朱建霞

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物工程技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)用高值耗材被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，為醫(yī)生和患者選擇更好的治療方案提供了基礎(chǔ)性條件。近年來，醫(yī)用高值耗材的品種、規(guī)格越來越復(fù)雜，其支出也在不斷攀升。尋求更好的管理途徑來控制醫(yī)用高值耗材的支出，同時又要保障醫(yī)院的最大醫(yī)療效益，已成為業(yè)界重點關(guān)注的課題。醫(yī)用高值耗材的管理是否科學(xué)、規(guī)范，不但與患者的心身健康和經(jīng)濟利益有直接關(guān)系，也與醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益緊密相關(guān)。以往高值耗材從供應(yīng)商到臨床使用的流程缺乏高效的溯源監(jiān)管平臺，溯源查找費時費力。我院2019年將高值耗材信息化管理作為本年度的重點工作，并成功申報為南通市直公立醫(yī)院財務(wù)管理重點和創(chuàng)新項目工作，以實現(xiàn)高值耗材可追溯、業(yè)務(wù)流程可監(jiān)控、安全庫存可預(yù)警的管理目標(biāo)。

1 高值耗材管理中存在的問題

1.1 高值耗材管理制度不健全

因計劃性與合理性方面的審批核查力度不夠產(chǎn)生浪費現(xiàn)象；對用量大、價格高、費用增長快的心血管介入、骨科材料等高值耗材未能給予有效的重點監(jiān)控、定期評價；高值耗材采購環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)督，導(dǎo)致價格過高。高值耗材的采購管理、庫存管理、臨床管理之間出現(xiàn)了割裂的現(xiàn)象，未能做到有效融合，導(dǎo)致高值耗材缺乏系統(tǒng)性的管理。

1.2 手術(shù)跟臺高值耗材監(jiān)管不到位

手術(shù)跟臺是醫(yī)生熟練掌握使用先進的醫(yī)療器械，為患者提供更好的手術(shù)治療不可缺少的一個環(huán)節(jié)。由于手術(shù)跟臺的特殊性，臨床醫(yī)生會根據(jù)自身經(jīng)驗、操作習(xí)慣，直接選取合適的高值耗材。所用耗材直接通過供應(yīng)商送至手術(shù)室，術(shù)后由設(shè)備科辦理出入庫手續(xù)，以至于未形成有效閉環(huán)，容易出錯。且手術(shù)跟臺高值耗材品種規(guī)格繁多，常為?？剖褂茫哂屑夹g(shù)要求高、專業(yè)性強等特點，醫(yī)生的選擇權(quán)過大，有效監(jiān)管難以充分實現(xiàn)，易滋生腐敗現(xiàn)象。

1.3 高值耗材溯源不準確

高值耗材采購入庫時，耗材條碼不標(biāo)準或者無條碼，導(dǎo)致高值耗材基礎(chǔ)信息不完全，耗材使用難以有效追溯。醫(yī)院以前使用的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)為獨立運行的系統(tǒng)，未與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)進行交互，患者使用記錄與耗材具體信息無法實現(xiàn)一對一綁定，導(dǎo)致一旦發(fā)生由于高值耗材產(chǎn)生的不良事件，無法第一時間追溯耗材源頭，給耗材管理帶來極大的不便。

1.4 高值耗材使用計費不精確

高值耗材專業(yè)性較強，品種和規(guī)格較多，完全依靠人工記憶辨識計價，易發(fā)生錯誤或遺漏，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)流失，或因錯收費導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

1.5 成本核算不精準

高值耗材是在患者使用后收費，由于供貨方開具發(fā)票時間滯后，而支出是以臨床科室當(dāng)月從設(shè)備科請領(lǐng)物資的數(shù)量為依據(jù)的，所以容易造成科室成本的結(jié)算和實現(xiàn)收入的時間有出入，成本核算不夠精準。

1.6 未能真正實現(xiàn)高值耗材“零庫存”

設(shè)備科庫房作為一級庫房，使用科室作為二級庫房。高值耗材從一級庫房領(lǐng)用后，庫房顯示為“零庫存”。但由于未能完全做到按需領(lǐng)用，會有部分材料滯留在二級庫房，設(shè)備管理部門無法完全掌握高值耗材的真正使用情況。

2 改進方法

2.1 制定完善高值耗材采購制度

醫(yī)院制定了醫(yī)用高值耗材的采購制度并嚴格遵照執(zhí)行，醫(yī)用高值耗材采購制度中明確規(guī)定了各崗位的職責(zé)，規(guī)定了醫(yī)院各臨床科室作為醫(yī)用高值耗材的使用者只有申購權(quán)和使用權(quán)，沒有采購權(quán)，堅決杜絕使用科室自行采購行為。由此防止因權(quán)力失衡而導(dǎo)致的腐敗現(xiàn)象滋生蔓延。

2.2 規(guī)范材料采購流程

在采購高值耗材前對制造商和供應(yīng)商進行嚴格把關(guān)，通過審核其是否持有我國規(guī)定的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊證等來確保專業(yè)性和安全性。對于制造商和供應(yīng)商提供的高值耗材產(chǎn)品，需要對其進行資質(zhì)審查，只有審查后合格的產(chǎn)品才能成為上級業(yè)務(wù)主管部門或醫(yī)院組織招標(biāo)的備用選項。對于醫(yī)用高值耗材中的中標(biāo)產(chǎn)品，先由醫(yī)用高值耗材使用部門提出請領(lǐng)申請，再由采購人員根據(jù)庫存情況及業(yè)務(wù)需要提出采購計劃，經(jīng)批準后由中標(biāo)配送公司送貨。對于非中標(biāo)產(chǎn)品，需經(jīng)上級主管部門備案，獲準后納入產(chǎn)品管理范疇。為了確保采購審核工作的嚴謹性，庫房管理人員需對已經(jīng)計價的高值耗材進行入庫和出庫處理，同時需打印物資預(yù)入庫單和出庫單，從而確保供應(yīng)商是根據(jù)入庫單開具的相應(yīng)發(fā)票。

2.3 完善技術(shù)支持規(guī)定

制定高值耗材手術(shù)跟臺技術(shù)支持管理制度，開展跟臺技術(shù)支持人員的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療器械相關(guān)法律法規(guī)、感染控制基礎(chǔ)知識及廉政教育等，培訓(xùn)合格后發(fā)放跟臺許可證。根據(jù)醫(yī)院要求，跟臺技術(shù)支持人員可以持人證相符的“跟臺許可證”進入手術(shù)室進行應(yīng)用技術(shù)協(xié)助，并定期參加考核。違反相關(guān)管理規(guī)定者，取消其跟臺權(quán)限。

2.4 建立高值耗材管理系統(tǒng)

在原有物資管理的基礎(chǔ)上，利用HIS開發(fā)適合醫(yī)院物資流程的信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)涵蓋全部臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室等全院耗材使用點和二級庫房，實現(xiàn)全院統(tǒng)一管理和全程可視化管理。與供應(yīng)商協(xié)同作業(yè)，借助供應(yīng)商的物流能力全面提高院內(nèi)物流效率。整合院內(nèi)、院外物流模式，實現(xiàn)院內(nèi)二級庫和臨床科室全面整合配送。采用虛擬庫存或者備貨模式先使用后結(jié)算，使用術(shù)中掃碼計費等方式。

2.5 實施信息化溯源

通過高值耗材可追溯管理系統(tǒng)，已確定的供應(yīng)商維護產(chǎn)品資質(zhì)，設(shè)備科審核產(chǎn)品資質(zhì)，財務(wù)科則進行價格映射，以備手術(shù)使用。所有植入性耗材需先到設(shè)備科庫房進行查驗并建立追溯碼，由設(shè)備科工作人員下送至使用科室，醫(yī)生根據(jù)患者的病情需要，需首先確認使用耗材的規(guī)格、型號，HIS計費信息系統(tǒng)掃描，再經(jīng)巡回護士與使用醫(yī)生核對查驗后使用，使用時通過掃碼自動記費。

2.6 實現(xiàn)與收費系統(tǒng)無縫對接

利用條形碼技術(shù)對高值耗材設(shè)置“一物一碼”唯一性標(biāo)志，條形碼的有效應(yīng)用是實現(xiàn)醫(yī)用高值耗材高效管理的關(guān)鍵要素。醫(yī)用高值耗材的條形碼物流管理模式與醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院物流系統(tǒng)的相互協(xié)同，不僅彌補了以往管理模式中的不足，還提高了醫(yī)院的信息化水平。對條形碼管理的手段還可以應(yīng)用在計價程序中，通過對條形碼的逐一掃描計價，可提高臨床計費工作的準確性。

2.7 實時管控高值耗材使用

只有納入管理系統(tǒng)的耗材才能掃碼計費，杜絕混入非醫(yī)院耗材，保證了醫(yī)療質(zhì)量。所有高值耗材按需使用，以高值耗材實際消耗量作為入賬依據(jù)。入賬之后辦理領(lǐng)用，計入科室成本，真正實現(xiàn)了高值耗材“零庫存”，占用資金“零成本”。

2.8 結(jié)合高值耗材追溯系統(tǒng)進行全程監(jiān)管[13]

通過供應(yīng)商云平臺與高值耗材系統(tǒng)的互聯(lián)互通，以醫(yī)院物資基礎(chǔ)字典為溝通語言，打破了醫(yī)院與供應(yīng)商的溝通壁壘，進行“供應(yīng)關(guān)系建立—供應(yīng)業(yè)務(wù)實操—供應(yīng)使用結(jié)算”階段全程信息化管理。強化產(chǎn)品資質(zhì)、供應(yīng)商資質(zhì)管理，加強在供應(yīng)、使用環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制監(jiān)管力度。改變醫(yī)院孤島式的物資管理現(xiàn)狀，使HIS與高值耗材系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、供應(yīng)商管理系統(tǒng)整齊劃一，統(tǒng)一數(shù)據(jù)出口，打通數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，落實在數(shù)據(jù)管理方面的內(nèi)部控制要求。從供應(yīng)商資質(zhì)管理、采購管理、科室?guī)齑婀芾淼交颊呤褂?，實現(xiàn)高值耗材的全生命周期管理。見圖1。

圖1 高值耗材全程監(jiān)管流程

3 效果

（1）通過線上系統(tǒng)業(yè)務(wù)審批解決了醫(yī)院之前的手工審批跑路多、時間長的問題,提高了工作效率。

（2）通過系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置，賦予不同級別人員不同的審批權(quán)限與查看數(shù)據(jù)權(quán)限，實現(xiàn)了對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)管，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的追溯查詢，為內(nèi)部審計提供了支撐。

（3）通過掃碼消耗，能夠及時為患者提供耗材消耗數(shù)量及價格信息，使患者明明白白消費，改善患者就醫(yī)體驗。

（4）只有對管理系統(tǒng)的耗材才能進行掃碼計費，這樣就杜絕了使用非醫(yī)院的耗材，保證了醫(yī)療質(zhì)量。

（5）市屬公立醫(yī)院綜合考核指標(biāo)中的“百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料”得到有效控制，醫(yī)院實際完成消耗24.98元，與上一年度相比取得未扣分、得滿分的成效。

4 討論

（1）通過形成完備的高值耗材信息檔案，實現(xiàn)了上至生產(chǎn)信息、下至患者使用信息的全程可追溯；實現(xiàn)了耗材流通狀態(tài)全程可視。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院有據(jù)可查，便于責(zé)任倒查。

（2）供應(yīng)商通過系統(tǒng)維護資質(zhì)和相關(guān)證件，在降低耗材采購風(fēng)險同時，供應(yīng)商分擔(dān)了醫(yī)院的工作量，醫(yī)院間接提高了工作效率；系統(tǒng)內(nèi)的耗材證件到期自動失效，控制了耗材采購風(fēng)險。

（3）設(shè)備科工作人員可以對收費信息進行逐條比對，及時糾正錯費漏費情況，既有效地避免了少費漏費帶給醫(yī)院帶來的直接經(jīng)濟損失，又降低了由于錯費情況引發(fā)醫(yī)患糾紛的風(fēng)險。

（4）從制度上堵住漏洞，建立權(quán)力制約機制，完善了高值耗材管理責(zé)任制,通過人與物的“同防同管”，不斷規(guī)范高值耗材的使用與監(jiān)管模式，真正實現(xiàn)了全流程化管理。

通過采用高值耗材全程追溯管理的方式，既健全了醫(yī)院安全內(nèi)控機制，也降低了耗材采購和使用風(fēng)險，極大地提高了工作效率，同時還能夠有效提高醫(yī)院各部門的團結(jié)協(xié)作能力，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的社會效益和經(jīng)濟效益，對醫(yī)院發(fā)展具有積極深遠的意義。