王帥 羅娟 馬雯嬿 李帥 胡靜

黨的十八屆五中全會(huì)以來，“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》相繼出臺(tái)，“健康中國”的長期戰(zhàn)略得到了進(jìn)一步細(xì)化，并強(qiáng)調(diào)了面向全人群提供覆蓋全生命周期、連續(xù)的健康服務(wù)。此外，伴隨著我國老齡化程度加深，慢性病率逐年提高且年輕化，人們的心身健康風(fēng)險(xiǎn)增加，如何在醫(yī)療方面做到效率最大化，促進(jìn)資源合理配置是眾多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。本文使用國家公開的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的規(guī)模效應(yīng)和技術(shù)效應(yīng)進(jìn)行分析，以期為我國醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置提供參考。

1 資料來源和研究方法

1.1 資料來源

近年來，國內(nèi)學(xué)者分別運(yùn)用不同方法和數(shù)據(jù)從多個(gè)角度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入產(chǎn)出效率展開深入的研究分析。在研究方法上，俞佳立等通過熵值法和泰爾指數(shù)法分別測(cè)量了我國2009年—2018年31個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給水平，并對(duì)空間分布差異進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療供給水平呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，不同省份間供給水平差異明顯；周小剛等引入DEA-Malmquist指數(shù)法評(píng)價(jià)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)動(dòng)態(tài)效率的變化情況，得出其投入產(chǎn)出的生產(chǎn)率增長總體上呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，并且城市地區(qū)生產(chǎn)率增長的下降幅度大于農(nóng)村。在研究變量選取上，李彬結(jié)合二元結(jié)構(gòu)理論，將投入變量設(shè)定為城市每千人床位數(shù)、農(nóng)村每千人床位數(shù)、政府醫(yī)療支出、城市人均醫(yī)療支出、農(nóng)村人均醫(yī)療支出；李志建等以診療人次、出院人次、病床使用率為產(chǎn)出要素,人員投入和床位數(shù)為投入要素對(duì)我國各省的醫(yī)療效率進(jìn)行比較分析；劉杰以我國各省的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)為投入要素，以住院診療人次和住院人數(shù)為產(chǎn)出要素進(jìn)行全要素生產(chǎn)率比較分析。

綜合來看，國內(nèi)文獻(xiàn)中在投入變量的選擇上主要以經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)數(shù)和人員數(shù)為主；國外重視結(jié)果效率，主要以健康水平來表示，運(yùn)用預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率等指標(biāo)進(jìn)行衡量。基于此，本文選取了《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》2000年—2019年的數(shù)據(jù)，構(gòu)建BCC模型，吸取學(xué)界測(cè)量經(jīng)驗(yàn)，將投入變量設(shè)定為衛(wèi)生費(fèi)用、政府衛(wèi)生總支出、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員；產(chǎn)出變量設(shè)定為預(yù)期壽命、嬰兒死亡率和慢性病率。

1.2 研究方法

本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(DEA)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入與產(chǎn)出進(jìn)行研究。在模型采用上，本文選擇了Charnes和Cooper所創(chuàng)建的VRS模型，即規(guī)模報(bào)酬可變模型，該模型可以將觀察結(jié)果的無效率分解為技術(shù)無效率和規(guī)模無效率。由此可同時(shí)確定各輸入、輸出指標(biāo)的綜合效率、技術(shù)效率以及規(guī)模效率，其基本原理如下。

假設(shè)有n個(gè)決策單元，每個(gè)決策單元均有m種類型的“輸入”（表示該決策單元對(duì)“資源”的耗費(fèi)）以及s種類型的“輸出”（表示該決策單元投入資源后的“產(chǎn)出”的“成效”），各決策單元的輸入和輸出數(shù)據(jù)如下：

其數(shù)學(xué)公式如下：

其中，x=(,, ...,x)表示該決策單元對(duì)資源的耗費(fèi)量，x＞0；y=(,, ...,)表示該決策單元的產(chǎn)出量，y＞0，=1, 2, ...,;為了方便計(jì)算引入松弛變量和，其含義分別為可以增加的產(chǎn)出量和可以減少的輸入量。

2 結(jié)果

2.1 年際效率分析

本文通過BCC模型，運(yùn)用DEAP 2.1軟件，得出2000年—2019年決策單元效率情況，見表1。2000年—2007年、2017年、2019年為DEA強(qiáng)有效年份，其相應(yīng)的決策單元位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上，無論是投入還是規(guī)模都是最理想的； 2009年、2010年、2015年、2016年、2018年，這些年份為DEA弱有效年份，其技術(shù)效率是有效的，但規(guī)模效率是不合理的，表明這幾年的醫(yī)療衛(wèi)生投入未達(dá)到最優(yōu)，存在不同程度的過?，F(xiàn)象；2008年、2011—2014年為無效年份，意味著這幾年的醫(yī)療衛(wèi)生相對(duì)其他年份效率更低，資源利用未達(dá)到最優(yōu)水平。

表1 決策單元的效率分析

2.2 松弛變量分析

由于醫(yī)療衛(wèi)生的效率還會(huì)受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國家發(fā)展規(guī)劃、通貨膨脹等因素的影響，這些并非可控因素，而投入變量的合理分配可以在某種程度上降低資源浪費(fèi)率，從理論上可以通過引入松弛變量來分析改變DEA無效年份的技術(shù)效率來提高資源配置率。表2顯示，從年份比較的角度看，2011年是冗余值最多的年份，在衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生床位方面都存在不同程度的冗余現(xiàn)象；從衛(wèi)生床位數(shù)方面來看，無效年份均出現(xiàn)冗余值；同時(shí)，投入量差距最大的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，只有2011年出現(xiàn)較大冗余值，其他年份都屬于最佳投入。

表2 醫(yī)療資源投入的松弛變量分析

2.3 投影分析

對(duì)于無效的決策單元，可以通過投影分析來改進(jìn)DMU的狀態(tài)，使得在維持相同的產(chǎn)出量時(shí)，減少投入量。由于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出量為不可控因素，因而采用產(chǎn)出量不變，減少投入變量的投影分析，結(jié)果見表3。2008年、2011年—2014年都可以大幅度減少衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員和衛(wèi)生床位等投入要素的數(shù)量。

表3 DEA無效年份的投影分析

3 討論

3.1 以需求為導(dǎo)向與以需定供

從效率分析結(jié)果上來看，2008年以前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置都落在生產(chǎn)可能性邊界上，而2008年之后的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平處于遞減狀態(tài)。這表明有些年份，如2009年、2011年、2013年和2014年醫(yī)療衛(wèi)生資源存在不同程度的不合理配置現(xiàn)象，尚有調(diào)整空間。統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，全國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出從2000年—2019年間，以10年為一個(gè)跨度，支出總額分別為2000年709.52億元、2010年5 732.49億元、2019年18 016.95億元，同時(shí)這3年的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生收入分別是13 395.23億元、83 101.51億元、464 413.78億元，相對(duì)應(yīng)年份支出占收入的比重分別為5.30%、6.90%、3.88%。這表明前10年的醫(yī)療衛(wèi)生支出收入比率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，后10年則為明顯下降趨勢(shì)。這一結(jié)果充分證明后10年的政府財(cái)政投入產(chǎn)出效率逐漸降低，與本文實(shí)證分析結(jié)果一致。同時(shí)從政府頒發(fā)的相關(guān)政策來看，如2007年《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》、2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、2010年《關(guān)于完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入政策的意見》以及2015年之后的新醫(yī)改政策，帶動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)朝著高水平、高質(zhì)量、高效率方向發(fā)展。為此，在政府財(cái)政投入方面，為提高政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的回報(bào)率，各級(jí)政府可在綜合衡量人口數(shù)量、健康水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化趨勢(shì)之后，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果規(guī)劃下一年的投入量，從而在充分利用當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，合理增加新的投入量，減少不必要的醫(yī)療衛(wèi)生支出。

3.2 整合現(xiàn)有醫(yī)療資源并促進(jìn)再利用

從松弛變量的分析結(jié)果來看，衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員和醫(yī)療床位都存在不同程度的冗余，其中衛(wèi)生床位數(shù)的冗余值較大，并且出現(xiàn)冗余的年份也較多。醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)的冗余值說明我國在重視醫(yī)療方面的投入，但在實(shí)際使用過程中，未能做到對(duì)衛(wèi)生床位的最大化利用，導(dǎo)致冗余。王俊豪等從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系綜合分級(jí)分工的角度，深入研討當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量效率方面存在的盲點(diǎn)，提出優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，政府需要合理調(diào)整和整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，尤其是醫(yī)療設(shè)施，編排生產(chǎn)時(shí)間和投產(chǎn)時(shí)間表，根據(jù)老化程度劃分利用等級(jí)，定期檢查其功能，促進(jìn)醫(yī)療資源再利用。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)素質(zhì)和能力

從實(shí)證分析結(jié)果來看，2000年—2019年的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率大多處于規(guī)模遞減狀態(tài)，同時(shí)現(xiàn)有投入量與最佳投入量存在一定的差距，且均呈現(xiàn)冗余而非不足現(xiàn)象，這表明醫(yī)療供給效率有待提升。正如牛亞東等也發(fā)現(xiàn)，2010年—2016年基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力明顯不足，導(dǎo)致其服務(wù)效率低下。2020年《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》文件指出，為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，應(yīng)確保規(guī)范提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)在2021年政府工作報(bào)告中，明確指出深化公立醫(yī)院綜合改革，擴(kuò)大國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點(diǎn)，加強(qiáng)全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，加快建設(shè)分級(jí)診療體系。由此，為促進(jìn)我國衛(wèi)生人員專業(yè)素養(yǎng)和能力的提升，可采取細(xì)化衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的工作說明書，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員崗位職責(zé)和技能要求，定期開展醫(yī)療衛(wèi)生人員院內(nèi)技能交流會(huì)，并邀請(qǐng)國內(nèi)外領(lǐng)域?qū)＜覀魇诮?jīng)驗(yàn)，將技能提升納入績效考核標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到提升其專業(yè)能力的目的。