo)致切削中心定位不準(zhǔn)及偏心切削仍存在爭議[15]。本研究中采用輔助制瓣儀器為德國蔡司visumax+mel 90，角膜瓣和切削光學(xué)區(qū)直徑分別為8.5 mm，6.5 mm，選擇瞳孔中心作為切削中心。已有研究顯示，術(shù)中瞳孔中心定位受異常頭位、眼球旋轉(zhuǎn)、Kappa角及瞳孔直徑影響，但角膜瓣偏離是否會影響定位并不明確。角膜瓣中心較瞳孔中心偏離超過0.5 mm時激光切削光學(xué)區(qū)超出角膜瓣下區(qū)域，不利于術(shù)后視覺質(zhì)量改善[16]。本次研究納入患者術(shù)中角膜瓣偏離絕對值不足0.5 mm，結(jié)果顯示這一角膜瓣偏離程度并不影響光學(xué)區(qū)切削，對于視力、散光、球差及彗差水平等均未見明顯影響；而如偏離程度超過0.5 mm是否可對術(shù)后視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響仍需近一步確證。

本次研究結(jié)果中，未偏離組術(shù)后1周散光度數(shù)≤-0.5 D比例顯著高于偏離組(P<0.05)；兩組術(shù)后4周散光度數(shù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1周和4周角膜曲率和球鏡角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1周和4周球差、彗差水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；未偏離組術(shù)后1周和4周三葉草差水平均顯著低于偏離組(P<0.05)；其中三葉草差主要反映部分不規(guī)則散光程度。上述證據(jù)提示角膜瓣偏離對FS-LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量無明顯影響，但可能造成早期視覺體驗不佳。但需要注意本次研究屬于小樣本單中心回顧性報道，所得結(jié)論出現(xiàn)選擇偏倚風(fēng)險相對較高，所得結(jié)論仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。