陳 奎 馬 爽 張麗潔 蒲薪羽 武 彤 楊 晶 趙占正 肖 靜

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥,腎臟促紅細胞生成素生產不足是其重要原因之一[1]。低氧誘導因子-脯氨酸羥化酶抑制劑羅沙司他,已廣泛應用于CKD患者腎性貧血的治療,相對于注射重組人促紅細胞生成素治療,具有更好的療效及安全性[2]。在臨床應用中,醫(yī)生主要根據患者體重及血紅蛋白水平綜合選擇起始劑量,并在后續(xù)觀察療效的過程中進一步調整藥物劑量,部分患者在較長治療時間后仍療效欠佳,推測可能存在其他個體化因素導致療效差異,如基因多態(tài)性等。羅沙司他在肝臟通過細胞色素酶(CYP2C8)進行Ⅰ期氧化,并通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶(UGT1A9)進行Ⅱ期葡萄糖醛酸化,代謝產物分別是羥化-羅沙司他及羅沙司他-O-葡糖苷酸[3]。根據既往關于CYP2C8及UGT1A9基因多態(tài)性對紫杉醇[4]、紫杉醇6α-羥化酶[5]、APAP-葡糖苷酸[6]等的影響的研究,我們選擇了rs11572080、rs10509681、rs1058930、rs3832043和rs2070959這5個位點。檢測了22例服用羅沙司他治療腎性貧血的CKD患者以上位點的基因型,并檢測藥物谷濃度,對比分析基因型、藥物谷濃度及血紅蛋白反應率間的相互關系,為臨床應用的個體化治療提供理論依據。

對象和方法

研究對象納入了2020年10月至2021年12月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科尚未進行透析治療的CKD 3～5期患者22例,男性Hb<130 g/L,女性Hb<120 g/L，并排除腎性貧血外的其他貧血性疾病因素[7]。首次應用羅沙司他治療,根據藥品說明書[70 mg(體重<60 kg)或100 mg(體重≥60 kg)]及貧血嚴重程度選擇起始劑量,隔日服藥一次,3次/周,聯(lián)合或不聯(lián)合鐵劑治療。研究排除了隨訪期間進入透析治療的患者,及有患惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良等加重貧血的因素的患者。

所有入組患者均已取得知情同意,該項目已于2021年2月通過鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查(審批文號:2021-KY-0040-002)。

療效評價檢測患者服藥4～8周的血紅蛋白濃度,計算治療前后血紅蛋白變化值,并根據患者在隨訪期限內是否出現(xiàn)“血紅蛋白反應”(即血紅蛋白較基線值升高≥10 g/L)[8]評價療效。

基線數(shù)據患者應用羅沙司他治療時年齡、性別、身高、體重;血紅蛋白、血細胞比容;鐵水平:血清鐵,鐵蛋白,總鐵結合力;血清肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清總蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、C反應蛋白、紅細胞沉降率、甲狀旁腺激素、糖化血紅蛋白、腦利鈉肽前體。

檢測內容及方法

基因檢測 應用PCR-RFLP法分析患者基因型。抽取患者血樣,采用人外周血DNA提取盒(上海生工生物科技有限公司)提取白細胞中的DNA,由北京六合華大基因公司設計合成引物(表1)。

表1 各位點引物序列

統(tǒng)計學方法采用《SPSS 25.0》統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計學處理。計量資料的正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗(檢驗水準為0.1)。以下統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗,檢驗水準為0.05,所有可信區(qū)間的可信度均為95%(特殊說明除外)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較用獨立樣本t檢驗,多組間比較用ANOVA方差分析,成對樣本比較用成對樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,兩組間比較用Mann_Whiteney U檢驗,多組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗;計數(shù)資料組間比較采用fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般資料入組患者共22例,其中男性8例、女性14例,年齡在22～67歲。治療后血紅蛋白有反應患者16例(72.73%),無反應患者6例(27.27%)。兩組患者除基線血細胞比容有統(tǒng)計學意義(P=0.02),余基線資料無統(tǒng)計學差異(表2)。血紅蛋白反應組患者羅沙司他谷濃度顯著高于血紅蛋白無反應組[1 915.96(242.09～4 796.05)ng/mLvs50.32(6.06～1244.18)ng/mL,P=0.012](圖1)。

表2 療效分組患者基線資料

圖1 血紅蛋白(Hb)反應與無反應組患者羅沙司他谷濃度對比

基因型分布CYP2C8相關位點(rs10509681、rs11572080、rs1058930)檢測基因型分別為TT、CC、GG,未檢測出其他等位基因;UGT1A9 rs2070959位點檢測AA型12例,AG型10例,基因頻率約為A 77.27%,G 22.73 %;UGT1A9 rs3832043位點檢測雜合缺失T型13例,無缺失型7例,純合缺失T型2例,T基因頻率為61.36%。兩組Hardy-Weinberg檢驗結果分別為P=1.00、P=0.57,各基因頻率符合遺傳平衡, 研究資料具有群體代表性。rs2070959及rs3832043位點不同基因型組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 基因型分組患者基線資料

基因多態(tài)性與療效和血藥濃度的關系

UGT1A9 rs2070959位點 AA型患者及AG型患者治療后較治療前血紅蛋白值均升高,AG型患者較AA型升高更顯著[16.45(13.67～27.9)g/Lvs7.7(2.78～20.65)g/L,P=0.032)],AG組血紅蛋白反應率高于AA組(圖2A),但差異無統(tǒng)計學意義,基因型AA組平均羅沙司他谷濃度顯著低于AG組[303.24(41.51～1 809.24)ng/mLvs2 320.05(665.8～6 566.43)ng/mL，P=0.048](圖3A)。

UGT1A9 rs3832043位點 基因型雜合缺失T組、無缺失組及純合缺失T組治療后較治療前血紅蛋白升高值及血紅蛋白反應率均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)(圖2B),平均谷濃度分別為1 021.17(154.25～4 114.30) ng/mL、180.29(6.1～2 473.06) ng/mL、3 172.63 ng/mL,三組間兩兩對比差異均無統(tǒng)計學意義(圖3B)。

圖2 A：rs2070959位點不同基因型羅沙司他療效對比；B：rs3832043位點不同基因型羅沙司他療效對比Hb:血紅蛋白

圖3 A：rs2070959位點不同基因型患者羅沙司他谷濃度對比；B：rs3832043位點不同基因型患者羅沙司他谷濃度對比

討 論

羅沙司他已廣泛應用于CKD患者的貧血治療。臨床醫(yī)生主要根據患者體重及貧血嚴重程度綜合選擇患者的起始劑量,并在后續(xù)觀察療效的過程中進一步調整藥物劑量。但我們發(fā)現(xiàn)仍有部分患者療效欠佳,可能的原因:藥物劑量不足、藥物低反應性、藥物代謝過快。既往研究發(fā)現(xiàn)編碼代謝酶的基因多態(tài)性會影響到某些藥物代謝(如糖皮質激素[9]、他克莫司[10]、環(huán)孢素A[11]等),從而影響其療效和(或)不良反應的發(fā)生率。

相關的機制研究表明,CYP2C8*3基因型在產生花生四烯酸的11,12-EET和14,15-EET代謝物方面存在缺陷[12],對調節(jié)各種生理功能具有重要意義,例如血管平滑肌張力[13]和心肌[14],這也就意味著CYP2C8*3等位基因可能會通過改變某些生理功能,改變底物的代謝。另一項研究表明,與純合缺失T相比,雜合缺失T和無缺失基因型肝臟SN-38葡萄糖醛酸化活性增加,從而導致UGT1A9蛋白水平表達增加[15]。由此可以推斷,本研究所選的基因位點的多態(tài)性,可能通過影響酶的表達和(或)通過其他生理機制來影響其代謝活性,從而引起羅沙司他的代謝及療效的差異。

本研究針對rs11572080、rs10509681、rs1058930、rs3832043和rs2070959共5個位點對入組患者進行基因型檢測。結果顯示CYP2C8相關位點未檢測出不同基因型,這與Chen等[16]的研究中我國人群的基因頻率相符,但與Deng等[17]的研究中中國上海市人群的CYP2C8 rs11572080基因頻率不相符,這可能與樣本量偏小或地域差異有關;而UGT1A9相關位點具有可觀的人群變異率,這與Linakis等[6]的檢測結果相似。

通過對比分析基因型、血藥濃度和療效的相互關系,我們發(fā)現(xiàn)UGT1A9 rs2070959位點AG型患者的治療前后血紅蛋白差值和羅沙司他谷濃度顯著高于AA型(P<0.05),同時AA組血紅蛋白反應率(58.3%)也低于AG組(75%),但可能由于樣本量偏小,差異尚無統(tǒng)計學意義。這也就意味著該位點基因型為AG的患者在應用同劑量羅沙司他治療時,較AA型有更好的治療效果,即AA型患者可能需要通過增加藥物劑量以達到與AG型患者相當?shù)闹委熜Ч?/p>

同時我們也發(fā)現(xiàn),血紅蛋白反應組的羅沙司他谷濃度顯著大于無反應組(P<0.05),這表明羅沙司他的藥物谷濃度會明顯影響患者的貧血療效。雖然Logistics回歸分析未顯示基因多態(tài)性及羅沙司他谷濃度與療效有明顯相關性,但我們有理由推測,該UGT1A9的基因多態(tài)性很可能影響羅沙司他的貧血療效,可在后續(xù)研究中擴大樣本量進一步證實。

本研究未發(fā)現(xiàn)在UGT1A9 rs3832043位點的基因多態(tài)性對療效或藥物谷濃度的顯著影響,可能的原因:(1)藥物相互作用導致的血藥濃度改變。羅沙司他與丙磺舒或吉非羅齊共同給藥可使羅沙司他曲線下面積(AUC)增加,與磷酸鹽結合劑司維拉姆碳酸鹽或醋酸鈣同時給藥均可使血漿羅沙司他AUC降低[18]。本研究隨訪未發(fā)現(xiàn)入組患者同時服用以上藥物,但不排除其他未報道藥物與羅沙司他同服時的相互作用。(2)UGT1A9 rs3832043的基因多態(tài)性對藥物代謝的影響呈底物依賴性。在Guo等[19]研究發(fā)現(xiàn)UGT1A9基因多態(tài)性顯著改變嗎替麥考酚酯的藥代動力學,但在另一項研究中顯示其基因多態(tài)性對達格列凈的藥物清除率無明顯影響[20],也就說明基因多態(tài)性對不同藥物的影響也不盡相同。(3)需要最佳的樣本量。本研究共納入了22例患者,各基因型亞組樣本量較小,可能具有統(tǒng)計誤差。

綜上所述,本研究初步探究了羅沙司他代謝酶UGT1A9的基因多態(tài)性,結果顯示了該基因多態(tài)性對羅沙司他代謝和療效的顯著影響,為今后的研究和臨床應用提供了新的參考點。但本研究具有一定局限性,例如樣本量較小,隨訪時間較短,此外,本研究僅檢測了藥物谷濃度,對藥代動力學的分析研究可能較為片面。在未來的研究中有必要擴大樣本量,通過分析其他位點基因多態(tài)性及進一步藥代動力學研究,完善羅沙司他臨床療效的基因多態(tài)性指導體系。